雄蚕蛾粉作用:被滥用的抗生素 超级细菌为何无药可医

　　
　　文 青牧 图、资料　

　　大战超级细菌

　　2010年春节后不久，复旦大学附属华山医院内科医师施小梅碰到了一位棘手的病人。患者是一名88岁的著名导演，因为患老年痴呆长期住在医院里，不久就染上了泛耐药绿脓杆菌，“它能抵抗我们手头的几乎所有抗生素。施小梅对《生活周刊》记者说，这种微生物仅对一种名叫甲亚胺培南多的药物敏感，该药物已是抗生素中最高级别的药物，“如果病人对该药物也耐药了，那他就有可能面临无药可治的境地。”
　　这已不是施小梅第一次碰到“超级细菌”了。她告诉《生活周刊》记者，如今“超级细菌”的名单越来越长，包含产超广谱酶大肠埃希菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核杆菌。其中，最有名的一种是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(简称MRSA)。在抗生素发明之前，金黄色葡萄球菌是医院的重要杀手之一，医生拿它基本没有办法。
　　MRSA对很多抗生素都有耐药性，进化出来后，以惊人的速度在世界范畴内蔓延。据估量，每年大约有数十万人因此而住院治疗。中国尽管到了20世纪70年代才发现MRSA，但这种“超级细菌”蔓延的速度却十分惊人。早在1978年，医务人员在上海抽检了200株金黄色葡萄球菌，分离出的MRSA还不到5%。“现在，MRSA在医院内沾染的分别率已高达60%以上。”北京大学临床药理研讨所肖永红教授在接受媒体采访时表示。这意味着，在医院的病人体内，有超过六成的金黄色葡萄球菌，是难以杀灭的MRSA。与MRSA同样具有强耐药性的泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌,则对所有已知的抗生素耐药，它们被称为“超级细菌”。
　　其实很早之前，人类与细菌早已开战。自认为聪明的“猫”未必斗得过灵活应变的“老鼠”。更为可悲的是，鉴于“老鼠”的精明狡猾，疲于应付的“猫”甚至放缓了追逐的脚步安歇下来，谁料老鼠“卧薪尝胆”、紧随其后，如今更有蓄势待发，反超之势。在华山医院抗生素研究所副所长王明贵看来，上世纪八九十年代，人比细菌跑得快，全球平均每年上市3种抗生素新药；此后，新药研发的速度明显跟不上细菌强大的求生变异能力，2008年以来，全球仅诞生了1个抗生素新药。
　　“猫抓不住老鼠”的情况在我国似乎更加严重。目前，国际上仅有两种抗生素对“超级细菌”有效，分别是多粘菌素和替加环素。然而，前者在我国已经停产，后者中国食品药品监督管理局2010年11月份批准上市，但可能要到2011年下半年可供应临床应用。从这个意义上说，“超级细菌”在我国已属“泛耐药菌”，即对现有的所有抗生素都耐药。
　　而究其原因，王明贵认为，自20世纪90年代以来，许多大型跨国制药公司纷纷停止了新抗菌药物的研发。因为研发一个新的抗菌药物耗资10亿美元左右，耗时需要10年以上，而一个新抗菌药物用于临床后2年细菌就有可能产生耐药性，造成抗菌药物的寿命往往不长。与长寿命、需长期服用的一些类别药物，如降血脂、降血压、抗风湿及抗抑郁症药物相比，抗菌药物的研发存在风险大、回报低的问题。

