黑暗之魂3 联机延迟:访谈实录：椎间盘突出应该怎么治？

访谈实录：椎间盘突出应该怎么治？ 2008-03-06 13:53:50 来源：MSN中国

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      主持人：各位网友大家下午好，这里是MSN中文网的直播室。今天我们的话题是关于椎间盘突出。这个病可能大家都很熟悉了，从原来没有那么高的发病率，现在很年轻的人到年纪大的人都有经历，发作的时候疼痛难受，很多人想是不是手术可以彻底根治，或者说有什么办法可以减轻这个症状。为此我们请到了北京大学第三医院脊柱外科医师孙宇教授，他是这方面的权威专家，在这里给大家做权威解答。孙教授下午好。
      孙宇：大家下午好。
      主持人：椎间盘突出这个话题大家都会说起，每到发生的时候，就觉得这么疼是不是要去做手术，解答问题之前先给大家讲一讲椎间盘突出是怎么发生，到底出现哪些结构的变化，让患者这么难受。
      孙宇：大家好，椎间盘是一个灵长类动物特有的一个器官，特别是对人类直立行走之后椎间盘就一个单纯的连接椎体活动，变成了承重的器官，同时又减震调的作用。我们都吃过羊蝎子，或者是猪的一个腔骨中间有一个果冻一样，那是髓核，脊椎环起到的作用就是把髓核包在里面，有屈伸旋转的时候这个纤微环使脊椎有一定方向的屈伸或旋转的活动。中间的髓核是可压缩、可形变，但是不可压缩的物质。就像液体一样，可形变不可压缩，因此在我们奔跑、条约的时候产生一定的形变，从而吸收来自地面的震荡。由于椎间盘使用周围的纤维环是一层一层组成的，细小的纤维可能发生断裂，当纤维环断到一定数量的时候，在某个方向力量相对薄弱，在垂直力量压缩情况下，髓核就会向压力小的方向移动，随后突破纤维环，这个时候就叫腰椎间盘突出。突出的是果冻一样的东西，叫髓核。由于在腰椎间盘这个地方，椎间盘的后方有着重要的神经结构，这中间是来自大脑下垂的脊髓的下段叫马尾神经，从马尾神经分出很多分支，叫神经根，这突出的神经核向正后方突出，产生马尾神经受压的症状。
      人体腰椎结构当中，第四节腰椎和第五节腰椎之间，负荷是最大的，也是腰椎间盘突出症发生率最高的80%之上，由于在145到15骶发生的神经根，在戳到脊柱以后形成坐骨神经，是人体支配下肢的一个主干，因此当这两个一根或两根受到同时受到压迫的时候就可以引起放射性疼痛。就是我们俗称的坐骨神经痛，它的原因就是由于腰椎间盘突出过程中影响到神经根引起的疼痛。
      坐骨神经痛典型的表现就是从臀部开始，从臀部沿着大腿的后方到小腿的后外侧，到足背或者足底的，老百姓叫串着疼。这个时候我们基本上确立是坐骨神经痛。
      主持人：这是腰椎间盘突出最突出的症状。
      孙宇：随着突出持续的发展，对神经产生损害逐渐加重，往往这个病人就由疼痛转成麻木，麻木是疾病发生更进一步的表现。疼痛只是神经根受到刺激以后出现的一种反映，这时候神经功能还是好的，就是不断告诉大脑这个地方出问题了，管管我吧，当出现麻木以后就出现了神经传导功能的障碍了。这个时候神经已经出现了损害，再进一步发展就出现无力的表现，腰五神经根在小腿上管的是抬脚背和抬脚趾的动作，而抬脚背和抬脚指在日常生活当中是非常重要的。你比如说我们上台阶要有一个抬脚背的动作包括我们下台阶也要有一个抬脚背的动作。下一步会出现无力的表现，病人觉得抬脚费劲，走路的时候腿发软，一旦发展到麻木甚至出现无力的表现，神经根已经受到比较严重的损害了，已经到了椎间盘突出比较严重时期了。如果再进一步发展，特别大的突出，这时候会产生一个严重的临床反映叫足下垂，这种足下垂就是神经根完全被压住了，它的传导功能丧失了。这个时候在医学上已经到了椎间盘突出很严重的时期。医生经过临床的检查，确实有脊椎盘突出要采取治疗。   主持人：腰椎间盘突出最严重是不是就到这儿？
