陕西电视台广告价格:正確的照護記錄方法

正確的照護記錄方法

楊德苑：90.9.1

一、前言

    人的記憶是有限，經過一段時間後，自然對當初的記憶產生模糊、曖昧等情形。服務人員交接勤務時，又必須提供統一的服務內容與詳細的資料，所以服務人員就必須將所提供的照護內容記錄，通過標準化進行照護服務。記錄內容是藉著整合性、繼續性來與其他專業人員連線來共同提高專業之服務，因此，記錄的手法與習慣必須一致不可。照護之實際內容與觀察結果等狀況可依時間、地點、如何觀察、由誰觀察、實施何種照護、由誰執行等5W1H

的方式小心詳細記錄。但，在機構中常會聽到有些服務人員會說：「護理、看護專業雖然是我嚮往的工作，但是天天要寫記錄，真是好難、好麻煩」或「為甚麼非寫不可呢」等等諸如此類的牢騷。首先我們必須先反問自己，到底為甚麼從事這份工作，如果不能真正理解，那你所從事的工作也會慢慢便得很無聊，甚至養成敷衍了事的心態，同理，記錄這件事如果只是為記錄而記錄的話，而不去了解原因與目的，也將會失去原來記錄的精神與真正涵義。另外對於那些不遵守起承轉合或5W1H的方式敘述的記錄，那就如同日記簿一般，主語與述語關係會變得曖昧，影響服務人員的判斷。照護時的記錄方法好壞，應當是作為一個專業服務人員獨立作業時評估能力的條件之一。現在有許多專業服務人員已理解以上所述，將記錄方法當作專業基礎來磨練，特別是對以往不知道「要觀察哪裡」等之問題已比較能清楚且得到解決。有些機構設定固定時間填寫照護記錄，可是記錄時機卻是有其不確定性，很可能隨時隨地都會需要記錄。例如：入園者的生活協助，是對應個人必需性而來提供服務，之間的記錄是無法以固定時間來處理，如硬是要以固定時間來作業，一到時間，服務人員就會放下所有工作，要去記錄。此舉在管理上很可能將來會變成服務人員逃避工作、拖延諉過的藉口。也就是說記錄是單純存在生活協助當中，是隨時隨地都會發生的經過敘述，手段可以是用數位相機、筆記本、工作日誌、檔案夾等來記錄，最後使用電腦輸入建黨保存等一連串的流程來處理，最終目的就是思考如何可以讓記錄過程有效率、有效果來進行，同時重視時間的管理。

二、記錄的目的　

    照護記錄不單是觀察記錄，還需對其生活協助等提供相關可以評估優點與缺點的記錄內容。如果沒有正確的記錄觀念，根本就無法培育提昇專業性。記錄的目的列舉以下：

1、作為入園者提高生活品質之依據。

    2、情報資料共享。

    3、點檢自己的照護內容，提高技術。

    4、團隊工作的情報流通。

    5、實施後之結果留下證據。

三、交班記錄

    機構現場最需要記錄種類應屬工作日誌類，特別是交班所使用日班記錄與夜班記錄，熟練這兩種記錄方式才能算剛入門。但實際觀察機構服務人員之記錄內容，很多都只是記錄入園者的生命徵象而已，實在可惜。同時對於交班的時間也應該考慮各機構性質、時間、內容做一點設計。例如早上時，夜班向白班交代記錄的時機，千萬要避開入園者發生排便反射的時間（早餐後一小時內是掌握排便的黃金時間），一般機構大多飯後誘導去上廁後就結束記錄，對掌握入園者健康狀況很重要的排泄結果，往往在記錄中容易漏寫。另外對觀察的記錄除生命徵象外應該還要包括表情、姿勢、位置等等其他客觀的記錄資料，最後在協助入園者自理的前提上，從記錄中去檢討適切服務的提供方式。

