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课程名称 湿温 第 八 章 一 节（页码 100-103 ）

教学时数 1 上课时间

授 课 人 吴智兵 授课形式 讲授重点，指导自学

授课对象 第一临床医学院本科班

教 案 内 容

一、教学目的：

1. 了解湿温的概念、病因病机。
2. 熟悉本病的病因病机和发病特点。
3. 掌握本病的诊断要点和辨证治疗原则。

二、教学内容要点：

1. 明确湿热病邪的致病特点，以及湿温是由湿热病邪所致，以脾胃为中心的急性外感热病。其主要表现为身热不扬、身重肢倦、胸脘痞闷、苔腻、脉缓。

2. 简介前人对本病的认识及与西医伤寒、副伤寒等肠道传染病的关系。

3. 阐明本病病机和临床特点：病势缠绵，传变较慢，病程较长，常留恋气分；以脾胃为病变中心，亦可蒙上流下；后期有化燥伤阴或阳气衰微的不同转归等。说明病因的致病特点决定病机特点，病机特点决定临床特点，临床特点决定诊断要点。

4. 介绍本病的诊断要点。

5. 重点阐述湿温的辨证要点和治疗原则。注意讲解湿温辨湿热偏重、辨病位、辨湿热来路、辨虚实转化；阐述湿温治疗要注意明确治热与治湿的主次，以及分解湿热的具体方法。

6. 介绍湿温治疗中应注意的常见问题。

三、教学要求要点：

1. 重点：湿温的临床特点和辩证要点

2. 难点：湿温的治疗法则——分解湿热法和确定治热与治湿的主次

3. 补充《温病条辨》对湿温的认识内容

[ 教学方法 ]

课堂讲授为主

[ 教具 ]

多媒体

[ 教学内容与教学思路 ]

湿 温 概 述

一、概 述（ 10 分钟）

1 、概念（ 3 分钟）

●湿温是由湿热病邪所引起的急性外感热病。

●特点为初起以湿热阻遏卫气为主要证候，临床常见身热缠绵，恶寒少汗，头重肢困，胸闷脘痞，苔腻脉缓等湿象偏重，热象不显的表现。

●本病全年可见，但好发于夏秋雨湿较盛，气候炎热之季。

2 、源流（ 6 分钟）

●“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。” —— 《难经》

首见湿温病名，将湿温作为独立病种归属于广义伤寒范围。

“阳濡而弱，阴小而急。” —— 《难经》

●晋·王叔和《脉经》首述湿温的病因证治，谓其病因是“尝伤于湿，因而中暍，湿热相搏”，其主证为“两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛苦，妄言”而“治在足太阴，不可发汗”。宋·朱肱《伤寒类证活人书》在此基础上提出以“以白虎加苍术汤治之”为本病治疗的主方。

●张仲景的泻心法为后世治湿温所师法。

●金元时期，刘河间 “ 因热致湿 ” 的观点和 “ 治湿之法，不利小便，非其治也 ” 的治疗原则，其六一散开清热利湿之法门。

●明代李梴提出 “ 生湿郁热 ” 、 “ 清热燥湿兼补中，此治湿热法也 ” 的病因病机和治疗观。

●明末清初喻昌提出 “ 分解湿热 ” 的治则和治湿 “ 律三条 ” 。

●时至清代，有关湿温的理论认识渐臻完善。

叶天士《温热论》将湿温作为湿热类温病的总称，精辟地论述了湿热为患的病理机制和治疗原则。薛生白首撰湿温专著《湿热病篇》对其因证脉治作了详细讨论，认为“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，为湿温的辨治奠定了较完整的理论基础，使湿热类温病的辨治自成体系。《温病条辨》将湿温作为专篇介绍。

3. 与现代医学的关系（ 1 分钟）

伤寒、副伤寒、沙门菌属感染、肠道病毒感染等具有湿温临床特征的感染性疾病。

二、病因病机（ 10 分钟）

1 、病因（ 3 分钟）

●外因－外感湿热病邪。

“凡暑月淫雨之后，日气煦照，湿浊上腾，人在湿浊蒸淫中感之，……骤发而重者，为湿温”

●内因－脾失健运。（脾胃素虚、劳倦伤脾、过食生冷等）

湿热偏盛季节，脾胃运化功能亦受其影响而呆滞，若再饮食不节，恣食生冷，或劳倦过度，或脾胃素虚，运化功能更易受损，导致湿邪内困，则“同类相召”，外感湿热病邪乘机侵袭，内外相合而发为湿温。
●吴鞠通：“内不能运化水湿，外复感时令之湿。”

