前言：二零零一年，由在下主持的《靜遠堂─中華醫學研究中心》，接獲國內某中醫葯學會通知，撰文參加2001至2002年度之中醫學論會征文。因按該中醫學會的要求，參選征文者，應為專業委員會委員。
在下爛竽充數，在下拙著《肝病實脾法是治療肝的基本大法》(未公諸於世)一文中，抽出前面部分(囿於文字字數之限)，即以下文以應之。幸獲錄取，於今年五月三十日，在其學術會上宣佈，並載於今年出版之《論文集》中.....

今錄於此，為免衝突，特加按語，以供同仁參考，並祈求指正是信。
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《肝病實脾》探討                                  香港靜遠堂  李官弼

    《肝病實脾》是仲景在《金匱要略?臟腑經絡病脈症第一》篇首中提出的治療法則。余自八十年代起，始著手研究肝病各証之病位、病因、病機、傳變、轉歸以及兼雜等証之生理、病理關係。根據仲景這一基本法則，將《肝病實脾》大法，廣泛地應用在病毒性乙型肝炎(HBV)各証的臨床治療上，均收到肯定而滿意的療效。

一?肝、脾間之病理傳變關係：
    肝病常可涉及其他臟腑，其他臟腑之病，又可傳變至肝。然肝、脾間之生理作用和病理傳變，則是最為密切，既相助為理，又互為影響。其中肝病傳脾，醫論甚多，而脾土反侮肝木或土病傳木之辯證的病理傳變關係，今人則甚少論及。
     《素問?太陰陽明論篇》中岐伯云：“陽受之則入六腑，陰受之則入五臟”。張隱菴云：“入六腑者，謂陽明為之行氣於三陽，陽明病，則六腑之氣皆為之病矣”， “入五臟者，謂太陰為之行氣於三陰，太陰病，則五臟之氣皆為之病矣”；《素問?氣厥論篇》云：“脾移寒於肝，癰腫筋攣”，“脾移熱於肝則為驚衄”。鄭欽安在《醫理真傳》一文中云：“有妻病而乘於夫者，如土病而傳於肝是也……”等。楊上善云：肝病傳脾，病“從勝處來”謂之“賊邪”，脾病傳肝，病“從所不勝 來”謂之“微邪”。又，經指：土氣不及謂之“卑監”。張隱菴云：“土運不及，則化氣乃滅，木反勝之……邪傷脾也”。可見土病傳木或土運不及的病理傳變，自 古至今，臨床亦非常多見。
    再以濕熱証而論，薛生白《濕熱病篇》云：“(濕熱)病在(太陰、陽明)二經之表，多兼少陽三焦，病在二經之裡，每兼厥陰風木”。路正志氏在文章中亦云："急性肝炎之病機多屬濕熱蘊結脾胃，郁阻肝膽"。鄒良材氏云："脾為氣機升降之樞，脾土壅遏，亦影響到肝氣的疏泄 "等論。故病毒性肝炎之發病機制，多是土病傳木，木病郁極而復，再乘脾土，形成以"肝郁脾困"為主証之肝病濕熱病機。

二?關於實脾：
    《金匱》篇首“問曰：上工治未病何也？……惟治肝也”一節中，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”十二字，是其要點。 其中最值得深思的地方有二：其一，文中並未言及肝病之虛實。就文義推之：若肝病虛都可傳脾，難道肝病實，木氣橫逆犯土，就不是肝病傳脾了嗎？如果說肝病虛傳脾而當先實脾，則肝病實克土是否更當實脾(不可與下文以酸補肝混淆)？再說，如木犯土而脾巳病，或土病於前，土運不及，木反勝之，濕熱壅滯肝膽而現"肝 郁脾困"之肝病濕熱病機，
此時又焉能捨實脾而只治肝呢？其二，文中“夫肝之病，補用酸……肝虛則用此法，實則不在用之”一節是言肝虛之治法，並指 出肝病實不可用“補用酸”之法，用則有實實之弊。很明顯地這是針對肝病而言，絕非言不可實脾。關於脾病之治則，再考內經：“土位之主，其寫以苦，其補以 甘”。“太陰之客，以甘補之，以苦寫之，以甘緩之”諸論，則知仲景所言“補用酸”是治肝虛之法，而不是實脾或補脾瀉脾之法。因此，前文中所言之“實脾”， 是應該與後文"夫肝之病，補用酸……”一節分開來研習，方不致混淆。此外，臨床治肝，若只重泄肝清肝，不解實脾，致使肝脾之病，更生他變。故仲景特別指出 勿犯“虛虛實實”之弊。即在涼血疏肝，活血袪瘀等治肝之時，仲景囑其要注意“緩中補虛”，“以甘葯調之”的治療道理，《難經》更有“損其肝者緩其中”之明 訓。
    綜上所述，本人認為：仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之論，不但是上工中工辨治肝病的分水嶺，而其“當先”二字，更突出了“實脾”在肝病治則上的主導性和重要性。故仲景“肝病實脾”之法，不僅是肝病虛之治法，實際上則是治療肝病之基本法則。
     至於“實脾”二字，包羅甚廣，不能簡單地理解為健脾胃之陽而過用辛溫香燥；補脾胃之陰而恣用甘涼濡潤。如以濕熱証而論，先賢們多主以宣透三焦濕熱之邪。其以宣肺化氣、芳香化濁、泄熱袪濕、溫胃和中、苦辛開泄、辛開苦降、苦溫燥濕、甘淡滲濕、溫陽化濕等法，迨濕袪熱清，運化、輸佈、升降有權，則脾自健運。凡 此種種，皆可謂之實脾。

