九乡新闻网韩国身材最好的女明星:口腔门诊病例书写样板
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/05/06 04:13:04
病例一：主诉：左上前牙内科治疗术后10天现病史：10天前右上前牙完成内科根管治疗，现无疼痛感觉，因牙体缺损影响美观，现来我科求治。既往史：上前牙2年前外伤破损，曾在外院治疗，并行烤瓷冠修复。三月前，自觉右上前牙咬合痛，未治疗，一月前自觉疼痛加重，于我院牙体牙髓科就诊，拆除原烤瓷冠，并根管治疗右上前牙。无药物过敏史。查体：11残冠，叩（-），松动（-），牙龈健康。21残根，唇断端位于龈上2mm，舌侧平齐龈缘，叩（-），松动（-），牙龈健康。深覆HE，深覆盖。11，21间隙较大，13-23临床牙冠短小，牙龈附着水平高。辅助检查：X线示，12，21残冠残根，已行根管充填，根尖未见明显暗影，根管中1/3粗大，牙根长度尚可。余无异常。初步诊断：牙体缺损处置：~待续~~ 牙体牙髓病历模板1.浅龋主诉：左下后牙变色1年余。现病史：1年前患者发现左下后牙牙面颜色变暗，少许色素沉积，无其它不适症状，现来我院要求治疗患牙及全面检查。既往史：否认全身系统性及传染性疾病史检查：36牙体完好，合面呈棕褐色，腐质少许、探针可插入，表面粗糙感，腐质质软呈棕色达牙釉质层，探痛（-），冷水反应（-），叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。诊断：36°浅龋治疗计划：36充填术处置：36去净腐质，制备I类洞型，隔湿，cp消毒，干燥，银汞合金分层充填，调合，抛光。嘱24h内勿用患牙咀嚼，常规医嘱。 2.中龋主诉：右上后牙冷热刺激敏感1月现病史：1月前右上后牙出现食物嵌塞，时常遇冷热刺激敏感，无自发性疼痛，未经治疗，现来我院要求治疗。既往史：否认全身系统性及传染性疾病史，否认药物过敏史检查：15近中边缘嵴呈墨浸样，腐质少许、近中颈部可探及龋洞，腐质质软呈灰褐色深达牙本质浅层，探诊轻度敏感，冷水反应（-），叩痛（-），齿无松动，近中龈乳头充血。诊断：15M中龋治疗计划：15充填术处置：15去净腐质，制备II类洞型，隔湿，cp消毒，干燥，聚羧酸心粘固粉垫底，酸蚀，冲洗、干燥，涂粘结剂，光照，光固化复合树脂分层充填，调合，抛光。常规医嘱。 3.深龋主诉：右上后牙食物嵌塞痛1周现病史：半年前发现右下后牙龋坏，经常遇冷热酸甜食物不适，近1周症状加重，无自发性疼痛，现来我院要求治疗。既往史：否认全身系统性及传染性疾病史，否认药物过敏史检查：46°面见龋洞，洞内可见大量食物残屑，大量腐质、质软呈黑褐色达牙本质深层，探诊酸痛，冷水反应略敏感，叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。诊断：46°中龋治疗计划：46°充填术处置：46去净腐质，未谈及露髓点，制备I类洞型，隔湿，cp消毒，干燥，Ca(OH)2双糊剂置于洞底护髓，氧化锌粘固粉安抚。1周复诊，患牙如有症状随时复诊，常规医嘱。复诊：患者自述无自觉症状检查：46暂封物完好，冷水反应（-），叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。处置：46去除原暂封物，隔湿，CP消毒，干燥，Ca(OH)2双糊剂置于洞底护髓，聚羧酸锌粘固粉垫底，银汞合金分层充填，调合，抛光。嘱24h内勿用患牙咀嚼，常规医嘱。 初诊门诊病历格式：主诉：现病史：简要记述发病经过、主要症状、诊疗经过及效果。既往史：个人史、家庭史、月经生育史等内容，仅记录与本病有关的内容。体格检查（PE）：描述重要的与本病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。 初步诊断或诊断： 1. 2.处理：1. 2. 医师签名