　　抗生素使用无处不在

　　2006年10月，“抗生素滥用的公共安全问题研究”课题组对北京、湖北、四川、山东、宁夏五省市区的调查显示，目前国际医学界公认的“超级细菌”在中国已十分广泛，它们已经成为医院内感染的主要病原菌。事实上，医院正是“超级细菌”产生的温床。施小梅告诉生活周刊记者，“尤其是在医院里的重症监护病房，超级细菌接触并适应了大量抗生素的环境，长期滋生，因此他们更容易感染此类细菌。”
　　在此项调查中显示，中国住院患者中，抗生素的使用率到达70%，外科患者更是几乎人人使用，比例高达97%。“由于患者缺乏相关知识，常把抗生素当作退烧药、消炎药。能用高级的就不用低级的，能合用几种抗生素就不单用一种，能静脉滴注就不口服。这些做法无不助推了‘超级细菌’的肆虐。”上海第十人民医院呼吸科主任王昌惠告诉记者。比如，患者往往认为感冒、发烧了就需要用抗生素，但其实感冒大部分是病毒感染，特别是儿童，不需要用抗菌药；有些患者明明可以服用2周普通抗菌药的，一定要医生开三周剂量的头孢三代抗菌药。这些都是抗生素过度使用的原因。
　　在第十人民医院小儿内科门诊外，记者随机对几位正带孩子看病的家长进行调查，在调查中记者发现，几乎所有家长都知道频繁使用抗生素会对孩子身体不利，但均无奈地表示为了能让孩子尽快痊愈，也只能“硬着头皮”给孩子用。时间长了，有些家长更琢磨出了一些绝招，童童的妈妈告诉记者，她的绝招是每当孩子一出现咳嗽，她就赶紧给孩子吃阿奇霉素。用她的话来说，“预防小麻烦变成大麻烦。”因为童童有好几次由普通的感冒变成了支气管炎、还患了肺炎，弄得她和孩子都够呛。虽然她知道阿奇霉素是抗生素，但总比到时变成支气管炎后挂盐水强。
　　在王昌惠主任看来，这也体现了患者急功近利的心情，他给记者举了个例子，在中国，一个病人去找医生，医生如果告诉他治疗这个病需要两三个月，才会产生效果，恐怕不会有人再愿意去找他了。所以一些本来应该让它慢慢好起来的病，医生也会想方设法去找些见效快的药物或疗法去治疗。所以在中国就出现了一个医生不给开药，病人反而接受不了的问题，这就是讲究“立竿见影”、“吹糠见米”带来的问题。而抗生素恰好具有这样的优点：效果来得快而明显。“比如孩子感冒，服药之后很多家长会发现小孩症状逐渐减轻，于是有种错觉，以为药很管用，其实不然，那是病毒入侵后，小孩体内的免疫细胞越来越多，把病毒给抑制了。在这样的情况下，人们很容易忽略它的不足，进而导致过度使用。但是有些疾病本来根本不需要吃药。”
　　此外，如果家长认为孩子不需要去医院而在家吃药治疗时，一定要先确定孩子的病因再用药。药品不是商品，“便宜没好货”的规律在这里并不适用。使用抗生素药物要遵循少量、毒小、价低的原则，否则就容易产生耐药性，导致最后孩子生病就得用药，而耐药性越强，意味着感染率和死亡率越高。”

