黄喉拟水龟南喉:肺减容术

 肺减容术

    【名称】

肺减容术（Lung Volume Reduction Surgery）

    【概述】

1．术前评估
    作为一种姑息性治疗手段，仅适合于经过严格挑选的病例，其中最主要的是通过CT扫描和肺功能检查证实其有严重的肺气肿。术前评估的依据包括详尽了解临床表现和检查结果。
    （1）形态学：呼气和吸气末胸片可以提供：胸廓外形，充气情况，病变部位及肺气肿的严重程度等信息；而CT扫描为肺组织提供了更清晰的检查结果，包括血管影减少，密度梯度变小。其中，高分辨率螺旋CT还可以通过对于软组织成像、三维重建来评估肺气肿的严重程度；吸气末和呼气末的CT像可以用来计算肺的容积和胸廓的移动度。Weder（1997）指出：肺气肿的形态学表现是估计预后的一个重要指标。在连续观察的50例患者中，经CT扫描证实为非均质性肺气肿的病例，肺减容手术后肺功能的提高十分明显。中等程度非均质性肺气肿病例的FEV₁提高了81%±17%，而对照组则为44%±10%。
    纤维支气管镜检查：对于准备接受肺减容手术者，有助于对支气管炎与支气管软化的关系进行评价。其他检查还包括：同位素（^99m锝）肺通气、血流灌注扫描，可以标记出高气体潴留、低血流灌注的“靶区域”。另外，不同区域气体的潴留量还可以用来预测残肺的功能。
    （2）肺功能：最基本的肺功能测定是呼吸测量法，意义在于预测使用支气管扩张药物后气道阻力的可逆性改变，在肺容量的测定上，体积描记比稀释法更常用。其他肺功能测定还包括：动脉血气测定，在很大程度上标志着肺功能以及预后情况；DLCO测定肺的一氧化碳弥散量被用来评价肺毛细血管床的变化程度。
    （3）心功能：心功能检查包括常规心电图检查，大多数病例还要通过超声多普勒检查心室功能和肺动脉的压力，对可疑冠状动脉疾病的患者还须做同位素的成像检查。
    （4）膈肌功能：膈肌功能可以用留置在食管和胃中的双腔导管同步测定跨膈压差来评价。晚期肺气肿患者，膈肌通常处于无功能状态，吸气时腹腔可为负压。术后胸片显示胸廓上下径的缩短将有利于膈肌处于较高的功能位，使膈肌的功能得到提高。腹部肌肉对于术后早期的膈肌复位有帮助并有利于吸气运动。
    （5）运动能力：6min步行试验用来测定心肺功能，可以通过步行的距离和步行过程中血氧饱和度是否能够维持在90%以上来加以评价。其他还包括：麦角异卡里碱试验，通气反应和气体交换试验等。

2．病例选择
    （1）主要标准：通过胸片发现肺容积增大，CT扫描确定肺气肿的病变范围和严重程度；通过通气-血流灌注扫描显示病变分布，有明确的“靶区域”以及通过肺功能检查证实有严重的肺残气量增加和FEV1减少（图1～4）。通常，病变部位在上肺比在下肺更为有利，α₁抗胰蛋白酶缺乏者因为全肺都有病变而且功能受损较重并不适合于手术。但Cooper连续调查150例双侧肺减容术者，18例病变在下肺（11例α₁抗胰蛋白酶缺乏）术后FEV₁平均增加26%，残气量减少28%，PaO₂增加0.667kPa（5mmHg）。
    （2）预后良好的检测参数主要有：术前全肺容量占预计值的130%；FEV₁占预计值的20%～35%。
    （3）肺减容术的排除标准：以下情况不宜行肺减容术，老年患者，严重肺动脉高压，没有合适的“靶区域”，低弥散量，高度的激素依赖性，气管支气管炎以及哮喘，肺源性心脏病或合并肺动脉高压 ［收缩压大于6kPa（45mmHg），平均压大于4.67kPa（35mmHg）］，卧床不起或依靠轮椅，有呼吸机依赖以及支气管扩张症。解剖学条件，包括先前胸膜固定术引起的胸膜粘连，以及胸廓畸形，如脊柱后凸。肥胖的患者因体重严重超标而无法进行术后早期康复训练者，也不应该接受手术。术前需用大量镇静剂的患者，术后并发症率高达35%～40%。
    （4）普遍认为：大多数患者并不适合于肺减容手术，仅有5%～10%的病例为适应者。

