中医之八  

2008-04-13 21:16:16|  分类： 默认分类 |字号 订阅

病态窦房结综合征的临床治疗体会

 病态窦房结综合征 是窦房结的起搏和冲动传出发生障碍而引起的一系列临床表现和心电图变化的总称，以心动过缓为主，也可发生异位性心动过速，是窦房结及其周围产生病理变化所致。多见于冠心病、心肌炎和心肌病、风湿性心脏病、高血压性心脏病等。其症状以心动过缓导致脑、心、肾等脏器供血不足为主，轻者表现为形寒怯冷、乏力、头 痛、眩晕、失眠、记忆力减退、反应迟钝、呼吸不畅、性格改变等，重者可发生阿—斯综合征、心力衰竭、心绞痛或休克。

本病持久性心动过 缓，中医称为“迟脉证”，一般认为是由于少阴心肾两脏功能不全，阳气衰微，从而阴寒之邪内侵，凝聚不解，使阳气失于敷布，气血运行受阻所致。由于本病交替性出现以室上性为主的快速心律失常如房颤，过早搏动等所引起的结、代脉象及心悸、胸闷、气短等症，多属久病心气心血受损、心阴心阳失调所致的脉络空虚、气 不能续的征象，因此临床辨证以心肾阳衰、阴寒内聚型较为常见。国内的中医杂志也有多篇报道，用温振心肾之阳的麻黄附子细辛汤为主治疗，取得了一定的疗效。但笔者通过多年的临床体会、摸索，认为该病不能一概辨为心肾阳虚，此外尚有痰湿、湿阻、郁热等不同的证型，应结合脉、舌、色、症，辨证治疗。现仅就临床验 案，讨论如下。

(一)验案举例

案1 张某，男，43岁，建筑工人。1973年8月22日就诊。

经某医院确诊为“病态窦房结综合征”，用阿托品、706代血浆、异丙基肾上腺素等各种西药治疗，效果不好，每星期发作1～2次，表现为头晕、胸闷憋气，心率在40次／分以下，最后在药物治疗无效的情况下，动员患者装置人工起搏器，患者不同意，来我院门诊要求中医治疗。

初诊：1973年8月22日。

阵阵心慌，胸闷憋气，心烦，夜寐多梦，舌红体瘦，脉象沉迟，按之弦细且滑，略有急意。

辨证：肝肾阴虚，虚热上扰。

治法：滋补肝肾，泄其虚热。

方药：北沙参30g，麦门冬15g，枸杞子15g，淡附片12g(先煎)，菟丝子12g，熟地18g，桂枝9g，仙茅9g，仙灵脾9g，党参9g，金樱子10g。

服中药时，停用一切西药，6剂之后，自觉症状明显好转，胸闷憋气未发作，心脏无停跳现象，心率50次／分，连服30余剂。

再诊：1973年11月10日。

因杂投温补，出现心烦多梦，小溲色黄，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。

辨证：阴分不足，虚热上扰，湿热积滞互阻不化，气机失调，升降失和。

治法：滋肾水以制虚火，补下元少佐泄热。

方药：沙参24g，党参9g，麦冬9g，天冬9g，金樱子9g，仙灵脾9g，仙茅9g，柴胡9g，黄芩9g，焦三仙各9g，生地12g，白芍15g，芡实18g，桑寄生18g。

服药一月余，病情稳定，未发生胸闷及头晕、心脏停跳等现象，心率维持在60次／分，随访5年，一切如常。

按：患者初诊时， 没有囿于脉沉迟和心悸、胸闷，而辨证着眼于心烦、夜寐梦多、舌红体瘦，抓住肝肾阴虚为本，虚热上扰为标，药用甘寒为主以养心肾之阴，同时根据阴阳互根原理，阴得阳才能化生，酌加附片、仙灵脾、仙茅之品以助心肾之阳，以期阴平阳秘。患者在阴分不足的基础上，兼有湿热积滞，故药用柴胡、黄芩、焦三仙分化湿热 积滞，疗效满意，可见辨证的重要性。

