慢性肾脏病患者的营养与饮食管理

　　不良生活方式和饮食习惯可以使慢性疾病的发生发展和预后都发生很大的变化，尤其对慢性肾脏病（CKD）患者，其营养情况关系到患者的康复周期，这也往往是医生和护士容易忽略的问题。有效的营养饮食管理，可以使患者保持良好的营养状况，并维持到患者接受透析乃至透析之后，使患者的生存期得到延长。

　　CKD通俗解释为所有的肾小球、肾小管疾病及高血压、糖尿病等疾病在发展到一定阶段对肾功能造成的损害。根据不同的程度，可以分为不同时期。CKD 1期患者的肾功能是基本正常的。但是当发展至CKD 3期、CKD 4期时，患者的肾小球滤过率（eGFR）降到15~60ml/（min ·1.73 m2），就需要加强饮食和营养管理。在此，总结为“五句诀”。

　　1、蛋白含量限制好

　　CKD患者应选择优质蛋白，其所含的必需氨基酸配比接近人体，蛋白质合成率更高。常见的优质蛋白食物有全蛋、牛奶、大豆和坚果类；非优质蛋白食物则为非大豆豆类、米面类和土豆根茎类等。通常，CKD患者的优质蛋白摄入应占50%~70%，蛋白合成才能保证充分的效果。如果蛋白质摄入量少且食物能量不充足，就会导致严重营养不良。所以，在保证低蛋白摄入的同时，也要保证食物能量的供给。

　　低蛋白摄入量标准：

　　依据CKD分期及理想体重（kg）进行计算：

　　理想体重=身高（cm）－105

　　CKD 3期：每千克理想体重摄入蛋白量为0.6~0.75 g/d

　　CKD 4期：每千克理想体重摄入蛋白量为0.6 g/d

　　能量（Kcal）供给标准：

　　肥胖：每千克理想体重摄入25~30 Kcal/d

　　标准：每千克理想体重摄入30~35 Kcal/d

　　消瘦：每千克理想体重摄入35~38 Kcal/d

　　低蛋白饮食处方（1天量）：

　　鸡蛋蛋白 1个

　　牛奶 250 ml

　　（豆浆 250 ml 备选）

　　蔬菜水果 500 g

　　肉 25 g

　　（豆腐 25 g 备选）

　　米面 100 g

　　麦淀粉 100 g

　　植物油 30 g

　　（按照CKD分期及理想体重计算后，以不超低蛋白饮食总量为准）

　　2、大豆制品也需要

　　大豆通常指黄豆、黑豆和青豆。“CKD患者不能吃豆制品”的说法很早就被推翻，但至今仍然是常见认识误区之一。大豆制品的生物学价值和肉类是等同的，其不饱和脂肪酸的含量高达85%,同时大豆制品里面含有丰富的植物雌激素，具有抗氧化、降血脂、预防动脉粥样硬化、预防心脑血管疾病的作用。所以，食用豆浆、豆腐、豆腐干都是可以的。但是需要指出，干黄豆和鲜黄豆、鲜青豆中含有的嘌呤、磷和钾比较高，CKD患者要慎重摄入，更推荐食用经过加工的豆制品。

　　3、谷类麦淀不难找

　　对于CKD患者来说，优质蛋白摄入量要占总蛋白摄入的60%~70%。在低蛋白质饮食的同时，也要保证以米面为主要来源的能量摄入。但米面本身是非优质蛋白食物，摄入过多也会导致饮食结构里非优质蛋白比例过高。因此，将小麦和大米中的优质蛋白抽取出来，形成麦淀粉和麦大米，这样既保证了能量充足又不增加蛋白质负荷。超市和一些医院的营养科都可买到麦大米和麦淀粉，此外，玉米淀粉，土豆淀粉，红薯淀粉、豌豆淀粉及其他低蛋白高能量的食物（如土豆、红薯、粉丝、西米等）也可以作为普通米面的替代品。

　　4、蛋奶鱼禽畜排列

　　牛奶和鸡蛋是最优质蛋白。从保护心脑血管系统的功能讲，白肉比红肉更健康。CKD患者摄入蛋白要按照顺序来选择，牛奶和鸡蛋是第一位，鱼、禽、畜类依次排列。由于CKD患者常常合并高尿酸血症，所以通常不推荐食用动物内脏、海鲜等。

　　■链接

　　慢性肾功能不全的儿童常常存在血磷增高、血钙偏低，这会影响骨骼的发育，引起肾性佝偻病。因此要注意CKD患儿饮食中限制磷摄入量。牛奶和奶制品、瘦肉以及豆类中含磷丰富，应控制摄入量。

　　5、低盐烹饪忘不了

　　盐是沉默的杀手。高盐饮食习惯会导致高血压疾病，增加心脑血管疾病致死的概率。许多腌制食品和酱菜都是CKD患者限制食用的。

　　控制盐低量摄入技巧：

　　少煎炒，多烧烤

　　盐停留在食物的表面时间越短，味觉的盐度越高，可以少放盐即有咸味。煎炒和炖菜会将盐分充分融入到食物内部，并且吃起来并不觉得有盐味。

　　多香料，少食盐

　　香料可保持食物鲜美而使低盐不影响口感。但味精会使味蕾对咸味变得不敏感。

　　关注钠含量

　　日常生活中，人体每天盐摄入量标准为3 g。但北方人每天盐的摄入量为8~12 g；南方人每天摄入量为6~8 g。购买半成品食物时，要注意包装上的标签所显示的纳含量。不要选择额外添加盐的半成品食物。

　　关注多种食物中含盐量

　　10 ml酱油盐含量 1.5 g

　　1个咸鸭蛋盐含量 4 g

　　1根广味香肠盐含量 3 g

　　2两面包盐含量 0.5 g

　　■案例

　　患者，女性，50岁，身高为150 cm，体重为60 kg，高血压20年。血肌酐450 μmol/L,尿素氮12 mmol/L，eGFR 17 ml/（min·1.73 m2），诊断为CKD 4期，需低蛋白饮食。

　　理想体重（kg）=150（cm）－105=45 kg

　　低蛋白摄入量=0.6 ×45 =27 g

　　能量供应标准= 45 kg×30 Kcal/kg=1350 Kcal

　　优质蛋白和非优质蛋白摄入量分别占60%、40%，即16.2 g和10.8 g。

　　■小结：

　　肾脏科医生要重视与患者和营养师保持密切联系，保持营养适时监测。每3个月至6个月去监测一些常规的营养指标，如果CKD患者的低蛋白饮食实施非常成功，可以继续保持；如果营养指标出现恶化，要及时与患者和营养师沟通，考虑新的处方；如果一些CKD患者还没有接受透析，但是有严重的胃肠道症状或合并症，无法摄入目标蛋白和能量的需要量，就要补充额外的静脉营养制剂。(北京大学第一医院肾内科 董捷)