三?肝木之體用問題：
    仲景在《金匱要略?臟腑經絡病脈症第一》篇首中，僅言其"肝虛則用此法"，未言其他。為進一步探討肝病各方面的治療法則，自當“勤求古訓”。
    鄭欽安云：“仲景一生學問，即在這先天立極之元陰元陽上探求盈
虛消長，揭六經之提綱，判陰陽之界限”。
    中華醫學認為：肝為乙木，屬足厥陰經，與足少陽(膽為甲木)經互為表裡。主藏血，惡抑郁，性曲直，喜條達，主疏泄，內寄相火，主升發清陽之氣。以血為本，以氣為用，故體陰而用陽。
    肝之體用，是肝臟生理上具體表現的兩個方面，其相互作用，互為影響的。自古醫家在肝病的治療上，都非常重視肝木體、用間之“陽舒陰布”相需為用的整體觀念。
    經謂木氣平和，謂之“敷和”。岐伯云：“敷和之紀，木德周行，陽舒陰布，五化宣平，其氣端，其性隨，其用曲直，其化生榮……”。張隱菴曰：“木得其平，則敷布陽和之氣以生萬物”。
    故肝病本身之辨証，自當從肝臟體、用之虛實著眼。概括而論：肝之體病，病在陰與血。肝之用病，病在陽與氣。故體、用之病，當隨其虛、實之異而辨治。
     經言“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。鄭氏云：“仲景傷寒一書，通體就在邪正二字”。肝病之實，其為邪氣有餘，邪實則氣郁血滯，故病多體、用俱實。如在肝病濕 熱証中，濕熱壅滯肝內，充斥表裡三焦，久則穢濁毒生。肝氣郁遏而有餘，木火同氣，相火悉成壯火，故肝體常腫大，甚至導致脾亦沖血腫大。肝氣橫逆則乘脾，上逆則犯胃，熱毒內陷心包則譫妄，內蒙心竅則神昏，脈絡凝瘀則主客渾受，若郁結熱盛而火化者，或陰精耗損而痙厥，或肝風挾氣血上揚而昏扑等等。故肝病實而郁 者，自當疏其壅滯之穢濁，泄其有餘之火，散其郁遏之氣。前人謂“肝氣常有餘”，“肝無補法”即言此類証治是也。故經云：“厥陰之客，以辛補之，以酸寫之， 以甘緩之”；“厥陰之復，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之”。此即苦酸涌瀉為陰，辛能散郁，甘可緩急是也。是証，抑木雖可護土，但實脾培土之法更 不可缺，故本人合而為用，即先賢名為"抑木培土"之法。
    然在臨証中，體用之間亦有偏盛，有郁於血或郁於氣為主者，郁於血者肝氣亦常郁遏不行，郁於氣者肝血每多郁滯瘀阻，故治療之際，又當隨其氣血之異，辨其主次而治之。
     肝病之虛，多為精氣不足，然則又有在體在用之別。其肝體虛者，多為肝陰、肝血虧損，仲景在《金匱?臟腑經絡病脈症第一》篇所論之法，即為肝體陰血虛損之治 則。然其肝用虛者，即肝陽、肝氣虛虧，其証治法則，《內經》及先賢均有詳論。《內經》言：“少陽不生，肝氣內變”，秦郵袁《証治心傳》云：“夫肝體固賴陰 血以養，而其所以為將軍之性，寄龍相之威者，以真陽之為本也。肝陰不足固多為患，而肝陽亦為至要”。蓋肝氣不足或肝陽下陷，均會導致肝用之疏泄、條達、曲 直、升發等性皆病而郁。
    經謂“木郁達之”，故《內經》多處言及“以辛散之”“以辛補之”。辛能散郁，辛亦能升陽。東垣有“升陽益胃”之法，葉氏有“升陽散郁”之論，皆“辛甘發散為陽”之法，寓“以辛補之”之意，此皆為肝陽、肝氣不足之治法也。
    夫體用之辨，既一分為二，又合二而一。臨証之時，余常以仲景酸甘養陰之方，合葉氏“升陽散郁”之法，參東垣“升陽益胃”之意，本仲景“肝病實脾”之旨立法，即先賢所謂“健脾舒肝”一法。用治肝氣不足，或肝陽下陷等肝用虛損所致諸証，皆每建殊功。
    實踐證明：“健脾舒肝”一法，是肝病患者恢復期之最佳治療法則，他不但能盡快地改善患者的肝血功能，更能在短期內糾正患者肝血蛋白異常或倒置的病機証狀。