　　80%国人滥用抗生素

　　上海某知名三甲医院医生告诉记者，根据世界卫生组织统计，临床上，抗生素在国外的使用率不超过30%，而在国内三级医院保守估计要达到60%-70%，二级医院甚至超过了80%，超“国际水平”一倍有余。他坦言，“对于医生个人，开抗生素类药物具有丰厚的回扣，一般在10%左右。所以在个人利益驱使下，就连感冒等普通疾病，医生也会开上一大堆抗生素，而没有吃完的抗生素类药物自然就流入了平常百姓的家庭必备药箱中。
　　除了回扣原因之外，还存在医生工作作风不严谨问题，按照相关规定，除了择期手术和经验用药不要细菌培养外，其他疾病的治疗如果要用到抗生素，应该先进行药敏试验。“就是从病人身上采集标本，送到实验室进行细菌培养，看看是什么细菌，哪一种抗生素对它有效，然后对症治疗，但是实际情况是，临床医生，尤其是门急诊这方面的意识太差，做药敏试验的少之又少，去了就上抗生素。”
　　卫生部抗菌药物临床应用监测中心顾问专家张永信发出这样的言论，“当今几乎没有一个人一辈子未曾用过抗菌药。”他以一座拥有1600万人口的特大型城市为例，近五年的抽查发现，40多家样本医院使用的各类药物中，抗菌药物的费用高居首位，年消耗5亿～9亿元，约占全部药品费用的1/3。在所有药品里，消费前十位中，抗生素占去半壁江山，如头孢拉定、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星等。
　　张永信指出，由这些数据可见，抗菌药是何等常用。感染虽然仍在威胁着我们的健康与生命，但毕竟已不是国人死亡的首要病因，其药费却仍占首位，那就难以解释了。对于当今抗菌药物，尤其是抗生素，人们需要有正确的认识。
　　据1995～2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%～21%。也就是说，真正需要使用抗生素的病人数不到20%，80%以上属于滥用抗生素。
　　上海市第一妇婴保健院办公室相关负责人告诉生活周刊记者，“根据他们科室多年来的监测显示：目前青霉素的耐药性较高，在这种情况下还使用抗生素，除了浪费钱财，并无其他意义。因此，在上海第一妇婴保健院妇产科，科室医生们的抗生素使用有着严格的控制。”
　　但是情况非常不乐观。除了应用于人体医疗，抗生素在养殖业中的应用近几年也突飞猛进。在中国，每年有一半的抗生素用于养殖业。然而，这些药物并非用于治疗生病的动物，而是用于预防动物生病。因为目前大规模集约化饲养，很容易爆发各种疾病。早在10年前，我国就对肉、奶等食品中部分致病菌的耐药情况进行过监测。在44株沙门氏菌对17种抗生素的药敏试验中，四环素、氨卞西林等抗生素已经表现出较高耐药性，最厉害的一种耐药菌对11种抗生素都不甚敏感。
　　上海市疾控中心微生物研究室副主任陈敏引用美国医学研究所的一份报告指出，耐药菌的出现是全球公共卫生和环境的两大灾难。据市疾控中心最近两年的监测，水体、水产品或是苍蝇中分离出的霍乱弧菌也都不同程度出现了耐药。这说明，只有全社会、全环境慎用抗生素才可能减少耐药细菌的出现。

　　遏制抗生素滥用关键在体制

　　其实抗生素滥用问题在中国很早就引起了科学家和政府的注意。2001年，相关药物专家就开始参与编写《抗菌药物临床应用指导原则》，于2004年颁布实施，并首次在中国国内建立系统的“细菌耐药监测网络”。
　　该《指导原则》，全面系统地把中国细菌状况、抗菌药物情况、合理用药原则(比如什么情况要口服，什么情况要注射，什么情况要静脉给药，什么情况下要多药联合)都规定清楚，目的就是规范医生用药。
　　“但这个措施的实行，其效果并不乐观。”全国人大代表、浙江台州医院院长陈海啸对媒体说，目前我国抗生素仍然在大量无节制地使用，药品不良反应特别是抗生素滥用所产生的毒副作用和耐药问题的严重程度已经超乎想象。尽管抗生素类药在不断升级，但仍跟不上疾病的发展。
　　2003年6月，SARS席卷中国期间，哈尔滨医科大学校长杨宝峰发表论文《滥用抗生素的危害与“非典”发生的启示》，文中指出：在举国上下抗击SARS的战斗中，更应充分认识到滥用抗生素带来的危害，更应加强抗生素使用管理，防止广大人民群众和医务人员为防治SARS而滥用抗生素，在短时间内出现耐药微生物的急剧增加，再次引发新的问题。
　　据一家媒体报道，在90多家医药类上市公司里，1/3的上市公司牵扯到SARS药品的生产，其中真正获益的主力即为生产抗生素的企业。华北制药、鲁抗医药、白云山等医药公司，其一线的销售业绩和该公司的股市表现一样全面飘红。
　　王明贵告诉生活周刊记者，新抗菌药物的研发是一个艰难而漫长的过程，对于这些新化合物，临床医师目前还只能是望梅止渴，等到最后一两个化合物成为能应用于临床的新药还有漫长的等待，对于目前临床耐药菌感染的问题，还是需要临床医师在合理、规范的应用抗菌药物方面加以努力。只有从根本上减少或延缓细菌耐药性的产生，才能提高细菌性感染治疗的成功率。抗菌药物的合理应用还有漫长的路要走，需要卫生行政管理部门、医护人员、药学工作者共同努力。
　　专家认为，政策的出台可能只能缓解滥用抗生素药类现象，但根本问题还在于体制改革，如果医药不分家，以药养医、滥用抗生素的现象就无法杜绝。中国医药商业协会秘书长王锦霞表示，国家出台该政策对消费者来说造成很多不方便，也带来比较大的经济负担。目前80%以上的药品都是医院卖给消费者的，和医院出售的抗生素药相比，药店的量占很小比例。
　　所以，这也就导致了一些偏远城市、地区药店不追究处方真假，处方不需任何盖章，同样医生的字迹的真假无法辨认等问题，当然也有一些大型药店考虑到品牌的影响，较严格地执行规定。但是消费者只要随便找一张假处方仍然可以解决问题。所以从根本而言，处方无法落实到位，抗生素药就无法控制。其实质还是医药分家的问题。

