中国医药体制大改革已步入“深水区”

[导读]公立医院的改革方案出台，没有外界想像的那么容易。一些部门和地方机构开始“死守”固有利益，这是横亘在“大医改”面前的一大难题。新的改革方案，不可避免会在相关部门之间来回研究。

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《财经国家周刊》本期封面

中国医药体制改革正逐级向核心区域推进。

与以往不同的是，医改近期实施重点涉及基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革五个大方面的系统化梳理与改变，而并非单独针对某一项问题，因此在民间，被赋予了“大医改”的含义。

在分步骤有序破解的思路下，近期医改已取得基本药物制度改革、农村新型合作医疗改革等部分阶段性的成果。

9月，国务院医改办公室宣布，我国基本药物制度初步建立。目前，“大医改”正在针对前一阶段工作中遗留下来的难点重点问题进行攻坚，针对公立医院的改革思路也日渐清晰。

行百里者半九十。已经渐渐厘清外围的“大医改”进程，正按照既定计划，开始步入深水区。

在基层医疗卫生机构综合改革方面，攻坚工作还将持续到今年年底。目前，有的省份只是简单地实行药品零差价销售，没有按照国务院补偿机制文件要求实施综合改革，机构还是在老的体制机制下运行。国务院医改办主任孙志刚指出，如果不采取果断有效措施，扭转机制建设滞后局面，将严重影响医改的深入推进和实际效果。

为此，国务院医改办公室已明确要求，进一步明确县级政府是基层机构改革的主要实施者，到今年年底要集中精力、人力、时间，同步完成基本药物制度全覆盖和基层医疗卫生机构综合改革工作。国务院医改领导小组副组长、卫生部党组书记张茅强调，推进基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是各地今年必须完成的硬任务。

国务院办公厅已经下发了《关于进一步加强乡村医生队伍的指导意见》，并转发了国家发展改革委财政部卫生部关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见，确保基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革顺利推进。

随着前两项任务的初步完成与成果巩固，公立医院改革的攻坚号角也从“县级医院”传来。2011年3月，国务院办公厅办发布《2011年公立医院改革试点工作安排》明确指出，以“管办分开、政事分开、医药分开，营利性与非营利性分开”为着力点的公立医院改革将分层次推开，今年以县医院为改革重点，进行综合改革。有关人士透露，今年年底至明年初，对于县级公立医院改革会拿出具体方案。

公立医院的改革方案出台，没有外界想像的那么容易。一些部门和地方机构开始“死守”固有利益，这是横亘在“大医改”面前的一大难题。新的改革方案，不可避免会在相关部门之间来回研究。既要冲破固有的利益格局，实现改革的“小步快跑”，同时也要充分考虑到改革主体的利益诉求，充分调动利益各方的积极性，这是改革的设计者们必须要突围的重要关隘。

与此同时，更好发挥民营医院的“鲶鱼”效应，给“大医改”以持续的外围动力，也进入决策层的关注视野。2010年12月，国务院办公厅印发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发2010[58]号）为破解民营资本进入医疗体系打开了窗口。最近，针对民资进入遭遇“玻璃门”的现实状况，高层正高度重视58号文件的推进情况，密切观察民营资本进入医疗机构的落实情况，确保非公立医疗机构在准入、执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇，有效的推动医改。这不仅意味着民营医院要在打破公立医院垄断、促进公立医院改革中发挥重要的“鲶鱼”作用，更意味未来中国医疗领域多元市场模式的建立。

很多人并没有注意到，上次医改的名称是“医疗卫生体制改革”，本次医改的名称则为“医药卫生体制改革”，一字之差，显见决策者的多了一个用心，即如何利用医改契机，促进国内医药相关产业的健康发展。可以想见，随着“大医改”的持续推进，资本会越来越多感受到来自医药产业的持续机遇。据了解，决策层已开始就国内医药产业的结构调整与整合进行前期调研，相关产业政策会陆续出台。

一场动员广泛、真心诚意吸纳社会力量参与的“大医改”，在经历了从小到大、从易后难、反复试点，逐步积累经验后，最终将形成改革的顶层设计方案，为攻克医改一个个难题铺平道路。

逼近深水区

大医改正沿着先易后难，先农村后城市，先外围再核心的路径，逐渐逼近深水区。而其中被称为难上加难的领域，是公立医院的改革

大医改筑基

两年多来，中国的医改已经在基层取得了显著的成效，基层医疗机构的公益性正在回归，就医的公平性、可及性、便利性得到改善

民营医院“玻璃门”

看似已为民营资本打开的医疗体系大门，仍存在一道道难以逾越的门槛。最高决策层已重点关注这一问题的症结

公立医院扩张

一边是民营医院受阻玻璃门外；一边是公立大医院对资源的垄断性扩张。渐进的大医改正在逼近问题核心

破除以药养医，难在补偿到位

破除“以药养医”机制，最大的难点在于建立新的补偿机制。按照去年国务院颁发的62号文件精神，中国已明确通过两个补偿渠道：增加政府财政补助；适当调整技术服务价格，包括增设药事服务费

逼近深水区

记者 于小龙 鲁菲

始于2009年的中国新一轮医改初见成效。

2011年9月1日，国务院医改办公室宣布，中国基本药物制度初步建立。

目前，全国城乡居民基本医保参保人数已超过12.7亿人。所有政府办基层医疗卫生机构已经建立了基本药物制度。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构。

而基层医疗卫生机构债务的清理化解工作也计划在2年内全面完成。全科医生制度已经获得国务院的审批通过。医生“多点执业”试点已逐步展开。截至2009年，中国居民个人卫生支出占卫生总费用的比例为38.19%，与2000年的58.98%相比，已经出现大幅下降。

在完成了基础性的改革、取得阶段性成功之后，“看病难、看病贵”这两大痼疾得到一定控制，大医改正沿着既有路径向核心区域递进。

作为医改最为关键的一环，公立医院改革将突破口选在了300家县级公立医院，同时在全国选取了17个公立医院改革试点城市开始试点。改革的决策层透露，今年年底至明年初，县级公立医院改革的具体方案将推出。

“鸡蛋上跳舞的艺术”

公立医院的改革方案出台，并没有外界想像得那么容易。一些部门和地方机构开始“死守”固有利益，这是横亘在大医改面前的一大难题。新的改革方案，不可避免会在相关部门之间来回“研究”，其中也不排除有“踢皮球”的现象。既要冲破固有的利益格局，实现改革的“小步快跑”，同时也要充分考虑到改革主体的利益诉求，充分调动利益各方的积极性，这是改革的设计者们必须要突围的又一“地雷阵”。