      孙宇：不是的，还有更严重的情况。我们刚才说了椎间盘后方还有马尾神经，是控制膀胱和支撑自由肌的神经当突出最严重的时候产生马尾神经受到损害的时候，严重出现大小便控制不住甚至完全失禁的状况，马尾神经一旦受到这种损害，即便及时做手术恢复起来很困难，有的甚至很难恢复，腰椎间盘突出症，一旦造成了马尾神经就会造成大小便失控，这种情况下，人的生活质量没有，包括人的尊严都没有了。
      椎间盘突出跟年龄有一定的因素，但是并不是说神经损害跟年龄是平行的，往往有时候很年轻的病人突出很严重，会造成很严重的神经损害。
      主持人：我们的主题是什么时候适合手术，您给总结一下，一个是症状很重。
      孙宇：应该说80%的腰椎间盘突出症是可以通过保守治疗的。由于腰椎间盘突出症的发生原因主要是纤维环破裂，大部分不是全层破裂，而是最外层是完整的，内层大部分破裂，大可能都吃过豆沙包，买的时候会有的破一点，我们从旁边看一点外皮，透明里面豆沙的情况。大部分椎间盘突出是第二种情况，我们叫做最外层还是完整的。有人又叫做囊内突出，还没有完全破出来，但是已经向外鼓出来了，这种情况下，如果医生检查神经损害并不是很严重的时候，都是采取保守治疗，保守治疗最主要的一点，第一点就是休息，这个休息指的是卧床休息。腰椎间盘突出主要是人类特有的疾病，人在卧床休息的时候，椎间盘不受压了，这种情况下内部压力减轻一些，椎间盘已经突出就会回纳一点，这样对神经根刺激轻一点。当然了仰卧、侧卧、俯卧，怎么舒服怎么来。但是不能睡很软的床，一睡就陷下去的。在南方有棕床，一睡下去有一个坡。现在市场上卖的席梦思，都是比较好的。第二点，应当适当服用一些药物，包括中成药，我们国家中医有很多活血化瘀，从西医学的角度来理解，它的药物是改善神经跟周围的血液循环，比如坐骨神经痛，主要是突出以后刺激周围的反映，这种反映不是手破了化脓的反映，是一种无椎性的的炎症。那么这种通过吃一些服用活血化瘀的药，改善血液循环以后，局部血液循环一改善了，把有害物质清走了，病人的症状能得到减轻。第三点，服用一些西药，西药主要也是一种消炎药，这种消炎药不是抗生素，不是消除细菌感染，但是也是消除炎症反映。第四种，药物治疗还有一些神经的营养药，保护一些神经，现在很多神经性营养药，对于急性的疼痛，还有治疗减轻疼痛的作用。药物治疗是第二大类。
      第三大类，如果条件许可，可以适当做一些腰椎的牵引，这种牵引不是我们理解的把腰椎扒开了以后椎间盘就缓纳了。牵引的主要目的是缓解椎间盘突出引起的两旁椎旁肌的痉挛，这个消除了，病人的症状能够得到改善。还有一个治疗，就是按摩。一提到椎间盘突出，就想到我是不是可以通过按摩把症状消除。但是我们说椎间盘突出按摩只是辅助作用，按摩的主要作用也是缓解椎间盘的痉挛。通说按摩能把突出的椎间盘还纳，是不行的。椎间盘是在一圈骨头最中间，包括是在椎管内，由于周围一圈是坚硬的骨质，椎间盘在里面，那就好像我们买了一个我豆沙包破了，那我搁着笼屉不可能把馅塞回去的，椎间盘也是一样的，这个要注意，通过按摩是不可能使突出的椎间盘还纳，但是可以消除椎间盘的痉挛，消除痉挛以后，结合前面的措施，消除水肿。