按：十天干應地，其化有五而生五形。其甲己化土一法，為萬物生化之本。今土木條調，自能治土木違和之疾。六經六氣之中，經以氣為本，以陰陽為標，互為中見。今經惟以少陽、太陰二經，不主標之陰陽或中間之氣，而主本氣。且厥陰陽明正好從中見之少陽和太陰二經之氣。故此，抑木培土和健脾舒肝二法，自以調 和少陽太陰而為治。況“少陽為出入之樞”，“脾胃施升降之職”。故在下外祖父曾總結有言：“少陽病，有其出與陽合則熱；入與陰合則寒”的病機變化規律。陽 者陽明，氣實郁阻而化熱；陰者太陰，本虛中損而化寒。世人每以“肝無補法”之論，而違易理陰陽虛實寒熱體用之辨証觀。況厥陰為陰盡陽復之臟，最多厥熱勝復 之証，此即臨床所謂：“熱化火化和濕化寒化”的病理機制。故其治，臨床應用清、溫法時，自不能離開“艮土”之盛衰。今醫論治肝病，又焉可離古訓精深之法而 從今乎？不識古人立法深意，動輒即以己意閹改，是今人不能虔誠、深入地研習前人成就之過是也。

其實，今日所謂之肝炎，由臨床証狀表現來看，多為中醫的脾胃濕熱証，或太陰濕熱病．臨床有偏熱或偏寒兩大分類．其病機，多為脾胃所致的中焦濕熱病，隨其患者本身脾胃二經氣血的盛衰，再兼染外來濕熱病邪，嚴重時，則會向熱化火化和濕化寒化兩大方面發展，最終都會出現以『肝郁脾困』主要病理機制為中心的 綜合性病變．

本人在拙文中己有論及，多為脾胃濕熱反侮肝木而出現的綜合病機，在傷寒論中，仲景則均以脾郁發黃立論，並著重提出《肝病實脾》的診治總則．故在下不僅以木克土立論，更重其脾土反侮肝木而成之綜合性病變．

就西醫病理學而言，以乙型肝炎為例，西醫都認為：乙肝病毒，本身對於人體及肝臟，本沒有害，即在平時也不會出現任何肝病的現象和特徵．

然而，對於乙肝病毒突然在人體肝臟內大量覆印，導致肝細胞中大量的肝細胞染有乙肝病毒．對於這一病機的根本原因，西醫直到今天，仍然是個迷，解釋不到．

通過在下多年的臨床觀察，這一病機的產生之時，正是該患者脾胃濕熱証最嚴重之時，進而導致出現肝脾不調的肝脾綜合証．即上述之肝郁脾困的綜合病機．

因此，在臨床上，任何肝病患者，不管急性或慢性，或慢性肝炎急性發作等病患，其臨床主証，都是以脾胃病為主要特徵的病機表現．這是一切肝病患者的共同特徵．

而在臨床之中，由於人體自的免疫系統對於疾病所產生的免疫機制，在欲殺死乙肝病毒時，將大量的肝細胞破壞，從而出現大量的肝細胞壞死，肝功能由其紊亂，發展到肝功能衰竭等証．