    　　　　　　　　　　　图1
    　　　　　CT扫描证实为非均质性肺气肿
    

    　　　　　　　　　　　图2
    　　　　非均质性肺气肿（左上肺为主）
    

    　　　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　　　图4

3．结果
    Gaissert（1996）比较了肺减容手术和肺移植的结果，在6个月内，平均FEV₁比术前增加了79%（肺减容术），23.1%（单肺移植）和49.8%（双肺移植）。6min步行距离测量运动耐量，比术前提高了28%（肺减容术），47%（单肺移植）和79%（双肺移植）。问题是肺功能改善可以持续多久。Fessler、Wise（1999）回顾了相关资料：慢性阻塞性肺疾病，肺减容术后FEV₁改善的最佳时期是术后6个月，以后则按15～20ml/年的速度减少，还有资料提示：肺减容手术有可能加速残肺的功能衰退。因此，对于不适合进行肺移植的病例而言，肺减容术仍不失为一种治疗手段；同时，也可以作为肺移植前的过渡性治疗。丁嘉安等（1998）曾报道7例肺减容手术，其中同期双侧3例，单侧4例。均采用切割缝合器并衬以牛心包垫片的方法，切除一侧肺容积约20%～30%，无手术死亡。平均随访9.9个月。FEV₁和MVV分别增加76.4%和25.4%，术后活动能力及生活质量均得以提高。南方医院胸外科自1996～2001年曾为16例患者进行了肺减容手术，同期双侧13例，单侧3例。术后平均随访2.5年，其中有12例疗效满意，FEV₁和MVV分别增加60.5%、25.2%；3例FEV₁和MVV以及气急症状无明显改善，1例同时合并肺癌者1.5年以后肺癌局部复发。

4．死亡率
    严格的筛选和围手术期康复治疗已经使呼吸衰竭的发生率保持在相对较低的水平。漏气严重，尤其是当漏气影响到有效换气时，须再进行手术。一般认为，再手术机会VATS比开胸者少。
    肺减容手术的手术死亡率5%～10%，多数死亡是因为呼吸功能不足，肺部感染或心脏并发症。呼吸衰竭通常是由于多种因素引起，包括：持续漏气、肺部感染、营养不良、右心衰竭及心肌缺血等并发症。最近，有报道手术死亡率在5%以下，病例选择严格及手术操作熟练无疑将会带来好的结果。

5．特殊问题
    （1）肺减容和肺癌：肺气肿和肺癌都属于常见病，二者有可能会发生于同一病例。Marshall等估计：90%的肺癌患者可能合并有肺气肿，其中至少有20%的病例FEV₁是严重减少的。Hazelrigg（1997）报道：在281例接受肺减容手术的患者中，肺癌的发病率是6.4%；而Pigula（1996）发现：在128例接受肺减容手术的患者中，有7.8%术前检查或术后病理结果证实合并肺癌。DeRose（1998）报道了14例接受联合肺减容和肺内病灶切除者（11例楔形切除，3例肺叶切除），术后1例死亡；术后6个月，呼吸困难症状、FEV₁和6min步行试验都得到显著改善。因为局限性肺切除术比肺叶切除术有更高的复发率，肺减容联合肺癌切除手术时必须综合考虑肺气肿和肺癌的诸多临床因素。
    （2）肺减容和肺移植：肺减容术和肺移植的经验表明：在肺气肿的患者中，有30%～50%的病例需要接受这两种手术治疗。Cooper和Naunheim（1996）发现：肺减容手术可以提高生活质量，尤其是在等待接受肺移植期间。Kapelanski和Kroshus（1996）也发现：当接受一侧肺移植后，另一侧的肺气肿也可以通过肺减容术而得到改善。Kroshus（1996）还发现：66例接受单肺移植者，术后12～24个月，有3例另一侧肺的过度膨胀造成了纵隔移位而使移植肺受到压迫。这3例又都接受了单侧的肺减容手术，手术后呼吸困难明显减轻，提高了运动耐量。Zenati（1998）观察了20例以肺减容术代替肺移植的病例。随访32个月，19例存活，15例术后2年FEV₁由术前22.76%提高到40%而被排除进行肺移植。通常，CT证实为非均质性损害的患者，当FEV1只有预计的20%～30%时，应该接受肺减容手术；而均质性病变者，当FEV₁小于20%时，则更适合于接受肺移植手术。

    【适应证】

（1）年 龄：＜70岁。
    （2）CT扫描：严重肺气肿且为非均质性损害。
    （3）肺总量：＞125%。
    （4）FEV₁值：15%～35%。
    （5）PaCO₂：＜7.33kPa（55mmHg）。
    （6）肺动脉平均压：＜4.67kPa（35mmHg）。
    （7）康复训练：6～10个月。
    （8）术前戒烟：至少6个月。
    （9）激素用量：每日用量少于10mg。

    【禁忌证】

（1）有支气管炎或哮喘症状。
    （2）严重恶病质或过度肥胖。
    （3）曾有胸膜粘连或剖胸手术史。
    （4）严重左心功能不全或冠心病。
    （5）严重获得性胸廓畸形。
    （6）血液系统疾病。
    （7）残余肺通气以及灌注不良。
    （8）一氧化碳弥散率＜20%。
    （9）有呼吸机依赖。

    【麻醉与体位】

（1）静-吸复合全身麻醉，应用双腔气管导管通气。
    （2）经胸5～胸6平面置硬膜外导管，术中辅助给药。
    单侧肺减容术取健侧卧位；双侧肺减容术取平卧位。

