迅雷暗黑西游记:慢性荨麻疹中医辨证要点及治疗体会

慢性荨麻疹是一种反复发作、顽固难治的变态反应性皮肤病，病因与发病机制复杂，目前西医抗组胺、激素等药物多可暂时控制症状，但停药则易于复发，常可多年甚至数十年不愈。笔者自2004年8月以来采用中医中药辨证治疗本病，目前已有近30例患者完全停药而不再发作，取得了较好疗效，积累了一定经验，尤其在中医辨证的要点、技巧、用药等方面略有心得，特捉笔成文，以抛砖引玉。河南省中医院皮肤性病科刘爱民

1 中医中药  辨证论治凸显优势

截止目前，西医认为慢性荨麻疹与食物、药物、感染、吸入物、物理因素、遗传因素、内分泌及精神因素等有关，由于西医比较注重外在因素和既成病变（致敏原的检测、脱敏治疗、组胺拮抗治疗等），目前的临床治疗结局是效果短暂，患者皮损和瘙痒不能得到长期缓解，停药则风团复出，其原因可能是不能解除患者持续存在的免疫致敏状态。客观而言，本病系内、外因共同作用而发，内因比外因更为重要。对此，《内经》早有明确论述：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”而对于调整机体内部许多方面（主要是免疫等）的失调或紊乱，由于西药的作用单一，顾此失彼，难以达到综合调节的作用，因而疗效欠佳。而中医在这方面则优势十分明显，通过辨证论治，虚则补之，实则泻之，乱则和之，利用天然中草药多靶点、多层面的作用，达到调整阴阳、气血，祛除致病因素（六淫）的目的，使阴阳平衡，气血调和，则外因不能通过内因起作用，疾病也就长期缓解或痊愈。

2 缠绵难愈  “湿”“虚”是关键

中医的精髓在于辨证论治和整体观念，而辨证准确则是取效的关键。临床发现，本病中医证候十分复杂，往往虚实错杂，寒热夹杂，需要认真观察体会，从形体、面色、精神、饮食、睡眠、月经、二便、舌脉等各个方面获取信息，综合分析，辨为某“证”，然后立法遣方。慢性荨麻疹之所以反复发作，风邪之所以缠绵难去，关键在于有“湿”、“虚”的存在。湿性粘滞，风与湿合，则风邪难去；虚则正不胜邪，风邪稽留。不少情况下，“湿”与“虚”往往同时致病，导致临床表现十分复杂，辨证也极见功力。笔者体会，本病主要有以下几个常见证型：

2.1 风湿热蕴肤证：好发于青壮年，风团大小不等，剧痒难耐，西药服则风团不出，停则很快复出，迁延日久。辨证要点是风团色红而痒，舌苔黄腻，或舌质红，苔腻，脉滑。治法为疏风除湿，清热止痒。药用浮萍、防风、蝉蜕、黄芩、茵陈、栀子、川朴、益母草、白藓皮、地肤子、通草等。兼卫气虚者，可加生黄芪。

2.2 血虚风恋证：好发于中年以上妇女。临床表现为风团，瘙痒，面色黄白不华，月经量少，心悸乏力，头晕健忘，少寐多梦。辨证要点是面色白或黄白不华，少寐多梦，月经量少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜养血祛风。方选当归饮子加减。

2.3 肺卫不固，风邪留恋证：风团时隐时现，瘙痒，形体瘦弱或虚胖，易感冒。辨证要点是易感冒，感冒则不发热，或低热，常流清涕，平素乏力，动则心悸气短，面色不华，舌淡红，苔薄白，脉虚或弱。治宜益气固表，疏风止痒。玉屏风散加浮萍、当归、白藓皮、地肤子、生姜、大枣、炙甘草等。

2.4 卫阳虚弱，风邪留恋证：风团常于夜晚出现，瘙痒，辨证要点是畏寒肢冷，易感冒，形体弱，面色不华，舌质淡白，苔薄白，脉沉弱，或同时患有过敏性鼻炎等。治法为温阳固表，疏风活血。药用制附子、桂枝、生黄芪、防风、白藓皮、地肤子、生姜、大枣、炙甘草等。

2.5 卫阳不足兼气血两虚证：病程已久，风团多于晚间出现，畏寒怕冷，手足不温，或冬天易生冻疮，面色晦而无华。辨证要点是畏寒、手足不温，易感冒，面色不华，少寐多梦，月经量少，舌质淡，苔薄白或薄腻，脉细弱或弱。治宜温阳益气，养血祛风。方用当归饮子加制附子、桂枝、生黄芪、防风等。

