黑凤凰和白凤凰:季节、脏腑、经络、部位四位一体辨证治疗湿疹的体会

湿疹是皮肤科常见病，多发病，也是中医的优势病种。其辨证目前通常是仅仅根据皮损、舌脉象和自觉症状辨为某个证候，较少把发病季节、皮损的部位及

所属经络纳入证治体系，从而影响了临床疗效的进一步提高。笔者多年来采用季节、脏腑、经络、部位四位一体辨证的方法治疗湿疹，尤其是某些特殊部位的湿疹，临床疗效满意。现简要总结如下。河南省中医院皮肤性病科刘爱民

1        四位一体 整体观念与辨证论治的综合体现

《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。” ^[1]《素问·皮部论》：“皮有分部……皮者，脉之部也。”^[2]人生于自然，必顺应于自然，季节的寒热温凉对人体施加影响，人体对四时的变化也有不同的反应，能顺之调节者，不病，反之则病。脏腑在内，而其经脉络于皮表，十二经脉皆有其皮肤分部。脏腑——经脉——皮肤，乃是一个完整的组织功能系统。就皮肤病而言，病生于外者，“邪气客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也” ^[2]。病邪由皮表通过经络侵入脏腑。病生于内者，脏腑之病沿经脉外传于脏腑经脉所主之皮肤分部，发为各种皮肤疾患。我们把发病或加重季节、皮损形态、皮损部位、病变脏腑或所属经络分部等都纳入辨证要素，就会对湿疹的病因、病机、病性、病位等有一个很明晰的认识，治疗也就更加讲究方法和策略，谴方自然就有君臣佐使之别。可见，季节、脏腑、经络、部位四位一体辨证，是祖国医学整体观念和辨证论治的综合体现，也是对疾病较全面的客观认识，从而衍生出正确的治疗措施，疗效必将显著提高。目前，我们仅仅把皮损形态、舌脉象、自觉症状作为辨证依据，忽略了湿疹的发病季节和加重季节，也忽略了湿疹的发病部位及经络体表分部，以致于对湿疹的病因、病机、涉及脏腑等不甚明了，辨证就显得不甚深入，影响了临床疗效的进一步提高。

2        辨证与论治方法

2.1 季节  不同的季节，气温不同，湿度不同，侵犯人体的邪气也不同。冬季发作的湿疹，通常与风寒和人体阳气不足有关；夏季发作的湿疹一般与外界湿热和体内的湿热有关。春季、秋季发病的湿疹也有其一定的特性，注意春季风寒、风热，秋季的湿热、风寒的致病因素，用药时适当疏肝、宣肺。所以，询问发病季节或发病时的当地气温及湿度，对辨证是非常重要的。

2.2  皮损部位、经络、脏腑  湿疹发于人体的某个部位是有其内在机制的，《灵枢·百病始生篇》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”^[3]疾病的形成一般是内外合邪或邪犯其虚，两虚相得，乃客其形。也有脏腑病变循经发于皮表者。皮损发于某处，表明其处所主的脏腑经络不健康，故外邪择“虚”而犯之。发于耳部的多与少阳胆经有关；发于面部的，多与肺经有关；发于腹部、手部的，多与脾经有关，等等。临床首先应注意分辨皮损是发于伸侧（阳经所主）还是屈侧（阴经所主），发于阳经者，多属实证；发于阴经者，多属虚证。治疗方法当然是不同的，虚则补之，实则泻之，这是原则性问题。例如湿疹发于手背的患者，皮损为密集丘疱疹，手背为手三阳经所过之处，夏季发病者，多属于湿热蕴肤，宜苦寒清利；冬季发病者，多属于风寒束表，水湿聚集，当用辛温发散之剂。此是一般规律，临床还需注意个体差异。体质强壮，内无明显不调者，只需驱邪即可；若素体不足，脾的功能虚弱，则应在驱邪的同时，补气健脾或温阳健脾。还要判断发病是外邪为主或是内虚为主，抑或是内外相当，用药自然就有轻重法度的区别。若湿疹发于手掌及手指屈侧者，皮损多为深在性密集小水疱，冬季多系脾阳不足，湿邪不化，宜温阳健脾除湿；夏季则多属脾虚湿蕴或湿困脾土，当健脾化湿或燥湿健脾。如兼化热者，均可酌情加入苦寒清热之品，寒温并用或补泻兼施。