這裡，多數肝病患者病情惡化，絕大多數都是因師在治療上的不合法度，導致失治或誤治而產生．

致說到檢查，西醫除化驗大三陽和小三陽外，查查肝的各項功能指數，如谷丙轉氨?等之類，還要查患者肝血中球蛋白和白蛋白的指數，以及蛋白間的比例否是正常等等．同時，就有如你在上述所介紹的觸診，叫你曲膝仰?，用手指配合你的呼吸，按壓肋下肝脾區，查看有無腫大而觸及手指而發隱痛．是檢查肝脾是否沖 血腫大，是大陸西醫的一種診斷方法．而用右手指敲打壓在腹上的左手，多是檢查患者腹部是氣脹或是積水．是因閣下或曾言脘腹脹滿或嗝氣等証之故．
在大陸，部分中醫也運用於臨床檢查之中．今之大陸學作的新中醫，都會運用這類手法配合檢查，只可配合中醫望聞問切一起來斷為宜．

臨床中，肝炎病毒的轉陰，又是不穩定的，而其關鍵，則在於肝病毒抗體的建立．

但因其在病理基礎理上的差異，西醫的目標是放在如何清除肝炎病毒這一課題上，現企圖緣接種之法，接種如乙肝病毒葯苗，以希先形成抗體而後能免疫，是目前防治肝病的最新朝流．

在臨床之中，因脾胃濕熱而致的肝脾同病的肝變不少，由於人們鑒於對於這類肝病的認識及其治療，都未能成系統或模格化，都是離開了中華醫學本身的系統，在西醫病名病機和病理診治法則上，強行用中醫理論和方葯來套所出現的產物．

在中醫的臨床診斷學中，以乙肝為例，西醫所謂的慢乙肝，也包括慢乙肝活發期兩種不同病理特徵．其總體病機，屬濕熱証．而且，是濕熱之証反侮肝木，形成土與木即肝與脾的綜合証．
中醫臨床學中，關於濕熱交合之証，治療上，是比其他病機証狀的治療要困難些．況今天所論的肝郁脾困病機，至少又涉及到木和土兩個臟系，故其難度又會強大許多．
首先以濕熱証而言，中醫學除了外濕和內濕；陰濕和陽濕等區分之外，尚更有三焦辨証的區別．這裡所言之肝病濕熱，是以中焦濕熱病機為主的，臨床上又每涉及上下二焦不等．
然濕熱一証的病機中心，又自然是以中焦肝脾為主．
中醫理論認為：胃為水谷之海之，脾主運化輸佈水濕精微等．而都離不開木的疏伐作用．中醫不是稱之為木克土嗎？木氣太過，會傷脾胃；而木氣不足，又不能配合或促進脾胃的功能正常．故木克土應兩面看．這就中醫學中常說之太過和不及的兩分法．
因此，要清利濕熱，就必需首先弄清楚這兩套系統的生理關係，以及病理變化中的各相關病機．
文中好似己經提到中醫濕熱病大師薛生白先生《濕熱病篇》的辨証觀嗎？

再以濕熱証而論，薛生白《濕熱病篇》云：“(濕熱)病在(太陰、陽明)二經之表，多兼少陽三焦，病在二經之裡，每兼厥陰風木”。路正志氏在文章中亦云："急性肝炎之病機多屬濕熱蘊結脾胃，郁阻肝膽"。鄒良材氏云："脾為氣機升降之樞，脾土壅遏，亦影響到肝氣的疏泄"等論。故病毒性肝炎之發病機制，多是土病傳木，木病郁極而復，再乘脾土，形成以"肝郁脾困"為主証之肝病濕熱病機。

濕熱一証，是會以患者本身中氣之盛衰而變化．又會隨濕熱之邪在脾胃二經之表裡之別而出現不同的轉化．
如：濕熱在二經（指足陽明胃經和足太陰脾經）之表，就出現兼足少膽經見証；在二經之裡（同前二經解），則會導致足厥陰肝經的臨床病証．
同理：中氣實者，濕熱之邪，即會向熱化或火化發展；而中氣衰者，則會向著相反的濕化和寒化方向發展．
這裡要特別指出：濕為陰邪，自然傷陽，故自古皆言濕勝則陽微；另外，凡人陽氣衰微者，又會導致濕甚．
其 中因濕甚郁而發熱者，雖屬濕熱証範疇，表面看來與濕熱証類似，然其陽虛或不足這一點如被忽略，而主以重劑清熱之品，結果就會導致轉化成如王夢英等先所論述之『寒中証』等．這是今日所謂中醫最常見犯的錯誤問題．為什麼？不知不覺中，為殺病毒，就自我從屬到西醫清熱解毒的理論中去了．軏全忽略了以人為本的整體 觀．以上就是濕熱証治的諸多原因之部分．