2.6 肺卫不固兼风湿热蕴肤证：风团反复发作，辨证要点是在风湿热蕴肤证的基础上还具有形体瘦弱或虚胖，乏力、易感冒、脉弱或虚等。治宜益气固表，清热除湿，祛风止痒。方用玉屏风散加浮萍、川朴、益母草、黄芩、栀子、白藓皮、地肤子、通草等。

2.7 卫阳虚弱兼湿热内蕴：风团反复日久，辨证要点是既有阳气虚亏证，又有湿热证，常见感冒多，形体虚弱，舌质稍红或淡，苔黄腻，脉弱或滑。治应温阳固表与除湿清热并投。药用制附子、桂枝、防风、黄芪、黄芩、栀子、川朴、益母草、白藓皮、地肤子等。

由以上证型可见，“湿”与“虚”实际上是导致“风”邪长期留恋的主要原因，也就是说，如果没有“湿”与“虚”的存在，“风”要么无所依附，要么被正气及时驱除。这里“虚”有三层含义：卫气虚、血虚、卫阳虚，当然还可能有气阴两虚，也可以认为具有“虚”的程度和层次不同，如卫阳虚重于卫气虚。这些“虚”的存在，是机体正气不足的表现，也是风邪留恋的根源。除此之外，临床还时常见到桂枝汤证的慢性荨麻疹患者，这些患者往往除了风团反复发作较长时间以外，舌脉大多正常，也无其它明显异常，我常选用桂枝汤加味治疗，取得良好疗效。还需指出的是，在进行中医辨证时，慢性荨麻疹某个证型的症状或体征并非都要具备，但见几个主要症状或体征即可，不必悉具，完全具备者临床并不多见。

3 虚实夹杂  以虚为主

慢性荨麻疹的病因病机十分复杂，可以概括为八个字：虚实互见，寒热错杂。辨证犹如看“万花筒”，既要具有较扎实的中医基本功，还必须认真详细，努力从纷繁而杂乱无章的症状中找出主要矛盾，透过现象，看到本质。个别医生辨证不精，一见风团，即祛风清热，好像除此之外再无其它办法。如果病机如此单纯，则慢性荨麻疹岂不等同于急性荨麻疹？笔者临床发现，本病单纯风热、风寒者比较少见，或仅仅见于某一段时间，绝大多数为虚实夹杂，或风热、风寒与湿抟结，最多见者是表虚兼有内热。表虚则又以阳虚多于气虚，一部分为气阴两虚，内热则多属内有湿热或有瘀热、郁热，治疗的关键是内外并调，补其不足，泻其有余，扶正祛邪，以平为期。

4 证候演变  先实后虚

通过多年的临床观察发现，大多数慢性荨麻疹患者痊愈过程具有一定的的规律，即其证候在治疗开始至治疗结束呈现阶段性演变。通常首次就诊时以以下二种证候多见：其一，肺卫不固兼有湿热证、血虚证等，舌质红或稍红，舌苔黄腻；治疗一段后，随着病情的减轻，舌质转为淡红或淡白，根据证候的转变适时调整治法和方药后病情会进一步减轻，否则停滞不前，最终以温阳益气补血法收功者不在少数。笔者体会，慢性荨麻疹病因病机的根本多属阳虚、血虚，而其病起则仅表现出气虚或兼有湿热，通过补气而“气”恢复以及湿热清除后，阳虚本质才逐渐显现。值得一提的是，临床治疗不能越过气虚、湿热而直接温阳，而只能循序渐进，一步步使疾病缓解直至完全治愈。其二，风湿热蕴肤证，这种证候约有二种转归：一是通过治疗，风湿热祛除，疾病痊愈；一是通过治疗，风湿热少去，但又出现卫气虚（肺卫不固）证，而必须在疏风除湿清热的同时加用益气固表药，以竟全功。其证候变化之多端，实难一一详述。但“虚实夹杂”逐渐转为纯虚，或“先实后虚”，是本病的一大特点或规律，值得进一步探讨。

