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“慢阻肺”与“痰汗”
(2011-08-29 10:06:00) 以呼吸道气流受阻为其病理特征的慢性阻塞性肺部疾病，国内外医界统指慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿与肺原性心脏病等，简称“慢阻肺”。至于出汗异常或中医所谓“汗证”也常伴见于“慢阻肺”一类疾病。中医汗证名目繁多，有属于全身出汗异常，如自汗、盗汗；有属于局限性出汗异常，如头面汗、手足汗、鼻汗、腋汗；此外还有黄汗、血汗、绝汗、脱汗等。而在“慢阻肺”病人以全身性出汗异常为最多见。此类病人常有久咳、久喘、痰饮、水气等病证，汗出每与痰症有明显相关性，通常在气逆痰壅时易出汗，当气降痰松时可汗敛。明清以来医家从临证中体会到痰与汗之间的关系，因而有“痰症自汗”之说，直到晚清林癿琴博采众家之长，撰成《类证治裁》，迳以“痰汗”症名立目，词简而义显。颇受启迪。因取以命题，并探讨其源流与临证一些经验体会。 笔者在从事“慢阻肺”一类疾病的数十年医疗科研活动的过程中，也对“痰汗”源流进行一些探讨，获得了如下肤浅的体会。 中医学对出汗异常历来较为重视，文献资料对其辨证论治的记载较为详细，治疗手段具有特色，治疗效果也较满意。早在二千年前《黄帝内经》一书就对汗的生成、发病原因、归类及病机等有比较明确的记载和较深刻的阐述。然而古代对痰的认识却远逊于对汗的认识，正如清·徐灵胎所说：“全部《内经》无一‘痰’字，然世间痰饮之病最多，惟仲景大创痰论，而后万世治痰之法始备。”仲景痰论的创立，为后世“痰汗”症辨证论治奠定了理论基础。元·朱丹溪既重视治痰，也是治疗“痰汗”症的倡导者。他在《丹溪心法》中有言：“百病多有兼痰者，世所不知也。”又在《金匮钩玄》中分析了自汗属气虚、湿热、阳虚，盗汗属血虚、阴虚等病机之后，在自汗一项后着重提出“痰证亦有汗者”。又《脉因证治·自汗头汗》谓：“痰亦自汗头汗。”总之，朱氏在这一辨证提纲中，首先提出“痰证亦有汗”，都是从临证实践中获得的经验，对中医学的发展起着承先启后的作用。 更值得一提的是，“痰汗”症的源流还要上溯到宋元间医僧释继洪所撰《澹寮集验秘方》(《澹寮方》)，该书收载有“抚芎汤”，治自汗，头眩，痰逆恶心。药物组成有抚芎(川芎)、白术、橘红、甘草加生姜水煎温服。此方又为元·危亦林《世医得效方·大方脉杂科》自汗条转收，《丹溪心法》亦予收载，堪称治疗“痰汗”症之祖方，朱氏认为“痰证亦有汗”，除来源于临证实践，或从此方受到启发，谅非臆测。其后明·李梃《医学入门·自汗》载谓：“痰证自汗，头眩呕逆，宜川芎、白术、陈皮、甘草，水煎服。”李氏此条显然以抚芎汤为蓝本，但对主治稍加修饰而“痰证自汗”的证名便朗若列眉，可谓发前人之所未发!对于“痰证自汗”的治疗，明代以来医家多有主用理气祛痰者，如明·戴思恭《证治类方》采用指迷七气汤，明·王肯堂《证治准绳》应用七气汤、理气降痰汤等，并认为“痰去汗自止”。理气降痰汤(桔梗、枳壳、橘红、半夏曲、茯苓、香附、贝母、桂枝、甘草)降中有升，微温不燥，组方合度，深得仲景“病痰饮者，当以温药和之”的徵旨，为清代医家张路玉、李用粹等所赏用。嗣后清·沈金鳌《杂病源流犀烛·诸汗源流》亦有“痰盛者汗自流”之说，主用理中涤痰汤(人参、白术、茯苓、甘草、半夏、干姜、苏子)，虽亦治痰为先以求止汗，但寓补于泻，治痰之源，蹊径另辟，独具一格。清·林癿琴《类证治裁》即撷取此方置于“痰汗”症目下，并注云：参、术、姜、草名理中汤，此加苓、夏、苏子。类似方剂还有，不再枚举。 笔者临证体会，“慢阻肺”一类疾病病情复杂，对其汗出异常，重在辨证求因、审因论治，仅仅依赖理气祛痰等法往往不能达到预期效果，还须考虑到阴阳气血的偏盛偏衰，表里、寒热、虚实辨证之有别，相机处方遣药，始克奏效。