四、記錄的種類與內容

    記錄也是機構於經常性營運當中，對入園者提供服務流程是否順暢之檢查，使第三人能透過客觀觀察得到理解。記錄的種類與內容包括如下：

    1、管理相關記錄

      （1）值班日誌

           值班者與特別記錄事項。

      （2）會議記錄

           記錄者、參加者、會議內容、其他事項。

      （3）團體工作日誌

           記錄者、擔當者、參加者、過程、觀察記錄、備註、其他事項。

      （4）復健業務日誌

           實施時間、參加人數、輔具使用情況、其他事項等。

      （5）巡房記錄

    2、入退園判定相關記錄

      （1）入退園判定記錄

           身體狀況、精神狀況、醫師、護士、看護員、社工員、PT、OT等意見總合評定。

    3、其他服務相關記錄

      （1）醫師記錄

           診療記錄、處方等記錄。

      （2）護理、看護記錄

           生命徵象、觀察記錄、處置記錄、沐浴、清潔、排泄狀況、飲食攝取記錄、睡眠狀況等。

      （3）復健實施記錄

           評估、方針、過程報告、定期記錄。

      （4）諮商記錄

           入園者與家屬面會之記錄、其他協力機關之聯絡記錄、問題典及方針、社會評估等。

    4、飲食相關記錄

      （1）菜單表

           營養單位需要記錄。

      （2）食物傳票

           用餐數量、入退園名單、食物種類等。

      （3）用餐檢查簿

           主食料理方式、口味、份量、新鮮度、配色、盛法等。

五、記錄在整理上的注意事項

    1、有關入園者記錄及表單一定要填寫日期以便日後方便整理。

    2、為使必要事項重點記錄，對記錄之格式、文體要做某種程度的統一。

    3、記錄要對入園者的發生狀況、變化，清楚簡單容易了解之方式記錄。

    4、事先對記錄的保管與廢棄做一規定。

    5、記錄廢棄時之隱私、秘密要加以小心保護。

六、填寫記錄之重點

    記錄是填寫者將觀察體驗到之事物，讓閱讀記錄的人具有像「重回現場」般的臨場內容之觀察功能。

    1、正確觀察事項，使用客觀的表現方式填寫。

    2、在可能的範圍或部分，使用測定值（數字）來表示。

    3、入園者的訴求，應原原本本填寫。

    4、實施事項需具體且正確填寫。

    5、照護者的判斷與入園者的訴求不可混淆填寫。

    6、實施結果要原原本本記錄填寫。

七、記錄時之填寫注意事項

    1、正楷書寫，避免錯字、漏字。

    2、趁記憶尚新時填寫資料。

    3、文章簡潔明瞭填寫。

    4、使用職場上常用、共通易了解之語言或標示。

    5、原則上使用黑色鋼筆或原子筆，訂正時畫2條平行線。

    6、記錄最後一定要署名。

    7、依據記錄內容自行研發欄位或導入問答勾選式方式。

    8、避免記錄檔案隨意放置或未告知之攜帶外出。

八、記錄的內容寫法

    1、記錄的要素

       （1）觀察

          若說處置始於觀察，結束於觀察實不過分。沒有觀察，記錄就無法完成。例如：看護交接簿中寫著「今天章先生很努力參加復健活動，汗流很多，吹風很久，注意有可能發燒。」接班的看護員意識到章先生的發燒狀況，晚上巡房時，會特意去摸額頭確認檢查，像這樣有意識目的的行動就稱為觀察。然後在交接簿上寫下「沒有發燒」，隔天交班者一看就知道有注意理解到交接事項的意義。這時交接簿上如填寫「沒有異狀」「沒有變化」，反倒讓人懷疑其真實性的感覺，真的沒有發燒嗎？例行性工作做久尤其會讓人漸漸只看到表面就粗糙的判斷處理，例如看到章先生如正在熟睡中，直覺上可能就很容易會被誤導而認為應該沒有發燒。另外如果交接簿中寫著「22：00檢查體溫36.5度正常」或「22：00手摸額頭，沒有發燒」的話，應該就是比較正確的寫法。觀察時的態度如不健全，對入園者處置時，對其狀況變化不僅會反應過慢，而且容易形成僵化、習慣化、機械化而影響治療先機。平常就要學習對微小變化都能夠不疏忽，訓練培養不先入為主或偏見的態度，這是接觸入園者的基本態度。特別是看護員是與入園者在生活上是最接近，對於入園者身心的變化是最能提早發現的，如能第一時間正確確實將訊息傳出，即時處置的話，這才是優秀看護員所應必備之條件。

       （2）判斷

          機構中對入園者處置時，要成為有自信的服務人員，是要有相當時間的磨練。常見機構中對狀況的處置充滿不安、不確定心情的大多是當到任或尚未習慣的服務人員，終究其原因，大多在對於判斷的對應上是否正確所產生的不安。正確適當的處置是基於對入園者的觀察、判斷後所做的處置，而且事後還能針對原由提出說明不可。當然沒有服務人員一開始就可以正確判斷，只要對自己的判斷勇於承擔，對產生的結果去分析、反省，避免日後重複犯錯的心態，就可培養出自己的判斷能力，同時對自己的判斷勇於負責，則記錄必定會增加其正確性及達到其功能。

       （3）目標

          機構於每日生活當中之處置至少有一般與個人兩種目標，例如像個人復健，一方面對入園者而言，是為恢復、維持其殘留功能所設之目標，另一方面確是入園者為回歸社會、家庭所必須去努力之另一種目標。一般目標與個人的需求之達成可能性有相關聯，無論多麼驚人的目標設定，事前的具體化作業與動機定位若不明確，則無法達成設定目標。另外目標個別化設定，為達成目標應分成幾個階段不可。做法上：

           ＊ 這個服務到底有何意義與目標？

           ＊ 對A入園者或B 入園者有何意義？

　　　　　   　＊ 為達成目標應從何開始，分為幾個階段較好？

　　　　　    ＊ 因此，現在甚麼是不做不行的事項。

           以上是服務人員在事前必須先取得共識，在確實實施後，才能提高處置的效果。在對入園者而言，處置的個別目標之設定一定要對加上其生活經歷與入園前後的觀察、判斷後進行，然後決定處置之詳細與否，透過記錄具體表現出。

       （4）實施

          一經決定之目標，接著就是實施。實施的記錄不單對作了甚麼留下證據，對當時的狀況、如何作業、結果如何、入園者的反應等等原則上都應填寫。好的處置結果如果沒有好的記錄是不行的，最重要的不是只是解決問題就完畢，而是要分析到為甚麼解決了問題，這樣才算是記錄完成。

   2、記錄的活用與保守秘密

      最後回歸記錄的本質，特別要注意的是隱私權的侵犯與保守秘密之問題。記錄終究是為使得到更好的處置，使本人理解、掌握正確需求的手段。

忘了為甚麼而記錄時，馬上就會引起侵犯隱私權的問題。入園者與服務人員建立信賴關係，才能將不予人知之事物當成溝通的話題，此時絕不可以洩漏與不相關之第三人知道。但如太得意於兩人談話內容，自認為建立私人關係而把它當成私人秘密的態度，也會有些許後遺症產生。所以過與不及的處理，正是考驗優良服務人員之經驗。有經驗的做法只要多傾聽，少發言、少批評，以開放式的態度去面對就可以。另外對從入園者獲得的情報，必要時應提供給其他專業服務人員，作為深入理解入園者之資料，同時對於必須保密部分建立共識，遵守專業服務人員職業倫理。