有时候经过一段时间的保守治疗，再做CT和核磁，发现椎间盘突出好象了，实际上不是椎间盘被还纳了，而是原来的那个要件椎间盘突出同时还有水肿的表现，水肿消失了，自然就症状就减轻了。但是如果按摩不得法，非但不能使症状减轻，反而使症状加重。特别是在还没有搞清楚突出的严重的程度的时候，就施行忙碌非专业的、盲目的实行重手法的旋转推拿，有时候往往非但不能使突出的椎间盘减轻，甚至于突然出现足下垂或者是马尾神经引起大小便失控。我们在接受按摩治疗的时候要特别注意，我们一般都建议病友朋友们在按摩的时候采取轻手法的按摩。当医生采取旋转推拿的时候要特别小心。

 主持人：说到按摩，在你的治疗经验中，急性的相对按摩的损害，或者什么样的姿势突然间使腰椎间盘加重，什么情况下必须很紧急的处置？
      孙宇：腰椎间盘突出绝大部分都是通过保守治疗缓解，在保守治疗期间我们起坐的姿势非常重要，特别要避免长期低矮的椅子坐着，比如说很矮的沙发，前段时间电脑桌和电脑椅高度是不匹配的，在这几种情况下，腰椎的负荷都是超量的，在起姿势的时候，我们斜着、歪着坐着，猛的一起身就可能造成腰椎肌肉收缩的不协调，就会引发椎间盘突出。我们说更容易发生的一个情况，经常在生活当中，东西掉地上了，我们弯腰捡一下，我们推别推荐大家，以后乘飞机的时候，看看我们的空乘，她们采取方法是上身直立才蹲下的操作，然后再站起来，这样负荷都在膝关节和髋关节上，腰椎符合就小了。那么最忌讳的是膝关节和髋关节都是直立，就是直着腿直着弯腰下去，特别是搬重的东西，腰椎正常负荷是平时的几十倍。
      主持人：像这种情况，没有避免发生，一个人很严重了，比如说最严重的是足下垂，这种是不是马上要到医院？要进行手术吗？
      孙宇：对。腰椎间盘突出症20%通过保守治疗是不好的，要手术治疗，手术治疗有一个明确的指针，一个是保守治疗无效，在过去来讲，我们说传统的教科书上保守治疗3个月无效，随着我国经济的发展，治疗的时间缩短了，如果正规系统的保守治疗，6个星期仍然没有得到明显的改善，或者是治疗好了以后很快又发作了，这个时候要考虑手术治疗。
      再有一个，病人的症状严重，影响他的生活和工作，比如说腿疼的，夜里一两个小时疼醒了，根本没法生活，这个时候要考虑手术。还有一些更极端的情况，需要急诊手术，一种情况，巨大的椎间盘突出引起的足下垂，大部分发生在腰四五这个阶段，发生足下垂，就表示神经根已经受到了非常严重的损害，这个时候必须要争分夺秒，赶快手术，解除压迫，神经一旦受到损害是不可逆的，不可再生的。最好是在出现症状以后48小时内手术。第二种情况，突然的突出引起到马尾神经产生大小便功能障碍，有的人是失禁，有的人是解不出。无论哪种情况都称为马尾神经。因为马尾神经一旦受到损害，恢复的可能性和程度都比起其它神经科来讲要差很多。
      主持人：也是急诊手术。
      孙宇：像这些病人，我应该提醒我的朋友们，一旦有朋友或者亲人，只要听到他产生了足下垂，或者是臀部、肛门周围出现麻木，甚至于大便排不出、小便排不出，尿失禁的时候赶快送到急诊室，我们确诊他是腰椎盘突出的时候就会立即给他安排手术。我们不能保证每个来的病人出现这种状况都会100%的回到得病前的状况，但是我们会通过我们的努力给患者一个最好的效果。
      主持人：腰椎盘突出问题关键的时候还是迫在眉睫的。做完手术还会复发吗？
