临床应用抗生素需要解决3个问题：

•    •    1怎样选择抗生素(用什么?)

•    •    2怎样应用抗生素(怎样用?)

•    •    3怎样确定抗感染治疗/预防的时间(疗程?)

 怎样选择抗生素?

可供选择的抗生素种类

β内酰胺类抗生素，氨基甙类抗生素，大环内酯类抗生素及喹诺酮类抗菌药为目前应用较广的几类抗感染药物。目前在我国临床应用中的比例约为，β内酰胺类抗生素占50%左右；喹诺酮类抗菌药约占20%；氨基甙类抗生素约占8%；大环内酯类抗生素约占4%。以上四类抗菌药占临床用量的80%以上，可见其临床地位之重要。一 β内酰胺类抗生素(Beta-lactams)1         1         青霉素类（Penicillins）窄谱青霉素 ：青霉素G(benzylpenicillin), 青霉素V(phenoxymethylpenicillin)和普鲁卡因青霉素(procaine penicillin)。主要用于革兰氏阳性菌肺炎球菌感染。我国耐青霉素G的肺炎球菌目前仅约不足10%，尚不构成太大的治疗难题，且中度敏感菌株可通过增加青霉素剂量解决，故仍可将其列为肺炎球菌感染的首选药物之一。青霉素V对酸稳定，因此可口服给药。需注意的是食物对其吸收有一定影响。普鲁卡因青霉素，只能用于肌注。因其半衰期长可每日一次给药。目前已少用。耐酶青霉素：有称为抗葡萄球菌青霉素者。主要包括甲氧西林(methicillin)，氯唑西林(cloxacillin)，氟氯西林(flucloxacillin)，双氯西林(dicloxacillin)和苯唑西林(oxacillin)。因其可耐受由葡萄球菌产生的β内酰胺酶而得名。主要用于产β内酰胺酶葡萄球菌的治疗。以上各药抗菌谱相似，但甲氧西林因毒性大已弃用。氟氯西林和双氯西林口服吸收优于氯唑西林故而胃肠道反应少。 氟氯西林一般耐受较好，但发现在某些患者可导致胆汁阻塞性黄疸，尤多见于老年患者。多在用药后6周出现，可持续数月。双氯西林肝毒性较小，较适用于老年患者。此类青霉素对肺炎球菌及其他革兰氏阳性球菌作用不及青霉素G，对革兰氏阴性杆菌及肠球菌无效。故仅用于产β内酰胺酶的葡萄球菌。临床上认为，不管实验室药敏结果如何，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）对所有β内酰胺类抗生素均耐药。故对MRSA者不应用此类抗生素。广谱青霉素：最早用于临床者为氨基类青霉素如：氨苄西林(ampicillin)，阿莫西林(amoxycillin)，对革兰氏阴性杆菌如埃希氏大肠杆菌和流感嗜血杆菌有较强抗菌活性。但不耐酶，易被产β内酰胺酶的菌株所破坏。正因为于此，近年来将其于某些β内酰胺酶抑制剂结合生产出耐酶的制剂用于临床，详见后述。阿莫西林口服较氨苄西林吸收好，静脉应用时两者疗效相当。除常用的氨苄西林和阿莫西林外，匹氨西林（pivampicillin）,酞氨西林(talampicillin),巴氨西林(bacampicillin)亦属于此类抗生素。但因其作用氨苄西林相似，无其他优势，故而很少用于临床。虽然氨苄西林和阿莫西林抗菌谱较广，可覆盖多数革兰氏阳性及革兰氏阴性菌。但对临床感染常见且重要的铜绿假单孢菌耐药。因此又相继开发出抗铜绿假单孢菌的青霉素类药物。较早用于临床的抗铜绿假单孢菌的青霉素有：羧苄西林(carbenicillin)，磺苄西林(sulbenicillin)，磺氨苄西林(suncillin)，替卡西林(ticarcillin)等。