3        典型病例

3.1 急性泛发性湿疹案  王某，男，43岁，2009-10-29初诊。主诉：全身出密集丘疱疹，剧痒半月余。病史：半月前不明原因地全身出密集丘疱疹，剧痒，自服扑尔敏等未效，在某中医院吃中药几天反见加重，后到某医院皮肤科就诊，给服强的松已4天（20mg/d），皮损无明显好转，现仍在服强的松。诊见全身密集丘疱疹，面部、耳部较重，痒甚，痛苦异常。纳食可，二便如常，形体壮实，性格豪爽。舌淡红，苔白腻，脉浮弦有力。诊断：泛发性湿疹。患者发病于深秋之际，风寒外束肌表，腠理闭塞，肺失宣畅，津气不得敷布，聚集而为湿热，则为丘疱疹及瘙痒，舌淡红，苔白腻乃属内无热，湿邪蕴育之征，形体壮实，脉浮弦，说明正气不虚，秋寒束表。风寒乃致病之因，湿热是其标也。证属外寒束表，湿热蕴肤。治应辛温通散，除湿清热。方药：生麻黄9g，桂枝12g，防风20g，苍术15g，生薏苡仁30g，陈皮10g，黄柏10g，生黄芪18g，生桑皮15g，白鲜皮30g，通草9g。3付，水煎服。停服强的松等西药。09-11-02二诊：服药半付即明显见效，3付服完，皮损全部消退，痒止，皮肤恢复正常而愈。建议其再服几付中药巩固疗效，但患者认为病已痊愈，未再服用。随访1年，未见复发。

按：本例发病于深秋季节，风寒为致病之因，肺主皮毛，又为秋之所主之脏，风寒令毛窍、腠理闭塞，肺之宣发、敷布津气的功能失常，本应成为“雾露”之津气聚而形成水湿、水疱，发为湿疹。秋寒——皮毛（部位）——肺，是其发病机制，辛温散寒，宣肺除湿，则皮损很快消退。可见，只要辨证正确，用药丝丝入扣，疗效常常优于西医之抗组胺甚至激素类药，而且疗效持久。

3.2 大鱼际湿疹案  候某，女，19岁，2009年3月16日初诊。主诉：双手掌大鱼际及上肢出密集丘疱疹伴瘙痒1年余。病史：1年余前始于右手掌大鱼际出少量丘疱疹，色红，渐延及上肢，后左上肢亦出，抓后有渗出，曾在当地医院治疗数次，疗效欠佳。畏寒，春季皮疹常加重，舌尖红，苔薄白，脉沉。诊断：湿疹。证属肺卫不足，湿邪留恋。治法：益气温阳，除湿祛风。方药：生黄芪18g，桂枝10g，防风15g，荆芥10g，苍术15g，生薏仁30g，白鲜皮30g，地肤子30g，益母草15g，赤芍12g，陈皮9g，甘草5g。15剂，每天1剂，水煎服。09年3月31日二诊：皮损基本消退，轻痒，舌尖稍红，苔白，脉弱。中药原方去赤芍，甘草，荆芥，加制附子9g^（先煎），黄芩12g，15剂，每天1剂，水煎服。09年4月16日三诊：皮疹完全消退，无新发皮损。舌淡红，苔薄白，脉平。继服上方7剂，以巩固疗效。随访至今，皮损无复发。

按：手太阴肺经“起于中焦,下络大肠……循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端。”郑州地处北方，3月依然是春寒之际，其皮损发于肺经所主之皮部，发病与外寒及肺之阳气不足有关，平素畏寒即其阳虚之象，故应益气温阳，辛温散寒，除湿祛风，不可见丘疱疹即清热除湿，而应考虑患者是素体阳虚复遇外寒所致，温阳益气复其正，辛温散寒除外邪，药证相合，1年多的湿疹很快治愈。

3.3 胫部慢性湿疹案  杨某，女，60岁，2009年6月8日初诊。主诉：双胫部肥厚性皮疹，剧痒4年。病史：4年前冬季（2月）双胫部出密集丘疹，渐扩大，甚则渗出，剧痒，曾在各大医院治疗，效欠佳，现皮损为大片肥厚色沉性皮疹，纳可。大便正常，少寐。舌淡红稍暗。苔薄白，脉沉。诊断：慢性湿疹。证属湿热下注，血瘀血虚。治法：除湿清热，通阳活血。方药：苍术15g，生薏仁30g，川牛膝10g，黄柏10g ，桂枝9g，陈皮9g，鸡血藤30g，赤芍12g，白鲜皮30g，10付，水煎服。二诊皮损较前稍薄，舌脉同前。药用原方加生黄芪15g，15付，水煎服。09年7月30日三诊：皮损基本消退，痒止，皮损处变软薄，已基本恢复正常。舌质暗有瘀斑，稍红，苔薄腻淡黄，脉沉稍弦。中药初诊方去桂枝加生薏仁20g，丹皮15g，15付，水煎服。09年9月7日患者来告，药后皮损消退，至今未出。

按：本例老年女性，阳气本已虚弱，冬季风寒束表，则皮损发于阳经所过之胫前。因治疗不力及瘙抓，皮损演变为肥厚性暗红斑块，迁延至夏季而不愈，表明局部已形成湿热瘀阻，而且阳气不足。治疗除用“四妙丸”除湿清热外，更加桂枝通阳化湿，振奋阳气。苦寒与辛温相伍，一阴一阳，互为其妙，湿邪方能流散。湿热去，阳气复，瘀阻散，皮损很快痊愈。临床体会，当局部湿热明显，而整体阳虚或阳气不通时，除用苦寒清利之品外，加入温阳或通阳之品，则湿热易化，水湿易除。