      孙宇：大部分椎间盘突出的手术我们只是把椎间盘髓核切掉。我们把大部分椎间盘都去掉的话，减震就消失了，为了保护这个功能，我们往往采取髓核摘除手术。但是当这个病变已经病变到一定程度，特别是反复发作的椎间盘突出，可能就需要实行全椎间盘的切除，但是这种情况是比较少的。到底实施哪样的手术，医生会结合病人的病情告诉病人哪个方案更合理，医患双方需要沟通。对于一般椎间盘突出症我们采取摘除突出那部分，80%的髓核组织还留在椎间盘内，如果手术以后不注意的话，特别是不注意腰背肌的锻炼，椎间盘负荷增强的时候，那80%可能还会再突出，所以腰椎间盘突出症再复发可能性还是有的。最近几年来，复发率是很低的了。
      主持人：复不复发还在于手术后的生活习惯。
      孙宇：对，这是非常重要的，在接受治疗以后，特别要注意起卧姿势，俗话说，坐如钟，立如松，坐直的情况下，我们腰肌的力量对于保护椎间盘是非常重要的。
      主持人：坐的时候，肌肉是在发挥作用，等于分担一些腰椎间盘的压力。
      孙宇：对，像小学生老是要求手背后，实际上腰肌和腹肌都很紧张，在这种情况下甚至有50%以上的力量传达下来的重量，这个时候腰椎的力量，有腰椎脂肪肌分担，椎间盘承受力量就小了。那么自然发生椎间盘突出的几率就小了的。

 网友：年轻人椎间盘突出，平均每个月都发作一次，但是没有脚麻的现象，发作前没有症状和诱引，就是瞬间不能动了，是不是适合手术？
      孙宇：我觉得这个朋友这个情况，首先要到医院请医生进行详细的检查，包括腰椎局部的检查还有腰椎相应功能的检查，从这个朋友说的症状来看，更主要的问题还不是椎间盘本身的问题，而是腰椎周围软组织，肌肉力量的问题。而这种症状往往发生在，我们工作是以坐姿为主，往往这种情况比较多见，建议这位朋友，先到医院去，到有脊柱专科的医院做详细检查，医生根据临床表现和体格检查，还要照X光片，核磁共振、CT，做一个综合的判断，然后给出一个针对他来讲个性化的方案。
      主持人：肌肉本身不强壮也是一个。
      孙宇：肌肉力量不强壮应该是生活当中老百姓普遍的问题，应该说每个人在一生当中都会体会过腰疼，但是80%的腰疼不是椎间盘突出造成的，实际上都是肌肉力量不足，腰肌劳损，如何避免腰肌劳损，这是我们生活当中特别注意的问题，第一个应该注意坐姿，我们最忌讳坐在那儿驼着背，像猴子一样这样坐着，腰背后面形成一个弧，这种亿情况下腰肌和腹肌处在放松状况，这种情况下全身的负荷都在椎间盘上，我们应该是坐直，在这种姿势上，腰肌本身处于紧张状况，腹肌有一个支撑，之间有一个保护。医生说诊断有肌肉的劳损，适当的体育锻炼是有助于增强腰腹肌的，在家里更简单的方法，小燕飞，我们叫做骶级肌，这个肌肉是维持腰椎直立状态下的肌肉，同时还可以练习仰卧起坐，主要是练腹肌和深层的腰肌，这个肌肉是在腰椎脊柱的前半办法，他和前半部分这个机构，形成前后两组平衡就像吊车两边都要有平衡，单列一边也会失调平衡。
      如果朋友已经有椎间盘突出，特别是有坐骨神经痛的时候，在休息期的时候不应该做这种活动，应该先是以卧床休息和前面说的卧床为主，等到坐骨神经痛基本缓解的时候，再练习小燕飞。已经有腰椎间盘突出症的病人一定要特别注意，有坐骨神经痛的时候，或者腰痛还明显的时候这个运动不要做。
      网友：打乒乓球可不可以？
      孙宇：应该说当你椎间盘突出已经完全临床治愈的时候，没有腰痛，没有坐骨神经痛的时候，什么运动都可以做。乒乓球是很好的运动，但是乒乓球运动员训练的时候，是很注重腰背肌训练的，在打乒乓球，不能说每天打小时的乒乓球，体育训练时间就到了，所以坐了一段时间，打了一段球，再做一做运动更好。