5 取信于患者  疗效之保证

前来就诊的慢性荨麻疹患者，绝大多数都已接受了西医西药治疗，对治疗信心不足，或认为不可能治愈，而只是来试一试。基于患者这种心态，良好的医德，扎实的中医功底和丰富的临床经验，以及客观的解释是取得患者信任的重要因素。只有取得了患者信任，治疗才能坚持下去，否则一切都无从谈起。对于一些病情较重的患者，笔者常采用中西药配合的方法治疗，不仅起效快，而且疗效好，能较好的稳住病人。具体做法是中西药同时应用，风团被控制后逐渐减少西药用量至停，中药持续服用，直至疾病痊愈。疗程约为2个月至1年。如果不能取得患者信任，往往半途而废，前功尽弃。对本病患者切忌毫无依据的吹嘘，否则结果适得其反。在治疗过程中，适时调整方药，在已经取得疗效的基础上鼓励患者，都是最终取得良好疗效的重要保证。

6 巩固疗效  愈病之关键

临床体会，当经过较长时间的治疗后，患者风团完全消退且已连续数天未再出现时，说明疾病取得了实质性的疗效，距完全治愈只有一步之遥。此时应注意巩固已有的疗效，勉励或告知患者要再坚持治疗1个多月，以免停药过早而致疾病反复。笔者就有这方面的教训，有一患者通过二个多月的治疗，风团已多日未出，非常高兴，自认为已经痊愈，自行停药并未在再复诊，还主动介绍其他患者前来治疗。可是好景不长，二月后病情反复，风团又起，无奈再次接受治疗，而且疗效较第一次慢。因此，基本治愈后必须巩固治疗一段，以免复发而致治疗难度增加和疗程延长。

7 病案举例

乔某，男，79岁。2006年4月19日初诊。患者全身风团、瘙痒，反复发作1年，曾屡服西药抗组胺药可临时控制，但停药即发，迁延至今。现每日均有风团出现，寝食不安，舌偏淡，苔薄白，脉滑。根据舌象、病程、睡眠等，中医辨证为“血虚风恋”，采用荆防四物汤加味以养血祛风：荆芥10g，防风12g，当归15g，白芍18g，熟地20g，川芎10g，白藓皮30g，炙甘草9g，生姜3片，大枣5个。水煎服。服药半月后风团发作次数减少，偶需服抗组胺药1片。根据病情（舌淡胖，有齿印，脉滑），于治疗1个月后改方为温阳益气，养血祛风法：制附子6g（先煎），桂枝9g，生黄芪15g，防风12g，荆芥9g，白芍18g，当归15g，熟地20g，川芎9g，陈皮9g，白藓皮30g，生姜3片，大枣6枚。水煎服。服此方22付后西药完全停服，风团未再出现，仅偶有痒感。原方续服至06年6月28日时，风团仍未出现，也无痒感，遂将生黄芪增为30g，制附子增为15g（先煎），去荆芥，又服半月，风团已一月余未发，后改为浓缩“桂附地黄丸”合“归脾丸”续服一月，以巩固疗效。随访至2007年3月，风团9个月来一直未再出现。

林某，女，45岁。2005年5月11日初诊。患者全身出风团，瘙痒10余年。自1989年全身出风团，剧痒，服多种抗组胺和激素等西药不能完全控制，痛苦异常，迁延至今未愈，现仍每日出大小不等的风团，夜晚尤甚，时头晕，少寐，多梦，经前头痛，纳可。查其形略丰，全身可见小风团及抓痕，舌淡胖，苔淡黄薄，脉左弱，右稍弦。根据风团、舌象、脉象等，中医辨证为：气血亏虚，风邪留恋，兼肝气不调。治宜益气固表，养血祛风，佐以调肝。方药：生黄芪15g，防风12g，炒白术10g，夜交藤20g，熟地20g，白芍20g，川芎10g，白蒺藜15g，柴胡9g，栀子10g，白藓皮30g，地肤子20g，生姜3片，大枣5枚。水煎服，同时服西替利嗪、地恒赛等半月，风团仍不能完全控制。又在服中药原方的同时，地恒赛、雷公藤多甙、雷尼替丁、维生素C同服，半月后风团完全被控制，中药原方去栀子，续服至05年7月29日，风团消退未出，将雷公藤多甙片、地恒赛等药先后逐渐停服。风团由偶有渐转为完全不出，至05年9月9日，风团已近2个月未出，又于原方去白蒺藜、柴胡，加桂枝9g，续服10付后停药。2007年2月随访，风团至今已19个月未出。

通过多年的临床观察发现，中医中药辨证治疗慢性荨麻疹具有疗效好，无副作用等特点。而且还可全身调节，同时治愈或减轻患者其他疾病或不适（异病同治），一石多鸟。这也正是中医整体调节的优势所在。

注：本文发表于 中国中西医结合皮肤性病学杂志2007，6（1）：39-41