阿里巴巴大事年表:[ESC2008]易损斑块成像的研究现状

随着医学影像技术的不断发展，人们对疾病的认识也在不断提高。目前医学影像检查已经成为心脏病医生最重要的检测手段。2008年欧洲心脏协会（ESC）年会的主题是“心血管影像学”，会议就各种心血管影像技术的进展及临床应用进行深入的讨论，其中对冠状动脉易损斑块的研究进展进行专题讲座。丹麦的Falk教授就易损斑块的定义、意大利的Guagliumi教授对有创易损斑块的成像方法及美国的Narula教授就无创成像技术最新进展进行了专题发言。下面就本专题主要内容进行介绍。

一、 对易损斑块的再认识
    易损斑块主要是指易于破裂和引起血栓形成的斑块，是急性冠脉综合征（ACS）始动最重要环节。在引起ACS的易损斑块中，斑块破裂引起血栓形成占75%。这种易于破裂斑块的组织病理特征为大的脂质核心（占斑块面积40%以上），表面有薄的纤维帽(<65μm)，并有大量包括巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作薄纤维帽纤维斑块（TCFA）。另外25%易于形成血栓的易损斑块，在形成血栓时斑块并不发生破裂，而是因斑块表面糜烂、溃疡、钙化结节、斑块内出血等因素引起，这些斑块表面可能因内皮功能不全、炎症或斑块内组织因子暴露等因素参与血栓形成。在易损斑块中，还可见到管腔正性重构而导致斑块增大，斑块内可有少量钙化或点状钙化，斑块周围有丰富的毛细血管网，血管外膜炎症及新生血管等。
当前对易损斑块的认识还存在一些概念不清：①容易发生破裂的斑块是大斑块？目前认为引起ACS易损斑块的脂质核心大小与冠状动脉狭窄程度及斑块大小无关，脂质核心大小与纤维帽最小厚度也无关。血管狭窄严重或斑块体积大并不一定容易发生ACS。现阶段对于易于破裂的TCFA纤维帽厚度<65μm，临床医生与病理医生对这个界定数值尚未能达成共识。②破裂的斑块与斑块内炎症程度较重相关？现在研究认为斑块内严重炎症不等于斑块不稳定，发生ACS的斑块与斑块内严重炎症并不相关，而与斑块表面纤维帽内炎症程度有关。引起致命性ACS的斑块并不一定是仅有一个易损斑块，可能是整个冠状动脉斑块不稳定。

二、易损斑块的检测方法
    对于如何检测和准确识别易损斑块及其临床意义是目前研究的热点课题。目前评价易损斑块的方法有多种，分为有创与无创检查方法。这些方法包括从结构方面评价斑块内脂质核心大小、纤维帽厚度；从细胞学方面评价破裂部位巨噬细胞的密度；从重构方面评价血管腔向外重构程度；评价新生血管增殖情况等。

（一）、有创检查方法
1 光学相干断层成像技术（OCT）
    OCT成像技术新近几年进展迅速，由于其分辨率高，轴向分辨率可达10-15μm，成像速度快，即刻可获得图像资料并进行定量分析。与组织病理对照，OCT对评价各种斑块具有高度相关性，是目前认为对识别易损斑块最有前景的有创成像技术。在对一组30例AMI患者的斑块分析中，OCT识别斑块纤维帽破裂为73%，纤维帽腐蚀为23%，血栓100%；OCT对易损斑块的评价明显优于IVUS和血管镜。OCT对富含脂质斑块的敏感性为90-94%，特异性为90-92%。OCT还可以识别易损斑块内及并对纤维帽中巨噬细胞密度进行定性和定量分析。成蔟的泡沫细胞，OCT图像表现为强光、背部有反射阴影的信号。OCT还可以区分是陈旧血栓或新鲜血栓。目前影响OCT在临床大规模应用的主要因素是血液中红细胞对OCT光源产生了广泛的散射，导致血管壁图像失真，需要对血管内的血液进行必要的处置。最近在临床开始试用的新一代OCT成像，即频域OCT，采用激光作为光源，扫描速度更快，20mm/s，80-110桢/s。这样，整根冠状动脉在数秒内完成成像，不需要对血液进行特殊处置。相信不久的将来，频域OCT将会在临床上大量应用，将兴起一股对冠状动脉各种斑块研究的热潮。

2 血管内超声成像（IVUS）和血管内超声虚拟组织成像技术（IVUS-VH）
     IVUS临床应用历史超过10年，临床上积累了大量研究资料，对评价斑块体积和血管重构有重要价值。但由于IVUS最大分辨率为100μm，对准确识别易损斑块有困难。IVUS-VH是近几年临床开始应用的新技术，利用不同组织不同频率信号回声强度，连同采集IVUS资料的振幅，将不同组织成分呈现不同颜色区分纤维斑块、混合斑块、钙化斑块和坏死核心。与组织对照研究，IVUS-VH评价纤维斑块的准确性为93.5%，钙化斑块为96.7%，纤维脂质斑块为94.1%，坏死核心为95.8%。TCFA和纤维斑块的血管正性重构要比钙化斑块和内膜增厚的正性重构显著。由于IVUS-VH的技术是建立在最高分辨率100μm 的IVUS之上，对<65μm的纤维帽及其巨噬细胞密度尚无法识别。

3 其他有创成像技术
    血管镜用于评价易损斑块的价值仅在日本临床应用。血管镜可以准确识别斑块表面的血栓，血管镜上识别的易损斑块表面为黄色斑块。由于血管镜仅能看到斑块表面情况，不能深入观察到斑块内部情况，对评价易损斑块的价值还很有限。
近年来也有试图应用血管内MRI技术对冠状动脉斑块进行评价。冠状动脉内MRI可以评价斑块内脂质池、斑块内脂质含量及斑块周围新生血管情况。但由于受到许多技术限制，该技术在临床应用尚有一定困难。

（二）、无创检查技术
    当前评价冠状动脉斑块最重要的无创成像技术是多排螺旋CT（MSCT）冠状动脉成像。对急性冠脉综合征患者，MSCT评价“罪犯病变”的斑块主要特征：血管正性重构，软斑块，无大片钙化而仅有点状钙化、斑块破裂等。是否可以通过MSCT识别易损班块呢？目前主要通过测定斑块的CT值来区分富含脂质斑块、纤维斑块或钙化斑块，由于富含脂质斑块与纤维斑块之间的CT值有重叠，因此用CT值区分是富含脂质斑块或纤维斑块并不可能十分准确；对于易损斑块的薄纤维帽或脂质池，由于MSCT空间分辨率不足而未能识别。另外，目前也有研究将MSCT与PET联合对易损斑块进行评价，希望能提高对易损斑块的识别。也有采用无创MRI技术对冠状动脉斑块进行评价分析，取得了一定的成果。应该说所有这些无创成像技术对斑块的评价具有良好的发展前景，但在广泛临床应用之前还有需要走很长一段路。bookbook