 至於論道：“所以中醫治肝病只維持肝功能正功能正常,對清除病毒方面並無優勝之道也”這一現，其中又有許多世人不明的問題：
第一：清除病毒這一概念是什麼？是指某葯物去清除嗎？
西醫到今天，沒有這類葯物；中葯也未有能完全肯定的有效葯物．
但在今日治療原則中，中西醫一致都認是以增強患者自身的免疫功體制及其功能，在肝細胞內形成乙肝病毒抗體，患者就可以康復．都不是以葯物去清除乙肝病毒．這是治療的大原則．
至於濕熱郁阻，導致肝功能病變或衰退，中醫葯更顯其功效，這就是閣下文中所言提及的：確保和維持肝功能正常的治療作用．
須知僅這一點，就是不使病機變壞的前提和保證．

臨床上所見之肝硬變，肝腹水，肝癌，肝昏迷，肝出血，肝壞死等等，多是肝病濕熱病機得不到妥善治療，或者葯誤所導致的結果．

１，臨床所見之〔肝病濕熱〕症，常為肝與脾的〔綜合症〕。即中醫所謂之〔肝脾不調〕或〔膽胃不和〕之〔土木同病〕。其床特徵，主要表現在〔肝郁脾困〕這一綜合性的濕熱病機上。

２，濕熱病機的形成，自然都有〔內因〕與〔外因〕兩方面在內。然而，這類患者，其實都是〔以消化系統疾病〕為中心的病理變化。故不管〔急性肝炎〕或〔慢性肝炎〕，其臨床病症，皆是以脾胃病為主症居多。

３，請參閱在下在本綱中所論之關於脾胃病各節，您就可以明白，濕熱一証，可隨脾胃之盛衰，而使濕熱一証，會向著兩個不同方向發展。
此即〔薛生白〕在其〔濕熱病篇〕中所指出的那樣：
〔中氣實則每兼少陽三焦〕；〔中氣虛則多現厥陰風〕。於是，一個向〔熱化火化〕發展；一個會朝著〔濕化寒化〕方面發展。

４，這裡，在臨床上，不管是肝或脾，都有一個〔體與用〕的辨証問題。而且二者都是與患者一身中之陰陽，臟腑之陰陽之盛衰，有著非常密切關係。
故肝陰虛所形成的〔熱〕，中醫叫它為〔虛熱〕，濕熱郁結所產生熱，中醫稱它為〔郁結化火〕的內熱。因此在臨床治療上，都要小心，如陰虛之熱，過用〔苦寒之品〕，先賢們都指出，會導致〔寒中〕的病變。

５，若患者已是〔肝陰虛損〕上夜班自然不宜，一樣都會〔虛其虛〕的。

６，不管怎麼說，〔濕邪總為陰邪〕臨床上的規律多是〔濕甚則陽虛〕。故肝病濕熱一証，竟管有時呈現〔熱象〕，但在治療上，都不能忽略這一〔濕勝陽微〕的病機病理。

７，濕熱之治，葉天士有句名言：〔滲濕於熱下〕。其分消走泄又是治療濕熱首選之法。不過，臨床上還要辨其〔陰濕〕與〔陽濕〕之治療區別。

８，關於〔肝硬化〕病後的護理，是一個既復雜而且更為具體的問題。中醫最注重〔辨証施治〕，其〔護理〕也當隨其患者的具體症狀來決定，包括飲食和調養。

９，對於肝病的針灸治療，在下認為，作為輔助治療是可以的。

１０，氣功的修煉，是很有功效的一種治療和恢復的最佳方法。
在下在綱上所貼的〔中華民族的養生文化〕一文中，特介紹了一名肝硬化患者，在走頭無路的情況下，去跟一位道士的煉功〔道家的內丹功法〕，不但完全治好了肝硬化，而且，二十多年來，一直健康過常。這位患者，還是〔化工設計院〕的〔高級程師〕，今年還接在下到他家中作客呢。

綱上貼文，只能言其大概，不是之處，尚請鑒諒！