九乡新闻网至高岭牛头人采矿铁角:输尿管硬镜操作技巧及并发症防治
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/05/02 06:50:21
一、输尿管硬镜操作前准备：
1.充分掌握患者的病史（手术治疗史、合并症）
2.IVP对了解输尿管有无狭窄、畸形、输尿管走向有较重要价值，必要时CTU、MRU检查
3.器械的准备
4.与患者的沟通，治疗方案改变可能
二、常见进境方法
1.使用F9.8时，从操作孔放入导丝，在导丝引导进镜
2.使用F7.5时，镜外导丝引导，导丝将输尿管口上唇挑起后进镜
3.直接进镜：将输尿管镜靠近管口，加大充水，将管口充开，镜体与壁内段平行进镜
（附（输尿管解剖特点）：输尿管的膀胱壁段：有内下向外上走行，大约3-4cm。 出膀胱后上行大约2-3cm左右要注意开始爬坡，此时输尿管越过髂血管处，走行变化最大，须将镜尾下压，前端抬高，才能看到输尿管管腔，然后沿着导丝前行，该处可以看到髂动脉的搏动。结石在该处，碎石的难度较大，可将其推至髂血管水平以上。 达到输尿管上段时，可明显观察到输尿管随呼吸的上下移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。达到连接部时，有时可见环形狭窄处，前面视野变黑。进入肾盂后可观察到肾上盏。术前应对肾盂的外形和积水的情况做详细分析，因为术中有可能不自觉进入肾盂或肾上盏，还以为在输尿管腔内，继续进镜自穿孔。根据输尿管镜进镜的长度和患者的高度也能大致判断是否已进入肾脏。）
三、输尿管硬镜操作中进镜困难
1.常见部位：
开口及壁间段
PUJ处扭曲
上段结石下方输尿管狭窄、折曲
2.常见原因：
先天性输尿管狭窄或角度变异
输尿管壁间段结石嵌顿导致开口水肿、角度变化
结石下方输尿管狭窄、迂曲
BPH导致输尿管开口位置异常、下段鱼钩状改变
3.可采取的对策：
气囊导管、扩张器扩张后进镜
置入导丝后，镜子沿导丝扩张
合并BPH者，输尿管呈鱼钩状，输尿管在壁间段走向多平行或向外侧，此种情况下，导管或导丝容易戳在内侧壁上形成假道，可借用特殊的导管，（但这些导管并不是常备的）
开口无异常情况下，直视下进镜容易看清正常腔道，但应熟悉输尿管的走行方向，镜子多应朝外侧寻找正常腔道。应沿黏膜的方向，镜子与黏膜保持一定距离，视野中应看清腔道方向，一旦看清明确腔道，应即置入导管引导
TUR切除息肉组织时宜薄层切除，以免过深损伤膀胱黏膜及输尿管口切除过程中应变切变观察，及时发现输尿管开口，以便置入导丝
斑马导丝头端细，后面硬，有小间隙容易通过，可沿结石和黏膜之间的缝隙上行；但易戳入黏膜下，易进入小裂隙，假道中，此种情况下反复操作易引起穿孔。黑泥鳅导丝柔软，头端略粗，如结石嵌顿处不易通过，但不易戳入黏膜，可顶住黏膜，借其作用形成的空间寻找正常腔道。
四、输尿管硬镜操作并发症及处理办法
假道输尿管口撕裂：留置D-J管2-4周，加强抗炎治疗
输尿管穿孔：是具体情况而定：留置D-J管或中转开放
输尿管嵌顿致退镜困难：充分麻醉及镇静；插入导管引流，降低肾内压；注入少量水性润滑剂+1%利多卡因
输尿管黏膜撕脱： ＜3cm D-J管引流10~12周，加强抗炎，必要时二次扩张
3~7cm 输尿管膀胱再植术/膀胱瓣管输尿管吻合术/
肾脏游离输尿管膀胱吻合术
＞7cm 肠代输尿管术/自体肾移植术
输尿管断裂：尽早行断端吻合；缺损较长者，游离肾脏，下移吻合或膀胱瓣管吻合；术后留置D-J管6~8周
远期输尿管狭窄：可选择的办法有 输尿管再植术；狭窄段切除端端吻合术；气囊扩张术
五、输尿管解剖因素
上段输尿管位于腹膜后疏松脂肪组织中，活动度大，结石梗阻后易出现扭曲或成角