      网友：椎间盘突出发出以后注射了胶原酶。这种药物可用吗？效果怎么样？
      孙宇：胶原酶属于介入治疗，在传统的椎间盘突出的治疗当中，有一种叫保守治疗，最近呈现一个新的治疗，叫介入治疗，是保守和手术之间的治疗，其中的方法之一，就是椎间盘内的减压，方法有很多种，包括激光，通过一个套管针，达到内部减压，一部分很早期的椎间盘突出就确实弄缓了一部分，还有一种需要射频，还有胶原酶的注射，是通过打药进去溶解一部分髓核组织。把这个组织化掉达到内部减压的作用。这些微创治疗有它的局限性，主要最好的适应症是很早期的椎间盘突出。
      主持人：我补充一下，胶原酶的这个病人29岁，去年5月搬东西的时候受伤，到11月份严重突发才检查，是腰五骶一…好象胶原酶并没有解决什么问题。
      孙宇：因为本身是微创的，所以治疗的效果也是有限的。能达到一部分椎间盘内只是内减压，但是已经突出的椎间盘是没有办法的。
      主持人：这个问题可能还存在已经突出。
      孙宇：对。这个朋友按他介绍，145椎间盘有些膨出，像上次说的，椎间盘像一个包子一样，膨出就是被压到了，在这种情况下，髓位就是椎间盘内的治疗有他一定的局限性，当治疗一次以后，症状可能会得到改善，如果是第二次以后，再试往往效果就不好了。

   网友：之前是腰椎管狭窄，最近拍片又是椎间盘突出，开了药，按摩也不见好，有什么本身？
      孙宇：腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症两个是不太一样的，腰椎管狭窄症是老年人多见，腰椎间盘突出症是青少年容易存在，我不知道他年龄是多少，如果要是岁数比较偏大一些，存在一些腰椎的增生导致的椎管狭窄，保守治疗不一定是很好的，无论怎样一定要到专科医院听取专科医生的建议。
      主持人：不管是任何医疗，之前都要搞清楚这个状况。
      网友：腰椎间盘突出的非手术治疗叫液体刀方法，有没有效果？
      孙宇：他说的液体刀我不知道，现在在脊柱外科界没有人称液体刀这个方法，我不知道他说的液体刀指的是什么方法。刚才那个朋友说照了CT显示狭窄，一个外科医生不会单纯根据片子来诊断病人是椎间盘突出还是椎管狭窄，临床表现和全面系统临床的检查，结合影像学才能够诊断是得的什么病，有人片子一照，椎间盘有突出，病人不知道是正确症状。所以有没有病不光是要看片子，还要根据病人临床的表现。有的人一上来就照CT，就盲目的找偏方治疗，这是不恰当的，应该首先跟医生做一个详细的检查。临床医生我们再次的强调，我们治疗的是病人而不是片子，这一点我想不光是网友朋友，医务工作者也要注意。
      主持人：还有很多人提到颈椎问题。父亲经常头晕，还经常呕吐，议院拍摄片子的时候是颈椎增生压迫神经要做手术得花5、6万，可能现在承受不了这么多的费用。看看您有什么别的建议给他。
      孙宇：颈椎的专题是上次直播谈到的，以头晕、呕吐为主的表现，现在在我们的病人当中越来越多，不光是老年人，青少年有些也有，造成这个症状的选因是复杂的，很多科的疾病都可以引起这个症状，不光是颈椎病，包括脑血管供血不足，器官不正，还有内耳的一些功能状况，有这种症状的朋友应该是多看专科，我们在确定排除了相关科室的疾病以后才能得出真正的诊断。如果这位朋友的父亲出现头晕、呕吐为主的现象，但是影像学显示椎间盘突出压迫脊髓，这两个症状可能是并列在一起的，因为脊髓压迫产生的是肢体的麻木无力；而颈椎病引起的头晕、恶心这个跟脊髓是否受压没有关系。因为是刺激了交感神经，交感神经是在脊椎外的，发病机制是不一样的。所以出现这种情况我们要特别慎重。手术要特别慎重，如果这个朋友父亲有肢体、麻木的表现。