“医改是一个地雷阵，今后的工作就交给你们去完成了。”一位内部人士对《财经国家周刊》记者说起当初接手医改工作时的情形：“老领导在离任时，曾经语重心长地对我们说，医改是一项长期性的工作，你们一定要对其的复杂性和艰巨性有所准备，既不可畏难，又不可冒进。”

“地雷阵”的说法或许只是戏言，但却从侧面透露出改革的艰巨性。

上述人士向记者解释，医改无法回避对现有体制和既得利益关系的调整。既要让人民群众满意，也要让相关部门、医院、医生、药厂、药商可以接受。 “医改是一个在鸡蛋上跳舞的艺术，舞跳不好，人民群众不满意，然而，踩破蛋壳，整个医疗体系又要出问题，群众同样受损失。作为医改的政策制定和实施者，这就需要拿出十二分的勇气和高超的政策艺术。”上述人员说。国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在公立医院改革政策与管理培训班上表示，医药卫生体制改革就是一个不断调整和理顺各种利益关系的过程。随着医改的深入，难点问题开始显现，利益格局发生调整，体制性矛盾集中暴露，改革的难度进一步加大，复杂性更加凸显。医改不仅仅是民生问题，也是政治问题。

纵观新一轮医改从社会反思到政策讨论，再到总体方案的制定和具体方案的实施，每一步的前进几乎都要付出巨大的艰辛。

新机制阻力

“坊间习惯把这次医改称为‘新医改’，其实，是对政策的误读。”相关人士说，“整个医改是一个长期而复杂的过程，不存在新旧之分，没有前人的不断探索，此轮的医改也难以呈现出比较全面、平衡的局面。

由于整个医改的复杂性和系统性，改革触及多个层面、多个系统的，因此在民间，此轮医改被赋予“大医改”的概念。

严格地说，医改近期重点并非针对医疗卫生体系存在的某一个问题进行改革，而是从基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革等五个大的方面进行系统化的梳理与改变。

从此轮医改推进至今的结果来看，在基本保障方面已取得了阶段性成果，但仍有部分需在执行中攻坚。

目前，全国城乡居民基本医保参保人数超过了12.7亿人，基本实现制度全覆盖，建成了世界最庞大的医疗保障体系。在基本药物制度方面，经过整整两年时间的努力，截至7月底，全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售。

有关统计数据显示，今年6月底，基本药物在基层的销售价格较制度实施前平均下降约25%。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，医保报销比例明显上升，新农合和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例，已经达到60%以上，超过90%的统筹地区开展了门诊统筹。

对于基层医疗卫生体系综合改革，建立基层医疗卫生机构新的运行机制才是此次改革的重点，而不仅仅是取消药品加成、实行零差率销售一项内容。其中，建立公益性的管理体制、建立竞争性的用人机制、建立激励性的分配机制、建立长效性的多渠道补偿机制等其他四项改革工作缺一不可。

尤其是在经费补偿方面，基层医疗卫生机构的发展经费要由政府负责，运行经费通过服务收费、政府补助等多渠道补偿，政府对基层机构经常性收支差额按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法予以补助。同时，发挥医保支付的重要补偿作用，调整基层机构服务收费并纳入医保报销范围。更是此次基层医疗卫生体系综合改革的核心所在。

但是，目前基层医疗机构的新机制建设明显滞后，特别是基层综合改革明显滞后于基本药物制度覆盖面的扩大。有的省只是简单地实行药品零差价销售，而没有按照国务院补偿机制文件（国办[2011]62号）的要求实施综合改革，机构还是在老的体制机制下运行。

5月26日，国务院医改办、卫生部联合召开电视电话会议，督促加快基层医疗卫生机构综合改革工作。会上，孙志刚强调，建立新机制是保基本、强基层的根本举措。实践证明，只有通过推进综合改革，才能在基层建立起维护公益性，调动积极性，保障可持续的新机制。

卫生部党组书记、国务院医改领导小组副组长张茅在会上指出，推进基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是各地今年必须完成的硬任务。

目前，距离基层医疗卫生体系综合改革初步目标的完成，已经进入了最后的百天倒计时。

角力基本药物制度

作为此轮医改的基础性改革之一，基本药物制度的建立始终在利益的博弈中前行。

在基本药物制度建立过程的初期，对于基本药物品种的确定一直存在较大的争议。目前，联合国卫生组织推荐的基本药物不过200多个品种，充分考虑到中国还有中医药的特色，所以，中国《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）规定了化学药品和中成药共计307个药物品种。

让人始料未及的是，这一能够满足基本需求的药物品种数量，却在实行中遭遇非议。

一时间，“药品种类不够”、“基本药物难以满足基层医院需求”的呼声不绝于耳——基层医院绕道基本药物制度，违规使用进口药、高价药似乎找到了合理的依据。个别地方政府更是疏于管理，基本药物制度名存实亡。

为了解决这一非议问题的核心，有关部门组织了深入的调查研究。结果发现，问题并不在基本药物种类上，而是长期以来乡镇医疗机构严重商业化，严重脱离基层医疗卫生机构应有的基层职能，依靠进口药、高价药谋取利润，有的药品提成比率甚至能够达到40%甚至100%；并且违规增设手术种类和级别，一些并不具备条件的乡镇卫生院甚至敢于增设开颅手术、心脏支架这样的高级别科目。以满足基础医疗需要为目标的基本药物制度，自然无法满足部分基层医疗机构的不合理需求。

此后的基本药物的招投标中，利益争夺则更加明显。

在基层公立医院改革试点中，首先实行了药品统一招标采购，避免了在过去招标中，只招价格不招量的做法。

“如果没有量，药厂没办法核算价格，那么招上来的价格就不是最低价。”有关人士向《财经国家周刊》介绍说。

然而，这种招标方式却遇到了诸多药厂的集体抵制。在某医药协会的一间会议室里，一些国内大型制药厂和外资药厂的代表集体指责这种招采合一制度唯低价是取，影响了企业的生存以及他们对研发的投入。

“事实上，我们实行的是双信封制，第一个信封是质量，在质量合格的情况下取低价。”上述人士说，“药厂习惯了过去的高利润，实行招标采购后，让他们把利润拿一部分出来，当然不愿意。而且，基本药物制度所用的药都是仿制药，不需要研发。”

在抵制无效的情况下，很多药企开始参与投标。2011年6月29日，华北制药集团一纸违规竞标申诉递到有关部门。华北制药集团“状告”石药集团中诺制药公司低于成本违规竞标。