3.4 面部湿疹案  周某，女，23岁，2009年10月5日初诊。主诉：面部出红斑及密集丘疹，痒1年。病史：1年前面部出丘疹、红斑，脱屑，曾在多家医院治疗，疗效不佳。现面部红斑脱屑及密集丘疹，痒，纳一般，大便干，常熬夜，舌尖红，苔薄白，脉细。诊断：面部湿疹。证属肺热肠燥，中气不足。治法：清肺凉血，滋阴通腑，兼补中气。方药：黄芩15g，枇杷叶12g，赤芍15g，防风12g，生地20g，栀子15g，大黄7g^（后下），生黄芪18g，白鲜皮30g，甘草6g，7付，水煎服。09年10月26日二诊：面部红斑变淡，瘙痒减轻，舌红，苔薄黄，脉细弱。处方：黄精20g，生地20g，生石膏30g^（先煎），知母10g，地骨皮15g，黄芩12g，丹皮15g，白鲜皮20g，玄参15g。10付，水煎服。09年11月10日三诊：皮损完全消退，舌尖红，苔薄白，脉弱。中药上方去玄参，加生甘草6g，15付，水煎服。

按：本例是典型的肺与大肠病变导致的面部湿疹。肺主面，内有肺热，外兼风热之邪外袭，则面部出现红斑、丘疹、脱屑等皮损。大肠与肺为表里关系，肺热则移于肠，肠热则传于肺。该患者的治疗在清肺凉血的同时，佐以通腑，肺肠同治，使热自上下两条途径排出，收效甚快。本例辨证是由皮损部位——肺、大肠的生理病理联系，与季节也有一定关系。可见，无论皮肤病之轻重，辨证都要整体分析，不可只顾皮损，忘了整体。

3.5 大腿内侧湿疹案  赵某，男，64岁，2010-3-16 初诊。主诉：全身出密集丘疹、丘疱疹，瘙痒20余年。病史：20年前即全身出密集丘疹，痒，曾在东北多家医院中西药治疗未效，迁延至今。现为控制症状，每日服强的松10mg，扑尔敏4mg。刻诊见双下肢尤其是大腿内侧密集丘疹，痒，可见抓痕及血痂，面色晦而不华，纳可，大便可，舌淡，苔薄白，脉右弦细，左沉弦。有胃溃疡、胃炎病史多年。诊断：湿疹。辨证：肝脾虚寒。治法：温肝健脾，除湿养血。处方：炒吴茱萸6g，干姜9g，柴胡12g，白芍15g，防风18g，当归12g，苍术15g，地肤子20g，大枣5枚，炙甘草6g，7付，水煎服。二诊：密集丘疹基本消退，痒亦减轻。舌淡，苔白，脉右沉细弦，左沉弦。中药原方继服7剂，强的松减为5mg /d。三诊：瘙痒基本消失，皮损消退，舌淡有齿痕，苔白，脉右细弦，左稍弦。原方炒吴茱萸增为9g，再进7付。停强的松等西药。四诊：皮损消退，无新疹出现，舌淡红，苔薄白，脉左稍弦。处方：炒吴茱萸9 g，干姜9 g，柴胡10 g，白芍15 g，防风15 g，苍术15 g，当归15 g，地肤子20 g，生黄芪15 g，甘草5 g。水煎服。此方连服21付，皮损完全消退，无新发皮疹而愈，以附子理中丸和逍遥丸巩固疗效。

按：患者长期居住在东北寒冷之处，随孩子而迁居郑州。初诊见其皮损部位属肝脾二经所过之处，又诊得脉弦，舌淡，面晦，肝脾虚寒之辨证油然而出。季节——皮损部位——经络——脏腑四位一体，东北寒冷冬季，初诊时郑州亦属春寒，素体肝脾虚寒，又兼外寒相侵，其病乃发。方用吴茱萸汤合逍遥散加减，肝脾得温，外寒驱散，皮损很快痊愈。其之所以20余年多处治疗无效，考虑多是从湿热论治而致。本例皮损为干燥之丘疹、红斑，无渗出，乃内外皆寒，阳虚不能气化，津气不得温润肌肤之故，并非血虚风燥导致。临床体会，皮损对辨证有帮助，但要深究其形成之原因，不可冒然把表象视为本质。

通过多年的临床研究，笔者体会：湿疹的辨证首先应问询皮损发病或加重的季节，其次看皮损的部位和皮损形态，然后结合整体情况及舌脉象，综合辨为某证，是湿疹较为完善的辨证思路与方法，可以得到客观、正确的辨证结论，从而立法谴方，明显提高疗效。

注：本文已刊于中国皮肤性病学杂志2011年4期