2 、病机特点（ 3 分钟）

●脾胃为病变中心。章虚谷：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃”。

●可蒙上流下，弥漫三焦。随湿热弥漫留著部位不同，引起不同部位气机阻滞，而以阻滞脾胃气机最常见。

●起病滞缓，传变亦慢，缠绵难愈。其病机演变虽有卫气营血传变，但留恋气分日久。

●以困阻清阳，闭郁气机为病机特点。

●有从热化、湿化的不同发展趋势。“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”
●后期可寒化伤阳气，也可化燥伤阴。

3 、临床特点（ 3 分钟）

●起病缓和，病势缠绵，病程较长。
●初起多见卫气同病。表现为恶寒少汗、身热不扬、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻脉缓等。
●以身热不扬、身重肢倦、脘痞腹胀、苔腻等为主要症状。
●脉无定体，但以濡缓和濡数多见。
●气分阶段可发白 pei ，血分阶段易见便血。

三、诊断要点（ 2 分钟）

1. 发病季节：夏秋季节多见。
2. 既往史：素体脾胃虚弱，或有饮食劳倦伤脾史。
3. 初起以湿热郁遏卫气分见证为特征；始终以脾胃 为病变中心。
4. 以身热不扬、身重肢倦、脘痞腹胀、苔腻等为主要临床表现。

5. 兼有其他临床特点。

四、辨证要点（ 10 分钟）

1. 辨湿、热偏重

证候

湿偏重

热偏重

热势

较轻

较高

汗出

无汗或少汗

汗出较多、粘腻

口味

口淡不渴或渴不欲饮

口苦口粘、口干不多饮

肢体表现

困重为主

困重伴有疼痛或疼痛为主

大小便

大便溏薄，小便不黄

大便溏黄或伴灼热，尿黄

舌脉

舌苔白腻，脉濡缓

舌红苔黄腻，脉濡数或滑数

2 、其次辨别病位上下浅深。

●湿热酿痰，蒙蔽心包者，可见神志昏蒙似清似寐，或时清时寐，身热不退，朝轻暮重等；

●湿热蕴毒，上壅咽喉，横犯肝胆者，则咽喉肿痛，身目发黄等；

●湿热下流，阻滞大肠，则便溏不爽或大便胶闭；

●湿热下注小肠，蕴结膀胱，则小便不利，甚或尿闭；

●化燥入血，伤及肠络则便血，伤及其它部位血络，则发斑或上下失血；

●湿热内郁，外蒸肌腠则发白 pei 。
3 、再次审证情虚实转化。

根据本病的发病特点，整个病程中都有脾胃功能低下表现，但除后期邪退正虚时，以脘中微闷，知饥不食等脾胃不醒表现为主外，初期的卫气同病，气分阶段及湿热化燥入血，均以邪实为主。

但临床亦有由实骤然转虚的情况，如燥化入血，便血不止可致可见骤然热退身凉，汗出肢冷，脉细欲绝的气随血脱证；湿热寒化，损伤阳气而致身冷汗泄，胸痞，苔白腻，脉细缓的湿盛阳微证等。

4 、辨湿热来路

湿热同时兼感、热蒸湿动、湿郁化热

五、治疗原则（ 10 分钟）

1. 选定祛湿与清热的主次
根据湿热的偏重和湿热之邪的来路确定
2. 分解湿热：本病的治疗，总以分解湿热，湿去热孤为原则。吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。

●透发湿郁－宣上、畅中、渗下，注意调畅气机。

邪在上焦肺卫 — 杏仁、桔梗、枳壳等宣发肺气；
邪在肌肉经络 — 防己、木瓜、豆卷等宣通经络；
邪在中焦脾胃 — 蔻仁、砂仁、橘皮、半夏、藿香等以宣畅中焦；
邪滞肠道 — 枳实、槟榔、厚朴等导浊通滞，以皂荚、蚕沙等激浊扬清；
邪郁膜原 — 厚朴、槟榔、草果等开达膜原

●消解蕴热

邪在中下焦气分 — 以苦寒泄降之品，使热邪下趋；
邪在上焦气分 — 可用栀子、瓜蒌皮、豆豉、郁金等向上发越清解。

●导湿外出

发汗 — 启上闸、开窗牅之理
利尿 — 开沟渠，导水势下行之理
通大便 — 轻法频下

六、湿温治疗的注意事项（ 3 分钟）

●汗：初起禁汗，但并非绝对禁汗，表郁较重当汗，但不能太过。

●下：阻滞大肠当下，但应轻法频下，化燥搏结于大肠则下如伤寒法

●润：化燥伤阴可润，一般都要禁润，但治疗过程中为防辛温太过，可适当配合生津而不恋邪之品。

●利小便：利小便为治湿大法，但不能一概利之，阴虚和阳虚太甚均要慎利小便