这份“申诉”称，石药集团相关人士公开宣传“石药将以负利润血拼也要争夺河南市场”，并在今年6月份河南省基本药物招标过程中，以低于成本价投标，违背了河南省基药招标文件中明确的“招投标企业不得以低于药品生产成本价报价，严禁企业低价恶性竞争”的规定，违反了国家《反不正当竞争法》，要求废掉注射用青霉素80万单位、160万单位产品的中标结果。

接到华北制药集团申诉后，有关部门高度重视，要求认真核实、严肃处理。而当相关部门组织调查后却发现，此次招标的80万单位和160万单位青霉素，石药集团中诺药业分别以0.21元/支、0.35元/支的价格中标，而华北制药的报价与中标价相比，仅分别高出0.02元/支和0.01元/支。以这一差距微小的结果为申诉理由，缺少客观依据。反而，此次招标过程中，华北制药由于其中有一个品规的报价居然为“0”，存在恶意竞标的问题。

从比较华北制药和石药集团的产品结构可以发现，此次竞标的实际情况是，两家公司的主要产品都以抗生素、维生素、心脑血管用药为主，产品同质化造成竞争激烈，最终石药集团以规模效益好、生产成本低取胜。

在基层的公立医院改革试点中，政府集中招投标采购，还触动了一些过去习惯了拿药品回扣的医院的利益，个别医院也出现了明显的抵制行为。

一位业内人士透露：“个别医院，今天给中标厂家打电话，要求马上送2盒青霉素注射液过来，明天又要求送一盒青霉素注射液，故意增加中标企业的流通成本。”

“这次基本药物制度改革，触及了原有制度下的很多利益方，这一制度运行的好坏，关键在于地方政府的执行。”一位医疗行业的业内人士说。

真正的深水区

从2009年4月以来，医改已走过两年多的历程，从基本药物制度的试点、推广，再到基层医疗卫生机构综合改革，基本遵循了“保基本、强基层、建机制”的医改原则，在完成基层医疗卫生机构综合改革第一阶段的收尾工作后，下一步的改革重点将围绕着公立医院的改革逐步展开。

“医改采取的是先易后难，先农村后城市，先外围再攻坚等工作安排，明年，医改工作将逐渐进入真正的深水区。”有关人士表示。

2011年3月7日，国办发布《2011年公立医院改革试点工作安排》明确，公立医院改革将分层次推开，今年以县医院为改革重点，进行综合改革。

2011年3月19日，卫生部和国务院医改领导小组办公室在北京召开了2011年公立医院改革试点工作会议。卫生部党组书记张茅指出：“目前，我国基层以药养医的问题正在逐步得到解决，今年继续解决县医院以药养医的问题，为公立大医院的改革提供经验。”

而《财经国家周刊》记者近日在广东、江苏、河北等地调研发现，相当数量公立医院将重点放在优化医院服务功能上，在体制机制改革方面畏难情绪重、有效措施少、实质性进展慢，尚未探索形成一条清晰的改革路径。

广东省卫生厅副厅长廖新波(微博)说，公立医院改革现在是在深水区摸着石头过河，在“公、私”两岸上漂浮。现在公立医院改革还缺少明晰的顶层设计，不知道到底要改成什么样，这让地方不知从哪里下嘴。

“虽然我们知道改一定比不改好，但不太知道如何改，所以只好先做一些力所能及的工作，来缓解患者看病难。”东莞市医院协会会长黄锦麦说，作为广东省公立医院改革试点城市，东莞市尚未开始对公立医院管理体制和运行机制进行实质性改革。

这种“遇着困难绕着走”的做法具有一定的普遍性。《财经国家周刊》记者调研发现，尽管目前参与改革的公立医院达2299个，但改革内容多为改进内部医疗服务。比如全国1200所三级医院实行预约诊疗和分时段就诊，1300多所医院开展100个病种的临床路径试点等。

上海卫生发展研究中心主任胡善联认为，尽管医疗服务改革可以惠民，但这与政府投入巨资的初衷有很大差距。而从目前情况来看，效果也不很理想地说，缺乏体制机制改革的公立医院就像“无底洞”，会吃掉目前医保等措施的改革成果，而且将来被“养胖”的公立医院改革成本会更高。

为什么会出现这种局面，《财经国家周刊》记者调查发现，当前公立医院改革呈现“两头热、中间冷”的局面，即中央政府热情十足，老百姓更是翘首以盼，而部分地方政府、部分公立医院以及部分医生，对改革大多“嘴上拥护、暗中抵触、不推不动”。

首先是部分地方政府怕担责。改革本身就是探索，可能成功，也可能不那么成功，谁来承担改革失败的成本，是地方政府的最大担心。作为广东省医改试点城市，东莞公立医院改革方案已在卫生系统历经23次修改，却始终不能出台。地方政府的一些决策者抱有保持现状、不出乱子、等等再看的心态。其次，公立医院缺乏改革主动性。一些公立医院负责人谈起公立医院改革大都是一句“按照上级指示进行改革”，并强调改革难以启动是政府补偿资金不到位，没有财政资金就没有公益性等。有的还谈到，财政投入一般只占医院运营成本的十分之一左右，其他都是医院自己挣，一旦改革尤其是“医药分开”，会使医院收入锐减。河北唐山一家公立医院的负责人说，医院一年的人头费就要1.5亿元，而政府财政只给1000万元左右，除非财政能够将缺口兜底，改革才可能实质性推进。

此外，医生普遍担忧公立医院改革会影响收入。而一些有灰色收入通道的医生，心中的盘算可能会更多一些。

有关人士说，“今年年底至明年初，就要对于县级公立医院改革要拿出具体方案。公立医院改革不会总停留在惠民便民措施上打转转。”

目前，北京、成都等城市已经相继成立了医院管理局，对旗下的市属家公立医院的国有资产、医院主要负责人的聘任实施统一管理、监督和考核，指导所属医院管理体制和运行机制改革，建立协调、统一、高效的公立医院管理制度。

北京市医改办主任韩晓芳表示，医管局成立后，北京市将重点从建立医院法人治理结构、建立并实施以公益性为核心的考核评价体系、建立体现工作绩效的分配制度等工作入手进行改革，全面打破传统事业单位人事管理模式，实行全员聘用制，把所有员工纳入社会保障体系。通过对市属公立医院建立以公益性为核心的考核评价体系、建立科学合理的价格调节、财政补偿和医保付费机制等一系列措施，逐步改变以药养医局面。

国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在公立医院改革政策与管理培训班上指出，当前医改进入深水区，公立医院改革是医改的重点和难点。在优先满足人民群众利益的前提下，再妥善处理好各方面的利益。只有这样，医改才能在错综复杂的环境中保持正确的方向，才能走出这种极其复杂的利益博弈的迷宫。