羧苄西林的不良反应较多，皮疹可达10%，还有恶心、肝肿大等消化道反应及溶血性贫血、白细胞减少等血液系统反应等，一定程度上限制了其应用。但其中替卡西林与一种β内酰胺酶抑制剂—克拉维甲酸的复合制剂（特美丁 timentin）在临床上已得到广泛应用。酰脲类青霉素为一种与其他青霉素结构不同的抗铜绿假单孢菌的广谱青霉素。主要有：呋苄西林(furbenicillin)，美洛西林(mezlocillin)，阿洛西林(azlocillin)，哌拉西林(piperacillin),氟米西林(fomidocillin)，匹洛西林(piroxicillin)，阿帕西林(apalcillin)，阿朴西林(aspoxicillin)等。其中美洛西林和哌拉西林在我国临床得以广泛应用。尤其近年来，β内酰胺酶抑制剂/他唑巴坦（tazobactam）与哌拉西林的复合制剂克服了哌拉西林易产生耐药的缺点，显示出很好的前景，详见后述。2         2         头孢菌素类 (Cephalosporins)以冠头孢菌所产生的天然头孢菌素C作为原料，经半合成改造其侧链而获得的一类抗生素称为头孢菌素。按其开发的年代、抗菌谱及性能的不同将其分为一、二、三、四代。第一代头孢菌素有：头孢噻吩（cefalothin）、头孢唑林(cefazolin)、头孢拉定(cefradin)、头孢匹林(cefapirin)、头孢乙氰(cefacetrile)、头孢硫脒(cefathiamidine)、头孢雷特(cefaranide)；口服的一代头孢菌素有头孢氨苄(cefalexin)、头孢羟氨苄(cefadroxil)、头孢沙定(cefroxadine)。第一代头孢菌素主要对革兰式阳性菌和部分革兰氏阴性菌敏感，包括：β-溶血性链球菌和除外肠球菌外的其他链球菌、葡萄球菌（包括产酶菌株）、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希氏菌、克雷白杆菌、沙门氏菌等。其不同品种也有各自的特点，如：头孢噻吩主要对革兰氏阳性菌较好，而头孢唑林对革兰氏阴性菌较优。第一代头孢菌素的缺点为对革兰氏阴性菌产生的β内酰胺酶稳定性较差，易对其产生耐药。第一代头孢菌素对吲哚阳性变形杆菌、枸橼酸杆菌、产气杆菌属、假单孢菌属、沙雷氏菌、拟杆菌属、粪肠球菌等微生物无效。一代头孢菌素中头孢唑林抗菌谱较广，除肠球菌属和MRSA外，其他革兰氏阳性球菌对本药均敏感，对大肠埃希氏菌、克雷白杆菌的抗菌活性较好。对伤寒沙门氏菌、痢疾志贺氏菌和萘瑟氏菌属敏感，因此为其代表。头孢氨苄及头孢羟氨苄可口服给药亦为一代头孢菌素中常用者。第一代头孢菌素中值得一提的是头孢硫脒，本品为β内酰胺类抗生素中少有的对肠球菌有效者，惜本品供应及临床应用均少，需进一步临床观察。第二代头孢菌素：头孢孟多(cefamandole)、头孢呋肟(cefuroxime)、头孢替安(cefotian)、头孢克洛(cefaclor)。头孢西丁(cefoxitin)（有将头孢西丁、头孢美唑等单独列为头霉素类）。与第一代头孢菌素比较，二代头孢菌素对革兰氏阴性菌的作用较强，耐酶性能加强，同时仍保持了对革兰氏阳性菌的抗菌活性，因而抗菌谱明显增宽。此为其最大优势。其中头孢呋肟商品名为西立欣、头孢克洛商品名为希刻劳临床应用很广。头孢呋肟有口服与注射两种剂型，口服剂型称头孢呋辛酯。头孢克洛仅有口服制剂，尤对流感嗜血杆菌抗菌活性极强为其特点。头孢西丁为头孢菌素中对厌氧菌如脆弱拟杆菌具有较强抗菌活性的少有的抗生素，且其组织透过性好，对细菌性脑膜炎和细菌性心内膜炎的治疗效果较好。