案2 姚某，女，56岁，1981年6月21日诊。

经常胸闷晕厥，1980年4月经某医院确诊为“病态窦房结综合征”，西药治疗无效，改请中医诊治。前医曾开麻黄附子细辛汤、生脉饮，反致增重，慕名前来门诊。

体态丰盛，脉来迟缓，按之有弦意，舌白苔腻尖刺，心烦急躁，梦多，大便干结。

辨证：热郁于内，气机不调，脉络失和。

治法：宣郁化湿，调理气机。

方药：旋覆花10g(布包)，片姜黄10g，杏仁10g，枇杷叶10g，僵蚕10g，蝉衣6g，苏子10g，莱菔子10g，白芥子6g，焦三仙各10g。

按：此患者体态丰 盛，素体痰湿偏盛，前医不明此理，以麻附、生脉之剂以温养心阳，不知温燥下咽，痰蕴生热，滋腻之品以助湿滞，以致湿阻于内，热郁不宣，气机不调，脉络失和。故药用杏仁、枇杷叶宣肺气以畅一身气机；三子养亲汤以化痰湿；旋覆花、僵蚕、蝉衣轻清而升，宣发郁热；片姜黄活血而疏通血脉。如此轻捷小剂，10剂而 获效。

案3 孔某，男，40岁，干部。

1985年被确诊为“病态窦房结综合征”，1986年4月11日就诊。脉来缓弱，按之无力，舌白苔腻，胸闷乏力，头昏重浊，神疲嗜睡。

辨证：痰湿中阻，肺气不宣。

治法：化痰宣郁，以畅气机。

方药：全瓜蒌30g，薤白10g，半夏10g，炙甘草10g，杏仁10g，干姜6g，桂枝6g，焦三仙各 10g，生地10g。

前后共服15剂而愈，后以化痰理肺以善其后。

按：本病辨证，并非困难，据脉、色、舌、症断为痰湿中阻心胸，证据确实。故以瓜蒌薤白桂枝汤为主化痰通络，干姜温化痰浊，此所谓“病痰饮者，当以温药和之”，疗效满意。

案4 周某，女，46岁，工人。

因心悸胸闷，反复出现晕厥及四肢抽搐，而于1980年2月15日就诊，某医院检查：心率 30～41次／分，心律不齐，经心电图检查为Ⅱ度房室传导阻滞，窦性停搏6～9次／分，阿托品试验在90次／分以内，最后诊为“病态窦房结综合征”。

初诊：头晕不能行走，胸闷，四肢抽动，麻木，脉率34次／分，时有畏寒，脉沉迟，舌白。

辨证：心肾阳虚，气滞血瘀。

治法：温振心肾，活血化瘀。

方药：淡附片6g，桂枝6g，炙甘草10g，太子参10g，丹参10g，泽兰10g，茜草10g，赤芍10g。

前后共进20余剂，脉率70次／分，心率为90次／分，随访2年未见复发。

按：《诊家枢要》曰：“迟为阴胜阳亏之候，为寒为不足”，舌白脉沉迟，畏寒怕冷，辨为心肾阳虚，阳虚不能温煦，气寒而凝，血行不畅，故见胸闷气短。用药既温助心肾之阳，又佐以活血通络，个人体会比单纯用温阳方法疗效更著。

就以上4则病案，谈谈对病态窦房结综合征的治疗体会。

(二)对迟脉的认识

病态窦房结综合征 的特征是迟脉，究竟迟脉是不是就是虚与寒?《濒湖脉学》曰：“迟司脏病或多痰，沉痼瘕瘕仔细看”，就是说，迟脉是属脏病，或者是属痰多的病，或者是陈久的痼疾，或者是瘕瘕一类的积聚病。从陈久的痼疾看，当然看到的是虚寒不足的一面；可是久病的时候也可出现属热或有余的疾病，甚则是偏实、火郁等病证，不要忽 视。

只要气机不畅，都 可使脉来迟缓，如气血瘀滞、气郁、阳明腑实、气机结滞等，都可以出现迟脉，治疗时必须具体分析。阳不通者通阳，腑实胃肠积滞者，祛其腑实，导其积滞。《伤寒论》第208条讲：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此欲外解，可攻里也，手足溅然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”。虽然是阳明腑实，也可出现迟脉。《文魁脉学》载有：“迟兼滑实有力者，舌必老黄糙厚，虽属迟脉，亦为阳明腑实，热与糟粕结于胃肠，积滞郁热，阻碍气机，腑气不通……脉搏虽迟，然按之滑实有力，此为阳明腑实，可用承气法下之。”因此出现迟脉，说明是气血运行不畅，可能因阳气衰，寒邪阻，气机不畅所致；也可能是由于郁滞而成，如火郁、食郁、气郁、痰郁等。临床必须综合分析，不同执一而从。