大医改筑基

记者 张军 张洪河 秦亚洲

2009年，家住河北省的玉田县的钱玉喜终于鼓起勇气去医院接受了腰椎间盘手术。

腰椎间盘突出，已经困扰钱玉喜多年。早在2008年，医生诊断他必须进行手术，可是县医院开出的两万元的手术费用令这个普通的农民一筹莫展。

“花不起钱，只能拖着。”钱告诉记者。次年，当初给钱玉喜诊断的当玉田县虹桥骨科医院被划归为镇中心卫生院。由于财政补贴，乡镇医院的手术费用要比县医院便宜大约30%，新农合的报销比率也从县医院的15%，提高到了乡镇医院70%的报销比例。2009年6月，钱先生只支付了大约3000元的费用，仅为之前预算的15%。

近年来，随着医改各项政策的落实，特别是政府投入的增加，居民个人卫生支出占卫生总费用的比例逐步下降。2009年，我国居民个人卫生支出占卫生总费用的比例由2000年的58.98%下降为38.19%。

截至目前，全国城乡居民基本医保参保人数已超过12.7亿人。所有政府办基层医疗卫生机构已经建立了基本药物制度。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构。基层医疗卫生机构债务的清理化解工作也计划在2年内全面完成。全科医生制度已经获得国务院的审批通过。医生“多点执业”试点也已经逐步展开。

医改已经取得了阶段性成果，这些成果中有的就直接展现在普通患者的眼前，有些则属于机制上的优化，还需要时间逐步释放其应有的效果。

患者的实惠

虹桥镇中心卫生院院长刘立峰向记者介绍，在新农合实施之前，乡镇卫生院无论从资金，还是人员上都已经濒临解体。农民有病基本都是到县医院进行确诊，然后拿着处方到乡镇卫生院买药。吃药费已经成了乡镇医院的生存模式。

“新农合实施之后，给基层医院带来了生机。”刘立峰介绍，新农合规定村民每年只需交纳20元的保险，县财政再为其补贴80元。当患者需要住院治疗时，新农合会为患者提供医保报销，最高报销限额为3万元。

在新农合实施后，城市的基层社区医疗服务体系的建设也让城镇居民得到了实惠。

北京市广外社区医院的于姓大夫向《财经国家周刊》记者介绍，原来病人一次80万单位青霉素500毫升的输液，药费、输液费、床位费等就要将近50元，而实施基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革后，随着药费的降低、医药加成的取消、医保支付比例的提高，现在，一次这样的输液，患者只需支付十几元钱。

不仅仅是北京，在全国各地基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革都已经给患者带来了切实的好处。

据江苏省海门市常乐镇陪才村村民的董红兵介绍，他在2010年6月因发热到卫生院就诊，医生给他开出“青霉素”、“病毒唑”和肌肉注射用柴胡，三天仅花费70.4元，而在未实施基本药物制度之前，同样的发烧，同样的用药，他两天就花费150多元。

常乐镇卫生院院长王淼表示，没有实施基本药物制度之前，乡镇卫生院治疗一个普通感冒一天的药费就是60多元。而海门市实施基本药物制度之后，据了解，基层医疗机构的门急诊费用仅为47.93元，下降了34.06%，住院人均次费用2012.9元，下降了11.81%。患者明显感受到了实惠。

有关人士介绍，目前，全国城乡居民基本医保参保人数超过了12.7亿人，超过80%的统筹地区开展了门诊统筹，超过90%的统筹地区实现基本医保统筹区域内费用即时结算结报。新农合参保比率达到95%左右，参保人数8.35亿，筹资水平从人均30元提高到200元以上。同时，基本药物制度实施后，基本药物价格平均下降25%左右。

机制在进步

在基本药物招标采购方面，过去省级招标采购经常会出现只招标，不采购的现象。基层医疗卫生机构往往要经过二次议价才能采购药品。其结果出现了省级招标价高于基层实际采购价的不正常情况，而且基层机构采购药品难以保证质量。

以“安徽模式”为蓝本，不断加以完善的“双信封”制度和直接向生产商招标的模式，全程监管、统一配送的模式正是针对这些弊端而研究制定的，目的是优先保证药品质量、有效降低药品价格。截至目前，安徽通过对供应的基本药物全覆盖抽检，没有发现一起基本药物质量安全问题。同时，基本药物两日内配送到位率已经达到95%左右，明显高于集中采购前。

有关人士告诉《财经国家周刊》：“实践证明，这个新办法比老办法有很大的进步，当然也还需要在实践中不断完善。现在药品价格降下来了，药品质量也得到了保证，基层医疗机构普遍满意，说明新办法治理‘药价虚高’开始起作用，群众得到了实惠。”

截至7月底，全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售。其中，部分省份还同步在村卫生室实施国家基本药物制度。

在基层医疗卫生机构综合改革方面，基层医疗服务的软硬件建设得到明显加强。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构，政府通过在岗培训、定向培养等多种方式为基层补充全科医生。

有关人士指出，总体来看，基层医疗卫生机构综合改革总体进展顺利，但也存在一些比较突出的问题，主要是各地工作进展不平衡，新机制建设明显滞后，特别是基层综合改革明显滞后于基本药物制度覆盖面的扩大。而对于基层医疗卫生体系综合改革，建立基层医疗卫生机构新的运行机制才是此次改革的重点，而不仅仅是取消药品加成，实行零差率销售一项内容。其中，建立公益性的管理体制；建立竞争性的用人机制；建立激励性的分配机制；建立长效性的多渠道补偿机制等四项改革工作缺一不可。

据河北省医改办副主任毛宇山告诉记者，截至6月中旬，河北省近90%的县（市、区）完成了基层医疗机构的核编定岗工作，超过一半的政府办基层医疗机构完成了院长选聘工作，绩效考核、人员分流安置等工作正在按时间节点要求积极推进。吉林、陕西、河南、广东等地，也普遍采取了倒排工期、挂图作战的方式，制定改革路线图和时间表，责任到人，限时、现阶段目标完成工作。

在公立医院改革方面，目前，以“管办分开、政事分开、医药分开，营利性与非营利性分开”四分开为基本着力点的工作安排已经确立。3月7日，国办发布《2011年公立医院改革试点工作安排》明确，公立医院改革将分层次推开，今年以县医院为改革重点，进行综合改革。

民营医院“玻璃门”