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　　国外如何管制抗生素

　　虽然抗生素滥用情况一再被提及，目前卫生部对于三甲医院抗生素使用有一定限制，就是不能超过50%的使用率，但因病人病况复杂等各方面的原因，医院对抗生素的使用并未有严格监管。国内学者一直在探讨抗生素滥用的问题，那么，国外对抗生素的管理又如何，有没有我们值得借鉴的地方呢？

　　美国：买抗生素比买枪支还难

　　美国人也曾有过滥用抗生素的历史。以前，很多美国病人都是自己去找医生寻求抗生素处方。但美国早在1960年就开始重视抗生素滥用问题了，并明文管制。目前，在美国买抗生素，要过医生、药店、监管三道关。医生乱开会受到处罚。比如一旦发现医生有违规开处方的行为，会立即给予警告乃至吊销行医执照的处罚。按照规定，除了择期手术和经验用药不要细菌培养外，其他疾病的治疗如果要用到抗生素，应该先进行药敏试验。就是从病人身上采集标本，送到实验室进行细菌培养，看看是什么细菌，哪一种抗生素对它有效，然后对症治疗。

　　欧盟：动物使用抗生素受管制

　　在养殖业中，抗生素被普遍使用。动物经饲料长期采食抗生素后其体内的微生物产生抗药性，然后通过食物链致使人类医学中使用该抗生素时也发生抗药性。早在二十世纪七十年代，欧盟就开始暂停批准将几个重要的抗生素以亚治疗剂量的浓度加入动物饲料中。从2006年1月起欧盟禁用抗生素生长促进剂(AGP)。如今，欧盟已经基本实现动物饲养中不添加抗生素。
　　
　　英国：国家教育课程中加入抗生素课程

　　在英国，80%病患使用的抗生素生物制剂来自社区医疗处方，因此，英国举办全国性的抗生素使用宣传活动，宣传重点包括：简单的咳嗽及感冒，勿用抗生素；因过滤性病毒感染引起的喉咙痛，勿用抗生素等。此外，除了医疗专业人员外，英国卫生部门还建议在国家基本教育课程中加入抗生素处方原则的教育课程，这样除了医疗专业人员外，民众也可以从中了解到抗生素的适用症和好坏处。
　　
　　澳大利亚：颁布抗生素治疗指南

　　澳大利亚被认为是全球最有效地防止抗生素滥用的国家之一。该国药监局专门颁布了《澳大利亚抗生素治疗指南》用于指导抗生素的合理使用。
　　指南要求抗生素必须谨慎使用。当医生决定给患者使用抗生素时需要考虑某些潜在耐药菌的产生和二重感染的危险。指南里还专门制定了抗生素的使用原则，要求医院必须监测本院抗生素的使用情况，同时向医护人员和患者进行适当的教育。

　　印度：启动登记制度

　　印度是世界上滥用抗生素现象较为严重的国家,印度医学研究委员会主任卡托奇曾透露说，在短期内，印度正在计划成立一个小组，将启动因滥用抗生素感染超级病菌案例的登记制度，并发布综合监测系统的指导方针。而在长远目标方面，印度正在考虑应该如何对抗生素的使用进行进一步的控制。