    【手术步骤】

（1）常规消毒、铺手术单巾，单侧肺减容取后外侧切口，经第5或第6肋间进胸；双侧肺减容取胸骨正中切口（切口上端应保持在胸锁关节平面以下2.5～3.0cm处，以免术后须做气管切开时易污染胸部切口），纵行劈开胸骨后，先做肺功较差的一侧。在距胸骨几厘米处纵行剪开胸膜，向上剪开时注意避免损伤膈神经。利用对侧单肺通气并做术侧的仔细探查，几分钟后相对健康的肺组织回缩萎陷，但肺气肿较重的肺组织则仍然处于膨胀状态。
    （2）通常先做上叶病变，用两把肺叶钳将肺牵出，按预期切除的范围，用带牛心包垫片的直线切割缝合器，切除那些仍然处于膨胀状态的“靶区域”肺组织，切完一两块肺组织以后再将肺膨胀起来，估计还需要再切除的范围。切除范围通常约占一侧肺容量的20%～30%，极个别患者须切除整个肺叶。
    （3）肺尖部位的切除，最好塑形成一圆顶状，以免术后遗留的空间形成残腔。对于多发性大泡无须全部切除，以免切除过多肺组织。整个“靶区域”切除完毕以后再将肺膨胀起来，对于整个胸腔难以填满或需要切除下叶病变时，应游离并切断下肺韧带。为避免形成残腔，有时可剥离胸顶部胸膜，塌陷于肺的表面。
    （4）一侧手术完成以后将肺完全膨胀起来，同样方法再做另一侧。关闭胸骨以前两侧各置上、下两根引流管。上胸管经锁骨中线第1肋间处斜行向上进入胸膜腔直至胸顶部；下胸管在膈上相对第6、7肋间处经肋弓下腹壁引出，以减轻手术后疼痛。间断缝合两侧胸膜，用不锈钢丝牢固缝拢胸骨，逐层缝合关胸（图5～8）。

    　　　　　　　　　　图5
    　　　　双侧病变取胸骨正中切口
    

    　　　　　　　　　　　图6
    　　　仔细探查“靶区”预计切除范围
    

    　　　　　　　　　　　图7
    　　　　　逐一切除“靶区域”肺组织
    

    　　　　　　　　　　　图8
    切除“靶区域”肺组织，约占一侧肺容量的20%～30%

    【注意事项】

（1）关于单侧或双侧手术的优缺点。Cooper（1995）曾提倡胸骨正中入路，手术并发症的发生率最低。在最早的20例患者中，没有手术死亡，FEV1提高了82%，动脉血氧分压提高了0.8kPa（6mmHg），术后吸氧量减少，生活质量明显提高。McKenna（1996）认为：双侧手术效果比单侧好，双侧术后FEV₁可提高约57%，而单侧只有31%，且术后的并发症发生率和病死率并没有增加。Argen（1997）认为：双侧在提高运动能力和减轻呼吸困难方面均比单侧好，但有些病例更适合于单侧手术，如：一侧肺病变或一侧已曾接受过剖胸或胸膜固定术者。
    （2）电视胸腔镜手术（VATS）进行肺减容也是理想的方法，Kotloff（1996）指出：在术后提高肺功能和运动耐力方面，胸骨正中切口与VATS相似，但VATS降低了呼吸衰竭的发生率，减少了住院死亡率。因此，VATS更适合于高危患者。然而，Roberts（1998）比较了手术并发症以后认为：术后气管插管时间，在监护室的停留时间，呼吸系统并发症，气管切开的机会及病死率，VATS均高于胸骨正中切开术。

    【术后处理】

（1）如果有可能，所有的病例术后都应该早期拔除气管导管，以减少漏气的发生和严重程度。两侧上、下胸腔引流管均应连接“Ｙ”形管，并接水封瓶，给予持续低负压（15～18cmH₂O）吸引。
    （2）术后几天内的细心监护非常重要，包括：心率、血压、氧饱和度、动脉血气及尿量，患者有时会因CO₂潴留而变得烦躁或昏迷，故呼吸模式和神志状态的监护也非常重要。
    （3）积极的呼吸道管理在术前就应开始，麻醉苏醒后更应加强呼吸道的管理。包括：呼吸功能锻炼，咳嗽、排痰，雾化蒸汽吸入以及支气管扩张药物的应用等。接受全身激素治疗者必须在术后2～3d应用较大的治疗剂量，然后再还原并维持在术前水平。
     （4）适当的镇痛是患者能够配合呼吸道管理和早期活动的基础，术后所有患者都可以应用吗啡。此外，通过硬膜外导管止痛泵（PECA）的应用，术后第一个24h即开始给予足够量的芬太尼，布比卡因，并加氨丁三醇以减轻胃肠道的反应。
    （5）其他术后常规药物，还包括广谱抗生素和小计量肝素的预防性应用