记者 郎秋红 陈先锋 朱旭东

大医改的背景下，中国医疗体系正向民营资本敞开大门。

2010年11月，国务院办公厅印发《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（下称“58号文”）发布后，为民营医疗机构踏入医疗体系门槛带来了更大的希望。

随着改革推进，决策者的蓝图已经渐渐清晰：让民企在公立医院外围逐步形成医改的“鲶鱼效应”。这不仅意味着民营医院要在打破公立医院垄断、促进公立医院改革中发挥重要作用，更意味未来中国医疗领域多元市场模式的建立。

然而良好的愿望并未转变为结果。

在吉林、广东、江苏、安徽等多地民营医院的采访中，《财经国家周刊》记者发现民营医院现状并不乐观。不仅人才短板、医保准入等老问题没有从根本上得到改善，还面临诸多新的竞争压力。

“我们和政策之间隔着一道玻璃门，看着都给你了，可是一伸手就碰壁。”一些民营医院的经营者说。

为何民营医院纳入医疗体系的关键改革“知者易，行者难”？这一问题已引起决策层的高度关注。

医保准入实现平等难

按照“58号文”的要求，非公医疗机构与公立医疗机构将享受同等待遇，而现实与政策却存在着差距。

朝阳区作为北京市民营医疗机构发展环境最宽松的地区之一，全区民营医疗机构有575家，与公立医疗机构二分天下。尽管如此，进入医保定点医疗机构的只有20多家，且已有两三年无审批新的定点医院。

事实上，在58号文之前国家政策早已对民营医院放开了医保定点的申请，可是各地在执行中结果各异。

某市医保官员明确表示对民营医疗机构的担心：“谁能保证他们不骗保？”“公立医院黄了，医保资金可以挂账、核销，民营医院黄了，人跑了，留下的都是纠纷。”

即使进入医保，也不时面临出局的危险。

侯冠森这几天正忙着给医院改名。2007年，长春博爱中医院为了进农合，改名为吉林博爱医院（变成综合医院）。现在为了保住新农合，又要改回来——因为今年新农合定点要求是二甲医院，而博爱医院没有参加过评级，所以只好改回中医院，中医院的评级标准相对低一点。

“我们为什么没参加评级？因为医院评级有规模限制，综合医院评二级，年门诊量要15万人次，住院超过5000人。像我们这样一所肾病专科医院，长春地区一年不可能有15万患者。但是如果不参加评级，农合准入、技术准入等都会受到限制。”院长侯冠森说，“我觉得医院评级不应该用规模来设槛，而是应该运用技术、设备、人才等标准提高门槛，否则就可能把民营专科医院限制死了。”

让侯冠森纠结的是，他刚收到医保局文件，今年医保结算由据实结算改为按人头定额结算，而民营医院被划归与区级医院一个档次，人头费2800元，而市级和省级医院的人头费分别为六、七千元至1万元。

“1~6月，省医保在我院住院11人，产生费用金额12.5万元，如果按2800元／人，我们实亏9万多。”侯冠森说。

吸引人才难

民营医院最严重的短板，在于难以吸引优秀医生的进入。

侯冠森说，医院100多位医生，年富力强的主治医师只有一名，其他“非老即小”，副高正高和刚取得医师资格的各占一半。

“现在挖人难啊，好几个科室的主任空缺。去年、前年在《健康报》登了4次招人广告，招聘主任副主任都没招到。”九龙集团董事长孙福林说。“2004年我们开出年薪30万的条件，很诱人。但现在这已经不具有吸引力了。在公立医院年薪10万的人才也不来，因为他们还有别的收入，虽然明面工资不高，实际收入会高于民营医院。”

“多点执业”曾被视为民营医院“真正的春天”。不过，记者在采访中了解到，“多点执业”落实还比较艰难。不少医院会设置各种障碍，阻碍自己最好的医生多点执业。一些民营医院的经营者表示，即使自己私下求人做工作，公立医院的院长也不愿放人。

“多点执业在公立医院院长那里根本通不过。医生是我的人，怎么能让你走呢？带走病人跟自己竞争怎么办？”侯冠森说。

“不只是收入，公立医院能给医生的发展提供很好的平台。而民营医院在出国、科研、职称晋升等方面都没有保障。”东莞广济医院副院长黄俊河说。

相比大型公立医院和教学医院，民营医院很难得到大的科研项目，而没有科研项目和科研成果直接影响医生的职称评定。

苏州九龙医院院长刘峰原是《中国实用内科杂志》常务编委，到九龙医院后，编委的头衔可能很快要让出来。“到了民营医院后，科研项目少了，科研学术地位很难再有进展，在学术界就会被自然淘汰”。

“很多细节都能说明，当前民营医院和公立医院存在着诸多不公平。”苏州九龙医院院长刘峰说，如制订各种医疗规范、服务标准，从来都是公立医院专家参与，而民营医疗机构的专家难以参与其中。

在医疗监管中，实际上也是公立医院监管民营医院——卫生系统只召集公立医院专家形成专家组，拿出监管标准，并以此来监管所有医疗机构。

“这是不平等的，似乎民营医院就没有人才了。实际上，公立医院同样存在不规范的地方，我们比他们更清楚。在医疗行业的监管过程中，希望能有民营医院的声音，参与相互的监管。”刘峰表示，民营医院很乐于接受监管，只是希望有一种平等的地位，否则民营医院永远“处于屈服的状态”。

公立医院的挤压

一些民营医院的经营者对公立医院改革寄予厚望，希望通过医改使公立医院回归公益性，从而带给民营医院更多的市场空间。然而，近年来一些大型公立医院不断扩张，对市场形成新的挤压。

“公立医院过去被定位在两端，高端搞科研教学，低端搞基本卫生服务，现在公立医院低中高通吃，民营医院生存空间被蚕食得差不多了。”广州一家民营医院的负责人对当地一家大型公立三甲医院不断扩张倍感压力。

苏州工业园区九龙医院董事长孙福林对此深有同感。孙福林是苏州人，办企业赚钱后，希望通过某种方式回报家乡，碰上园区招商办医院，他就欣然同意了，因为当时园区只有几个乡镇医院和社区医院，没有上规模的医院。

九龙医院首期投资6.5亿元，2007年投入运行，开设床位1100张。“第一年亏损7500万，第二年亏3500万，第三年亏几百万，第四年扯平，已经相当不容易了。可今年国家药品大幅降价，在基层医疗机构实行药品零差率销售，但对民营医院没有补贴，我们的压力就更大了。因为公立医院的药品损失主要由药厂和政府承担，而医院没有多少损失。我们直接和药厂打交道，就靠挤压药品的利润养活医生。”孙福林说。