(三)综合分析病机

病态窦房结综合 征，主要表现为脉象迟缓，心率有时只有30次／分，心律有时也不规律，甚至出现结滞现象。这样的脉象，一般认为，是心肾阳虚、心阳不足、心气亏损等。心悸、心慌、心律不整、心跳缓慢，并非全为心阳虚、心气虚、心血虚、肾阳虚、心肾阴或阳虚，从脉象来看，不能看成是虚或实证。从文献来看，《伤寒论》中有合 病、并病，也有直中三阴等各种类证。温病治疗时也有在卫汗之可也、到气才可清气、入营犹可透热转气等许多治法。就感冒而言，也有偏风寒、偏风热、夹暑、夹湿、夹滞及老年阳虚感冒等多种多样的病因病机。因此，心悸或心跳过缓也有各种病因病机，不能一概而论。

患者心悸、气短、 胸闷憋气、脉象沉迟等，貌似属气分不足，有阳虚偏寒的一面，同时必须想到有没有其他原因也可能出现这些症状，如湿阻气机、肺气不宣、三焦失于通畅、郁热上迫、痰阻脉络、血分瘀滞有碍气机升降等，故在治疗上，不能一味地用补阳益气的方法，必须根据脉象、舌苔、面色、症状等，共同参考再进行辨证。

笔者多年的临床体 会，在一个患者身上，阳不足的同时仍能出现心烦、梦多、舌红绛而舌体瘦、目干、无液等阴津不足的表现，甚则有虚热化火的一面。在这个阶段就必然产生阴阳不平衡，或升之为高，或降之又低，甚则错综复杂，虚实并见，治疗时就必须用调和阴阳、平衡升降来达到阴平阳秘的正常生理状态。

(四)辨证分型论治

1．阴虚火盛 《素问·生气通天论篇》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”说明了阴阳互根、阴阳平衡的重要性。“阴盛则 阳病，阳盛则阴病，阳盛则热，阴盛则寒”。阴虚则火盛，临床常见心悸、怔忡，胸闷憋气，心烦梦多，口干，舌红体瘦，脉沉细数。阴虚而火盛，血少而燥生，津 液伤故口干舌红；心阴不足，虚热内扰则心烦梦多。临证用药着重滋阴清热，用沙参、麦冬、枸杞子、白芍、生地等，从阴阳互根角度考虑，还酌加仙灵脾、淡附片、菟丝子以助阳而达到阴平阳秘的目的。即所谓“因而和之，是谓圣度”，不可一味滋阴清热，当顾及阳的一面，如此可以提高疗效。

2．阳虚血滞 阴阳失调，阳虚真火虚微，气血不和，气滞血瘀，临床有脉迟、畏冷胸闷、手足厥逆或汗出肤冷、精神萎靡、小便清长、便溏、舌苔白腻等虚寒之征。本人通过临床体会到，此证虽属阳虚，纯用温补肾阳之右归饮不及用温阳活血之阳和汤为佳，清·王洪绪曰：“气血虚寒凝滞，非阳和通腠，何能解其寒凝”，受其启发，阳和汤 既能温通血脉，又能祛其痰滞，正邪兼顾，切中病机。现代医学研究证明，应用温阳活血，在促进窦房结动脉血液循行、改善炎性组织兴奋冲动，或者在加强传导、提高心率、消除症状等各个方面，都有一定的作用。个人体会，此证虽属阳虚血滞，温阳活血固然不可少，但从平衡阴阳角度考虑，可酌加知母、生地、黄柏之品， 以制其温燥，防伐阳伤正，务求温阳而无助火之弊也。

3．气郁不畅 王孟英曰：“人身气贵流行，百病皆由愆滞”。由于本病病位在心，临床多以虚认证，殊不知有阴虚者，也有痰湿内阻者，不详辨证，杂投温补、温燥、滋腻，使气 机涩而不畅，心脉受阻，诸症加剧。如湿阻气机，阻于心胸，胸阳不振，心脉不畅则胸闷憋气，气短难续；湿困清阳则周身酸楚；湿阻蕴热则有低热不退；苔白腻、脉濡缓更是湿邪内阻、气机不畅的明证。盖治湿必化气，化气必当宣肺，肺主一身之气，肺气宣则一身气机通达，三焦通畅，气化则湿邪自去矣。以杏仁、枇杷叶、 牛蒡子以宣肺，藿香、佩兰芳香宣化，淡豆豉、炒山栀宣扬疏化蕴热，取效甚捷。湿阻日久，蒸液成痰，阻于胸中，当以瓜蒌薤白桂枝汤以化痰通阳；痰阻生火，咳嗽痰黄，或有发热，大便不通，胸闷气短，苔黄腻，脉沉迟涩，此时应化痰通腑，调畅气机，以升降散加黄芩、贝母、瓜蒌、冬瓜仁之属。总之，首重辨证，找出引 起气机不畅的原因，湿阻者芳化，痰火者清降，郁热者疏化，详审细参，切不可浪投温补，祸不旋踵。