但二代头孢菌素对铜绿假单孢菌、不动杆菌属、沙雷氏菌属、粪肠球菌无抗菌活性。第三代头孢菌素：其总的特点为对革兰氏阳性菌的抗菌活性低于第一代头孢菌素，对革兰氏阴性菌的作用强于第二代头孢菌素。抗菌谱明显增宽。对铜绿假单孢菌、沙雷氏菌、不动杆菌、消化球菌属及部分脆弱拟杆菌有抗菌活性。对染色体介导和质粒介导的β内酰胺酶均稳定。可见抗菌谱广，抗菌活性强，耐酶不易产生耐药为其主要特点。但近年来发现，三代头孢菌素诱发细菌产生超广谱β内酰胺酶的能力强于其他抗生素，因而产生了新的临床问题。详见后述。目前临床上常用的三代头孢类抗生素主要有（1）头孢噻肟(cefotaxime),商品名有凯福隆、凯福杰等。本品对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌有较强抗菌活性。对溶血性链球菌和肺炎球菌亦高度敏感。但对肠球菌耐药。对阴沟杆菌、产气杆菌、不动杆菌和脆弱拟杆菌活性较差。（2）头孢哌酮(cefoperazone),商品名为先锋必。 本药的主要特点为：对铜绿假单孢均有很强抗菌活性，主要经胆道排泄，肾功能受损者可以应用，且对肠道感染效果好。对MRSA和肠球菌无效，已产生耐药为其缺点。（3）头孢唑肟(ceftizoxine),商品名为益保世灵。特点为对厌氧革兰阳性球菌及脆弱拟杆菌有较强抗菌活性，但对铜绿假单孢菌作用较差。（4）头孢三嗪(ceftriaxone)，商品名为罗氏芬。本品抗菌谱广，对铜绿假单孢菌和不动杆菌亦有较强活性。脑脊液中浓度高，适宜于中枢神经系统感染的治疗。最大特点为半衰期长，可每日一次给药，此与其他β内酰胺类抗生素需每日分3—4次给药不同。但对MRSA，肠球菌和脆弱拟杆菌耐药。（5）头孢他定(ceftazodine), 商品名为复达欣。抗菌谱广，抗菌活性强，对多种β内酰胺酶稳定。尤对铜绿假单孢均具有很强抗菌活性，故常为该菌感染之首选，较其他头孢三代抗菌素为优。但对脆弱拟杆菌，肠球菌耐药。近年来，由于该药应用日益广泛，尤其在国外发达国家更是如此，故原本对该药敏感的一些革兰氏阴性杆菌如肺炎克雷白杆菌等对其耐药率已明显增加。（6）头孢克肟(cefixime), 商品名为世福素。系第三代头孢菌素的口服制剂。抗菌活性高，耐酶性强。对链球菌有高度活性，对萘瑟氏淋球菌、卡他布兰汉菌、流感嗜血杆菌（包括产酶菌株）、肠杆菌属如枸橼酸杆菌和沙雷氏菌属、均有抗菌活性。对金黄色葡萄球菌敏感性差。对脆弱拟杆菌和不动杆菌无活性。第四代头孢菌素：第四代头孢菌素有三代头孢菌素发展而来，但在结构与作用特性上又与三代头孢不同。在结构上，其在三代头孢菌素分子结构的基础上，在7-氨基头孢稀酸（7ACA）母核C-3位引入C-3'季铵取代基，又根据C-7位上侧链不同又可将其分为两个亚类：2-氨基-5噻唑亚类和5氨基-2噻唑亚类；从作用机制来说，由于上述结构的改变可使其可更快地透过革兰氏阴性杆菌的外膜，对青霉素结合蛋白亲和力更强，对β内酰胺酶更趋稳定，同时对革兰氏阳性球菌有更强的抗菌活性。2-氨基-5噻唑亚类抗生素主要有头孢匹罗(cefopirome) 、头孢吡肟(cefepime) 、cefoselis、cefquinone 等。5氨基-2噻唑亚类抗生素有cefclindin 、cefozopran、cefluprenam等。目前正在用于临床的四代头孢菌素为头孢匹罗和头孢吡肟。其对肠杆菌科细菌的抗菌活性强于三代头孢菌素，但对铜绿假单孢菌的活性略低于头孢他定。