5年前九龙医院的条件在当地是最好的，现在其他医院都赶上来了。“政府在不断地投入。公立医院一直在扩张床位，高端VIP床位也在开。”孙福林说。香港公立医院的VIP病房，收费比私立医院要贵一倍；而大陆的VIP病房收费并不高，挤占了民营医院的生存空间。

除了医疗资源被公立医院直接挤压外，在一些配套政策上，民营医院也无法跟公立医院享受同等待遇。

北京安定门中医院院长刘文华告诉《财经国家周刊》记者，作为民营医院，在立项审批和土地使用上也很难与公立医院站在同一起跑线上。

在北京市，只有在五环以外地区，才允许批建新的民营医院，因为，五环以内的新建医院土地规划已被公立医院占满。地理上的限制，无形中令鼓励社会资本办医的政策打了折扣。无奈之下，刘文华只能在北京市二环附近租用了一幢六层的小楼，一年的房租130多万元，再加上70多万元的税收，200多万元的支出几乎是医院的全部利润。

根据中国医院协会民营管理分会提供的数据，中国民营医疗机构大多投资额不高、规模相对较小。资产在3000万元以上的仅占7%左右。资产在100万~500万元最多。过于这些小的民营医疗机构靠“便宜”取胜，药品不断降价和基本药物制度实施后，这些民营医疗机构生存越发困难。北京市朝阳区574家民营医疗机构，目前的状况是，1/5过得不错，2/5可以维持，2/5生存艰难。

政策仍需落实

58号文已经出台已近一年，但是目前出台配套政策的省份并不多，与民营医疗机构的期待值差距很大。

“按58号文意见，想开办医疗机构，只要具备条件，主管部门就应该批，可现实是，朝阳区几十上百家民营医疗机构在那儿等着。如果按区域卫生规划，现有资源已经饱和，往哪儿批呢？”北京市朝阳区非公医疗机构协会秘书长赵锡银说。

“好的政策，如果缺乏细则，就可能会成为一纸空文。”北京大学光华管理学院经济学教授、北大中国医药经济研究中心主任刘国恩认为，中央政府对多元办医的认识上已经在制度层面上有了很大变化，58号文不仅要还民营医疗机构一个公平，而且把多元办医作为解决看病难、看病贵必须依赖的一支力量。

“这个制度设计是很超前的。现在的问题是中央和各省是不是能有效地协调，各地在执行58号文时，是不是快速、准确？”

刘国恩建议，当前有两件事情需要尽快落实。第一件是地方政府应参照58号文，对当地卫生事业进行整体设计，并积极与社会力量一起交流、讨论、对话，鼓励民营资本积极进入；第二件是无论对新办非公医疗机构还是参与公立医院改制的非公医疗机构，首先解决其两个成长条件：一是政府和社会资本都参与的医疗机构的医生，不会因为服务主体性质的变化、所有制性质的变更，丢失原来的专业地位和职称；二是在医保埋单的问题上与公立医院一视同仁，让百姓看病的服务平台越来越大、越来越多、越来越好。“如果这两个问题得到解决，5~10年内，民营医院发展势头挡也挡不住”。

公立医院扩张

记者 于小龙 鲁菲 葛轩

一些地方的大型公立医院在追求着扩张之路，这对应了患者对名流、大院的需求心理，有其自己发展逻辑性的一面。而同时，也带来了一些需要关注和思考的问题。比如，民营同行们对此就感到不安。

当城市医疗规划资源、科研项目规划、社保支付资金几乎被公立医院的扩张挤占殆尽时，更多的医疗资源还在不断汇集到大型公立医院。有业内人士指出，大型公立医院的扩张正在不断抽取着医疗改革的“红利”，挤压着基层医院和社会资本办医的生存空间。

“一边是国家、企业对医保的投入，一边被还未改革的公立医院迅速把钱赚走，供、排水，两个水龙头同时开的结果是老百姓得到的实惠打折扣。”北京大学中国经济研究中心教授李玲说。

据《2009中国卫生统计年鉴》显示，2000年规模超过800张床位的大型公立医院数量仅为71家，到了2009年这一数字已经激增至498家，新增床位71.62万张，与患者几何级数般的增长同步。同时，公立医院的规模辐射圈也在不断扩大，各地大医院新大楼层层建起。

扩张的另一面

在公立医院扩张背后隐藏着负债的增长。

2008年，中国医院总资产约10191亿元，其中负债约3250亿元，资产负债率约31.9%，其中不少小医院出现了经营困难。卫生部医院管理研究所的资料显示，目前全国90%县级医院负有债务，2008年总负债金额为406医院，平均每家县医院负债2600多万元。

北京协和医院系统一位中层管理者告诉《财经国家周刊》记者，1995年之前，北京协和医院一直只有600张左右床位。随着该院合并邮电医院，以及干部医疗保健基地项目的获批，目前医院床位达到约1200张，并且该院急诊楼及手术科室楼改扩建工程的完工，新近又要增加800多张床位。

北京某三甲医院的一位医务人员向记者透露，“医院为了尽快收回扩张成本，会想方设法让新增床位住上病人。一部分病人都是小病大治，该在门诊手术的，被安排住院；该住院10天的，被安排住院20天，甚至更多” 北京市某三甲医院一位副院长向《财经国家周刊》记者表示，在80年代中期，为了改善医院的经济状况，政府从医院制度上对医院进一步放权。“有了国家的政策保障，不愁医院赚不到钱。我们医院的扩建大多数是靠医院的自有资金，只贷了一小部分款，很快就还上了。”

卫生部卫生发展研究中心公立医院改革与管理研究室提供的数据显示，医院的收支结余2003年比1980年增长了36.7倍，次均门诊费用增长了29.48倍，出院者平均医药费用增长了33.25倍。

公立医院为什么热衷于在基建规模、病床数量、医疗服务上进行扩张呢？《医学与哲学》前主编杜治政曾经算了一笔账：扩张1000张床位需要2亿~3亿元的资金。而一个1000张床位的医院，一年的毛收入一般在7亿~9亿元之间。维持一个2000至2500人的医院，扣除工资和医疗成本外，在不需纳税的情况下，利润一般至少在几千万至亿元之间。正是如此丰厚的利润空间，激发了大医院扩张的动力。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，“如果公立医院无限制的扩张，会造成区域医疗资源配置进一步失衡，无形中压制了中小医院的发展，破坏了层次分明的医疗服务体系，导致大型公立医院越是扩张，医疗资源越是紧张，看病越贵、越难的局面。”