      脊髓性颈椎病不是一有片子就下诊断，我们确认脊髓已经受到损害了，在这种情况下才建议病人做手术。不管治什么病，首先要确定诊断，明确诊断才能够采取恰当的治疗。
      网友：吃什么有什么？有没有力所能及的从患者角度做点什么？
      孙宇：腰椎间盘突出症目前没有什么食疗的方法，因为本身跟吃什么东西没有关系，腰椎间盘突出在两种人当中容易出现，很瘦的人，再一个是超胖的，饮食上要强调均衡，不能盲目的减肥，也不能胡乱的吃。
      腰椎间盘突出症的手术，特别是进入21世纪以来，手术技术取得了突飞猛进的发展，因为从发展上来讲，无论从器械、还是手术技术还是治疗方法，比起21实际来讲有一个明显的飞跃。总体来讲，腰椎间盘突出症手术是一个非常安全的手术。在神经旁边做手术有它的风险，但是由于正是考虑到了他的高风险性，因此在手术的方案和技术上有很多措施保护脊髓和神经根避免受到伤害，但是世界上事无完事，尽管我们采取了措施，手术完了效果并不是我们期望的那么好，这里面的因素是复杂的。我们也希望临床医生在给每个人进行采取手术治疗的时候，一定要根据病人的具体状况采取个性化的手术方案，手术当中仔细操作，同时请患者朋友理解，如果真是手术以后出现治疗结果不尽如人意，甚至出现效果不好的情况，也给予一定的理解。

  主持人：可能在手术前就要做好准备，所有事情都有风险。
      网友：现在有很多保健品或者医疗器械，腰带对腰椎间盘突出的人是不是应该有效果？
      孙宇：腰围在腰椎间盘突出急性期是有作用的，可以减轻肌肉的负荷和痉挛，但是一旦症状消失就要把腰带解除，因为长时间带腰带，慢慢给予了支撑，自身肌肉的力量就会放松。医学上叫费用性萎缩，椎旁肌出现费用性萎缩，最后的结果就摘不下这个腰带了，一旦摘下了脊椎马上出问题。
      腰椎峡部裂在腰椎当中也是一个比较常见的疾病，在上腰关节图和下关节图，狭小的地方医学上叫峡部，峡部裂原因是复杂的，有先天性的因素和后天性的因素，但是产生峡部裂最多见的是腰痛，并不是说所有峡部裂都要做手术，如果偶尔有机会拍了张片子发现有腰椎的峡部裂，这时候一定要到非常专科的医院请专科医生给予详细的检查和治疗，我们说只有个别病人腰椎峡部裂需要通过手术治疗来修复的，绝大部分峡部裂没有明显峡部裂继发其它一些，比如说继发滑椎等等这些情况的时候，是不需要手术的。通过增强腰肌的力量可以带偿峡部裂带来的负面影响。绝大部分峡部裂病人都不需要手术治疗。北京大学第三医院有运动学研究所，有很多国家运动级的健将，像体操运动员、舞蹈演员很多人都有峡部裂，但是通过良好的腰部肌的训练，仍然可以取得很好的临床效果，没做手术，但是照样可以拿奖牌演出。
      网友：如果想到您的医院就诊，找您需要提前预约吗？
      孙宇：北京大学第三医院门诊是星期一到星期五是全天，上下午都有，周六上午半天专家门诊。我们每天都有脊椎外科就诊，包括主任医师副主任医师都有，但是挂号可能需要早一点来。病人比较多。
      主持人：也希望这个朋友能够成功的找到孙主任。稍候我们直播的文字会挂在网上，谢谢各位网友的参与，谢谢孙教授。
      孙宇：谢谢！