输尿管上2/3只有内纵外环两层平滑肌，输尿管下1/3在环形肌外面还有一层纵形肌，因此上段输尿管更易穿孔、撕裂
1.充分掌握患者的病史（手术治疗史、合并症）
2.IVP对了解输尿管有无狭窄、畸形、输尿管走向有较重要价值，必要时CTU、MRU检查
3.器械的准备
4.与患者的沟通，治疗方案改变可能
二、常见进境方法
1.使用F9.8时，从操作孔放入导丝，在导丝引导进镜
2.使用F7.5时，镜外导丝引导，导丝将输尿管口上唇挑起后进镜
3.直接进镜：将输尿管镜靠近管口，加大充水，将管口充开，镜体与壁内段平行进镜
（附（输尿管解剖特点）：输尿管的膀胱壁段：有内下向外上走行，大约3-4cm。 出膀胱后上行大约2-3cm左右要注意开始爬坡，此时输尿管越过髂血管处，走行变化最大，须将镜尾下压，前端抬高，才能看到输尿管管腔，然后沿着导丝前行，该处可以看到髂动脉的搏动。结石在该处，碎石的难度较大，可将其推至髂血管水平以上。 达到输尿管上段时，可明显观察到输尿管随呼吸的上下移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。达到连接部时，有时可见环形狭窄处，前面视野变黑。进入肾盂后可观察到肾上盏。术前应对肾盂的外形和积水的情况做详细分析，因为术中有可能不自觉进入肾盂或肾上盏，还以为在输尿管腔内，继续进镜自穿孔。根据输尿管镜进镜的长度和患者的高度也能大致判断是否已进入肾脏。）
三、输尿管硬镜操作中进镜困难
1.常见部位：
开口及壁间段
PUJ处扭曲
上段结石下方输尿管狭窄、折曲
2.常见原因：
先天性输尿管狭窄或角度变异
输尿管壁间段结石嵌顿导致开口水肿、角度变化
结石下方输尿管狭窄、迂曲
BPH导致输尿管开口位置异常、下段鱼钩状改变
3.可采取的对策：
气囊导管、扩张器扩张后进镜
置入导丝后，镜子沿导丝扩张
合并BPH者，输尿管呈鱼钩状，输尿管在壁间段走向多平行或向外侧，此种情况下，导管或导丝容易戳在内侧壁上形成假道，可借用特殊的导管，（但这些导管并不是常备的）
开口无异常情况下，直视下进镜容易看清正常腔道，但应熟悉输尿管的走行方向，镜子多应朝外侧寻找正常腔道。应沿黏膜的方向，镜子与黏膜保持一定距离，视野中应看清腔道方向，一旦看清明确腔道，应即置入导管引导
TUR切除息肉组织时宜薄层切除，以免过深损伤膀胱黏膜及输尿管口切除过程中应变切变观察，及时发现输尿管开口，以便置入导丝
斑马导丝头端细，后面硬，有小间隙容易通过，可沿结石和黏膜之间的缝隙上行；但易戳入黏膜下，易进入小裂隙，假道中，此种情况下反复操作易引起穿孔。黑泥鳅导丝柔软，头端略粗，如结石嵌顿处不易通过，但不易戳入黏膜，可顶住黏膜，借其作用形成的空间寻找正常腔道。
四、输尿管硬镜操作并发症及处理办法
假道输尿管口撕裂：留置D-J管2-4周，加强抗炎治疗
输尿管穿孔：是具体情况而定：留置D-J管或中转开放
输尿管嵌顿致退镜困难：充分麻醉及镇静；插入导管引流，降低肾内压；注入少量水性润滑剂+1%利多卡因
输尿管黏膜撕脱： ＜3cm D-J管引流10~12周，加强抗炎，必要时二次扩张
3~7cm 输尿管膀胱再植术/膀胱瓣管输尿管吻合术/
肾脏游离输尿管膀胱吻合术
＞7cm 肠代输尿管术/自体肾移植术
输尿管断裂：尽早行断端吻合；缺损较长者，游离肾脏，下移吻合或膀胱瓣管吻合；术后留置D-J管6~8周
远期输尿管狭窄：可选择的办法有 输尿管再植术；狭窄段切除端端吻合术；气囊扩张术
五、输尿管解剖因素
上段输尿管位于腹膜后疏松脂肪组织中，活动度大，结石梗阻后易出现扭曲或成角
输尿管上2/3只有内纵外环两层平滑肌，输尿管下1/3在环形肌外面还有一层纵形肌，因此上段输尿管更易穿孔、撕裂
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