财政补贴与医院成本

扩张并不等于改革。

“在公立医院的众多问题中，逐利机制是主要问题。公立医院是政府举办的，问题出在医院，但主要根源在政府的有关政策。”国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚在公立医院改革政策与管理培训班上也明确指出了公立医院存在问题的根源所在。

然而，如何化解公立医院逐利机制，回归公益性呢？已有的想法包括取消医药加成、取消“以药养医”、实施财政补偿。不过，这些已成为公立医院的众矢之的。

“现在的财政拨款只够全院人员三个月的工资。”北京协和医院系统的一位中层管理者告诉《财经国家周刊》记者。

北京大学人民医院（下称：北大人民医院）院长王杉告诉记者，2010年该院医疗服务费用的亏损额约1.2亿元，即使计算上政府的财政补贴，医院还有将近6000万元的资金缺口无法弥补。

据北京大学第三附属医院2000年~2009年收入来源数据显示，医疗收入占全院总收入的53%，药品收入占40%，财政补助收入仅占5%。在全院44个科室中，亏损科室有17个。

北京大学中国经济研究中心教授李玲表示，医改需要投入的费用为6000亿元，而且随着公立医院改革的推进，这一数字还在上升。

相关人士告诉《财经国家周刊》记者，目前，在基层的公立医院改革试点中，遇到的一大问题是地方政府补偿不到位。

王杉向《财经国家周刊》表示，目前公立医院资金补偿问题并不是一个简单的数额问题，而更多的是牵扯到部门利益。首先是卫生部门缺少相关改革的前期工作。究竟哪些是政策性因素造成的公立医院亏损，哪些又是不合理的医疗费用？目前许多公立医院自己都说不清楚，更缺乏有说服力的基础数据支撑。结果，财政部门、社保部门、卫生部门就很难形成共识并做出协调一致的判断。

王杉为记者算了一笔账，2010年，北大人民医院的总收支基本平衡，达到约21亿元，其中，药品收入接近10亿元。北大人民医院的医药加成的毛加成率只有12%，刨去人员、管理、储存等费用，药品加成的净利润率只有6~7%。也就是说，2010年，北大人民医院通过药品销售创造的利润仅有6000多万元。按照2010年190余万人次的门诊、急诊量计算，北大人民医院平均从每人次患者身上赚取了约31元的药品费用。

“21亿元的资金运营成本，2300多医务人员一年的忙碌，却为了赚取6000万元的药品加成利润，而受到公众的指责，这是作为一名公立医院院长的耻辱。”王杉对记者说。

拧干一条湿毛巾

对于公立医院改革来讲，迫切需要对各层、各类医疗机构进行解剖麻雀似的成本、效率分析，用真正的数据说话，搞清楚到底不同医疗机构需要用什么方式及多少钱来进行改革，才能进行改革制度的顶层设计。

王杉向《财经国家周刊》记者讲述了他刚刚接任院长时的一段经历。2006年，北大人民医院已经连续三年出现亏损，医院当年支出约10亿元，其中，仅医院清掏粪便一项的支出就达70多万元。为了减少一些开支，王杉对清掏粪便项目进行了院外招标。

然而，当保洁公司的招标价格摆在王杉的办公桌上时，王杉震惊了：6.78万元，整整比原来的支出减少了十倍还要多。

“怎么可能？如果他们能够用1/10的价格完成服务，那么医院原来岂不是成了冤大头？”王杉说，后来事实证明6.78万元的清掏服务居然比之前花费70万元的医院清掏队的工作更加细致、质量更高。

从2006年4月王杉接手北大人民医院开展后勤管理整顿的8个月后，医院仅后勤管理支出账面上就减少2600多万元。

北大人民医院信息中心主任刘帆向《财经国家周刊》记者介绍，在传统管理中，医院财务数据与成本核算系统是两套分别独立的核算系统，数据严重滞后，缺乏准确性。医院财务状况要滞后45天才能知道，住院处日报表累计和月报表相差居然达到120多万元，设备固定资产“一般设备、专用设备”分类差异可达到1230万元。在医院物资供应、药品管理方面不能做到实时监测，漏洞显而易见，私拿冒领、损耗浪费几乎无法统计，只能在最后的总账上人工填平亏空。

“如此滞后又缺乏追溯能力，可以随意修改的统计、监管方式，无疑为公立医院的不合理费用开了方便之门。”刘帆向记者表示。王杉告诉记者，“现在公立医院改革总是在谈，给医院院长更多管理权的问题。但是，现在的问题恰恰是，医院院长的权力过大，缺乏约束和监督。作为公立医院的所有者，政府没有对作为经营者的医院院长提出具体明确的要求，这等于在事实上基本放弃了自己的权利。”

中国医学科学院下属某三甲医院的中层管理者说：“每年的年终总结大会上，医院只公布全院的收入和支出，但详细的账目只有院长和总会计师知道。如果院方说收入是1000万，支出是1200万，把账做成亏损，我们也无从知晓。谁来监督院长？”

一位接受记者采访的外资医疗器械销售代表说，她近三年的主要任务就是为一家地方医院的院长服务，内容包括院长一家人周末的活动安排、孩子上学、一家三口的生日聚会、朋友聚会等等。“开始时，这位院长还坚持原则，随着时间的推移，我为他的家人做的事越来越多，他觉得有些过意不去，3年后，这位院长终于在我公司购买了一台价值1000多万元的医疗器械。”

“作为院长，我十分理解我的一些同行的行为。”王杉这样表达了自己的困惑，“这就是现在医改难以推动的根本原因之一。不光对院长，对整个医院管理层都存在这样的利益纠结。”

王杉表示，他个人的职业理想是成为一名优秀的医疗机构职业经理人。但是，现有的体制却将医院院长作为官员来管理，有任期、有编制。我们的医院院长，基本都是来自医疗业务的尖子。他们成为医院管理者后，业务上基本就被判了“死缓”，5年任期结束后，院长还能做什么呢？

于是，有的院长在任期间着力于专业发展，当院长任期结束后，基本上院士的路也铺好了；还有的院长，就在金钱上捞一把，或是在职期间扶植个私立医院，当任期结束之后继续当院长；又或是搞好上层关系，任期结束之后，去上一层医疗部门担任领导。

这样的结果是，医院管理层人员不得不在金钱与仕途之间寻找自我的实现，从而出现了各种各样的利益链条。本来是机制的受害者，却成为了现行机制改革的阻碍。

民营医院“搅局”

2011年3月19日，卫生部和国务院医改办在北京召开2011年公立医院改革试点工作会议，正式提出对于公立医院“管办分开、政事分开、医药分开、营利性与非营利性分开”的改革路径，并首先以300家县级公立医院作为改革突破口，同时在全国选取了17个公立医院改革国家联系试点城市进行试点。