另一方面也应当看到，尽管历代文献对于痰证出汗异常多有记述，但大都片言只语，语焉欠详，立方尚不够周密，令人难以登堂窥奥。 笔者在整理研究文献中又发现，在历代医家若干医话医案中不乏佳构，凝聚了前人临证治疗痰汗经验的结晶，大可借鉴。不妨略举其例。(1)清·徐灵胎《洄溪医案·痰喘亡阴》条下王士雄附案：今夏刘午亭年六十三岁，患痰喘自汗，群医皆以为虚，补剂备施竟无效。徐月岩嘱其浼余视之：汗出如雨，扇不停挥，睛突囟高，面浮颈大，胸前痞塞，脉滑而长。妻女哀求，虑其暴脱。余曰：“将塞死矣，何脱之有?”与导痰汤加旋覆、海石、泽泻、白前，一饮而减，七日后囟门始平，匝月而愈。(2)引书同上，亦王士雄附案：……余治方啸山今秋患痰喘汗多，医进清降药数剂，遂便溏肢冷，不食碍眠，气道隐疼，面红汗冷。余诊之，脉弦缓无神，苔白不渴，乃寒痰上实，肾阳下虚也。以真武汤去生姜，加干姜、五味、人参、厚朴、杏仁，一剂知，二剂已。笔者按：上载两案与现代医学所谓“慢阻肺”颇多类似之处。虚实既判，补泻分投，故效若桴鼓。 “慢阻肺”一类疾病病程较长，缠绵反复，尤以老人或儿童体质每多虚弱。临证所见，大抵属于本虚标实，即使治标为主而获效，亦不能贸然断定为纯虚纯实。我校已故院长程门雪老师曾在防治慢性支气管炎座谈会上指出，前人谓“邪之所凑，其气必虚”，又云“虚处受邪，其病则实”。笔者在程老讲话的启发下，总结多年临证经验，归纳为两句话：辨虚治本为主，祛邪治标为辅。这一治则同样适用于“慢阻肺”伴有出汗异常者。忆及年前治一哮喘患儿，辨证属“痰热上壅，肾阳下虚”，治疗获效，简介于后：患儿男性，12岁，患儿于襁褓中有乳癣(婴儿湿疹)史，3岁左右频发哮喘，每于气候转变之际即有发作。经多方医治曾一度缓解。但近年来又逐渐加重，近一周来咳呛气喘，痰黄稠粘，咯吐不畅。夜间喉有痰鸣，不能平卧，甚则汗出淋漓。口干欲饮水，身热不扬，大便较干燥。鼻眼皮肤时有虫爬痒感。面色青白，精神萎顿，脉象濡软乏力，舌质淡红，苔薄腻黄。检查两肺闻及哮音满布。查血白细胞总数6400，中性细胞54%，淋巴细胞38%，嗜酸性细胞8%。曾用多种西药解痉平喘及抗生素等未奏显效。经辨证属痰热壅肺，肃降乏权，卫外不固，汗液外泄；复因久病由肺及肾，肾气失纳，气阳俱不足，乃上实下虚之证。治予补泻兼施，寒温并行。处方：生龙牡各30g(先煎)，熟附片9g(先煎)，黄芪15g，炙麻黄9g，杏桃仁各6g，生石膏30g(包煎)，黄芪15g，鱼腥草30g，甜葶苈12g，生炙甘草各5g，望江南15g，苍耳子9g，全蝎3g，银杏七枚(连壳打)每日水煎服一剂，共7剂。1周后复诊，据其父相告，仅服2剂，哮喘即平，汗多亦敛，余药尽剂后诸症均见明显好转。 笔者对防治“慢阻肺”及其善后调理一般主张按四个要诀执行。一、保肺窍。预防感冒，及时治疗鼻咽疾患，注意出汗异常情况。二、通气道。遇有咳嗽咯痰，及时采用中西药物以祛痰消炎，肃肺解痉，保持呼吸道通畅，作防微杜渐之计。三、补脾肾。当哮喘缓解后，经常选服健脾益肾之品，如黄芪、太子参、白术、杞子、川石斛、生地、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天等，以提高机体免疫功能和抗病能力，有助于巩固治疗效果，防止复发或减少发作次数。四、强体质。因时因地因人制宜适当进行一些体育、呼吸、耐寒等锻炼，持之以恒，受到效益。上述患儿及其家长近年来注意按照上述四项防治原则进行善后调理，尤其于病情缓解期坚持服用健脾补肾为主的扶正固本方剂，因而感冒次数显著减少，哮喘仅有一、二次轻微发作，故认为病情尚较稳定。
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