有关人士对《财经国家周刊》记者表示，从《2011年公立医院改革试点工作安排》的文件中可以看出，对于大型公立医院的改革，目前依旧困难重重，难以列入改革议程。

“现在，公立医院改革遇到很多困难，能不能不要只在自己的圈里打转转，为什么不能跳出这个圈子，看看民营医院是怎么搞的、怎么办的呢？”北京市朝阳区非公医疗机构协会秘书长赵锡银向记者提出了一个问题。

赵锡银表示：“许多社会资本兴办的非盈利医院里，在体制机制、精细化管理、服务意识等方面有很多值得公立医院改革借鉴的东西。为什么公立医院改革进展缓慢？除了公立医院改革本身的复杂性，关键是医疗改革缺乏全社会的参与，公立医院一家独大、缺乏竞争”。

有关人士也强调，“多元办医格局不形成，公立医院改革没动力，引入多元办医，让民营医院参与，不仅增加了卫生资源的投入，更重要的是带来了体制机制上的创新，一定会形成鲶鱼效应。”

“目前政府所有医院的床位占社会总病床数的95%，这绝对不是正常的。如果，在公立医院对面有一家差不多规模的民营医院存在，我相信每个公立医院院长都会有如坐针毡的感觉。但是，在目前的政策和市场条件下，未来10年都不会出现这样的挑战。”王杉说。

南京明基医院执行长林振坤向《财经国家周刊》记者介绍，目前，南京明基医院是一家台资医院，在“以病患为中心”的台湾医院管理模式和医疗理念指导下，实施了“主诊医师责任制”、“门诊跟诊制”、“主护护理制”，并且通过“药师用药指导制”，使医和药彻底分离。明基医院的鲶鱼效应已经搅动了南京整个医疗机构，目前，南京明基医院已经形成了一二三级医院相结合的多层级医疗体系。在体系内，实行病人双向转诊，资料共享，并且与医保部门进行协调，初步解决了各医院间的费用分配问题。

林振坤表示，当前大陆公立医院存在的诸多问题，正是台湾地区医疗界20多年前所经历的。政府投入不足导致医疗资源供给短缺，“以药养医”的公立医院依靠垄断地位维持收益，高昂的医疗价格令患者不堪重负。当时，在岛内医疗体系中，公立医院占80%。台湾地区开出的改革药方是引入民营资本进入医疗体系，以鲶鱼效应带动公立医院改革，并进入良性竞争。

面对民营医院的强势竞争，台湾地区公立医院的市场份额不断下降，最终被迫改革，以著名的台大医院、台北荣总医院启动改革为标志，台湾地区的医疗服务业就此提高效率，进入良性竞争。至今，岛内80％的医疗份额为民营医院占据，公立医院占20％，和改革前实现倒挂。

北京大学光华管理学院经济学教授、北大中国医药经济研究中心主任刘国恩表示，当前只要在医生职业体制和医保支付这两个方面真正实现民营医院与公立医院的一视同仁，那么，5~10年内，民营医院的发展势头将锐不可当。公立医院再不改革，恐怕将难以有今日风光。

有关人士表示：现在关于大型公立医院的改革，其实正在进行外围“清理”和“渗透”的工作，走的是“农村包围城市”的路子。9月1日，国务院医改办公室已经宣布，中国基本药物制度初步建立；今年年底至明年初，就要对于县级公立医院改革拿出具体方案。目前，对于大型公立医院的工作正在展开试点工作。

（本刊实习记者刘淑琴对此文亦有贡献）

破除以药养医，难在补偿到位

胡善联

基本药物制度是一个国家最基本的医药政策，目的是保障人人生病能买得到药、买得起药、用得起药。以前中国也曾推行过基本药物目录，但只是制定一个目录而已，不是一项制度。

这次基本药物制度将药品的遴选、定价、采购、合理使用、财政保障、监测评价等各个环节连接起来，形成一项完整的制度，发挥的作用很大。

为让零差率基本药物真正使用起来，必须要破除医疗机构“以药养医”机制。在这一点上，国家医改部门正在推动基层医疗卫生机构的综合改革，促使其转变运行机制，目前取得了很大的成就。

破除“以药养医”机制，最大的难点在于建立新的补偿机制。按照去年国务院颁发的62号文件精神，中国已明确通过两个补偿渠道：增加政府财政补助；适当调整技术服务价格，包括增设药事服务费。

一般诊疗费或药事服务费属于劳务技术性收费，长期以来，中国医生的劳务技术价值往往被忽视，医生靠多开药、多做检查来获得收入。而收取一般诊疗费或药事服务费，体现了医务人员的劳务技术价值，同时能更好地补偿基本药物零差率造成的补偿不足。

在基层医疗卫生机构，药事服务费纳入一般诊疗费，由基本医疗保险报销。在二级或三级医院中可以单独设立药事服务费。由于基本药物均已纳入国家基本医疗保险甲类药品报销目录，价格较低，减少了医保的支出，从这个意义上讲，提高患者看病报销额度，医保完全能够起到一定的补偿作用，该渠道目前正在发挥作用。但应探讨建立一个长效机制，让医保能持续补偿基本药物。

政府财政补贴涉及到各地财政支出的结构调整，如果是经济困难的地区，很可能补偿不到位。重经济发展轻社会建设的思路也会影响补偿机制的到位。另外，财政补贴的及时性也很关键，各地一般都是6月份后才拨款，年底也不可能全部到位。因此，必须将财政补贴列入政府预算。

改革后，基层医疗卫生机构债务问题的解决也要提上日程。长期债务是“以药养医”机制留下的产物，已成为基层医疗卫生机构回归公益性的一个沉重包袱，不甩掉这个包袱，基层医疗卫生机构难以实现公益性。解决债务问题，压力最大的是基层政府，因为要配套资金解决，必须想方设法完善化债渠道，保证基层医疗卫生机构运转不受影响。国家已出台化解债务的文件，对于长期债务的化解有很详细的计划，以更彻底地破除“以药养医”机制。

基本药物制度是一项全新的制度，其中机制的转变是基本药物制度实施中一块最难啃的硬骨头。基本药物制度和零差率销售为基层医疗卫生机构的“医药分开”、切断“以药养医”创造了公益性的运行机制。目前，基本药物制度已覆盖了所有政府办基层医疗卫生机构，国务院医改办提出要在9月底全部建立新的运行机制。这意味着改革已经进入最艰难的攻坚时刻。

(作者为国务院医改专家咨询委员会委员、上海复旦大学公共卫生学院教授)