第四代头孢菌素对革兰氏阳性球菌如葡萄球菌属和链球菌属的抗菌活性明显强于三代头孢。对耐青霉素的肺炎球菌仍有很强抗菌活性。其中头孢匹罗对革兰氏阳性球菌的作用最强。但四代头孢菌素对厌氧菌和MRSA的作用仍不理想。现已明确，AmpC基因系存在于几乎所有革兰氏阴性杆菌中编码β内酰胺酶的结构基因。多种β内酰胺类抗生素可诱导AmpC基因的表达，使其增高上百倍乃至上千倍，而对多种β内酰胺类抗生素产生交叉耐药。第三代头孢菌素在这一方面的作用尤为明显，因此，三代头孢菌素所诱发的耐药已成为目前一个十分棘手的问题。由于第四代头孢菌素对AmpC基因介导的β内酰胺酶较稳定，故当在革兰氏阴性杆菌对第三代头孢菌素耐药时可试用第四代头孢菌素。但第四代头孢菌素对TEM-4，SHV-2，SHV-3，SHV-4等超广谱酶仍不稳定，所以对这些酶引起的三代头孢耐药时，四代头孢菌素亦无能为力。头孢匹罗可有效透过血脑屏障，在气管粘膜、肺组织中的浓度分别为56%、36%。3         3         非典型β内酰胺类抗生素此类抗生素主要包括碳青霉烯类，单环类、氧头孢烯类和新近开发的三环类抗生素。碳青霉烯类 (carbapenems)：有亚胺配南(imipenen)、帕尼培南(penipenem , CS-533)和美洛培南(meropenem , SM-3738)。系硫霉素(thienamycin)的脒基衍生物。80年代以亚胺培南为代表，为临床评价最高的品种之一。此药抗菌谱广，抗菌活性强，对需氧革兰氏阳性和阴性菌、厌氧菌及多种耐药菌株均有良好作用。因本品可被体内近端肾小管细胞刷状缘中的脱氧肽酶--Ⅰ灭活，所以需要与等量的西司他丁(cilastain)联用。两者的合剂即为泰能(tienam)。泰能对葡萄球菌属（除MRSA）、链球菌属（除屎肠球菌）、铜绿假单孢菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷白菌、脆弱拟杆菌等具有很强的抗菌活性。对β内酰胺酶稳定。本品可与氨基甙类抗生素合用，但与其他β内酰胺类抗生素合用时可产生拮抗作用。而美洛培南对脱氧肽酶--Ⅰ稳定不需与西司他丁联用。美洛培南与帕尼培南均为90年代新开发的品种。目前临床所用的碳青霉烯类抗生素的一个共同缺点为半衰期太短。因此，当前此类药物研究的主要动向是在保持广谱与强抗菌活性前提下，探索对肾肽酶稳定，半衰期长的化合物。单环类(monobactams)：所谓单环，即结构上与其他β内酰胺类抗生素不同，仅有一个β内酰胺环，而无噻唑环或噻嗪环。单环类β内酰胺类抗生素主要对革兰氏阴性菌有强大抗菌作用，而对革兰氏阳性菌及厌氧菌基本无效。对多种染色体及质粒介导的β内酰胺酶稳定。其免疫原性很低，很少与其他β内酰胺类抗生素发生交叉过敏反应。氨曲南(aztreonam)为其主要品种，此品为完全化学合成。同类品种还有卡芦莫南(carumonan )，替莫南(tigemonan )，吡拉莫南(pirazomonan)，格洛莫南(gloxamonan) ，肟莫南(ozimonan)。氧头孢烯类(oxacephems)：此类抗生素有拉氧头孢（latamoxef）商品名为噻吗灵，和氟氧头孢(flomoxef)。氧头孢烯类抗生素的主要特点为对厌氧菌有较强的抗菌活性，同时对多数革兰氏阳性及革兰氏阴性均有较好疗效。氟氧头孢对MRSA有抗菌活性。β内酰胺酶抑制剂：由于抗生素应用所产生的细菌耐药已成为抗感染治疗中一个困难问题，而且大有愈演愈烈之势。β内酰胺酶抑制剂是人类对抗细菌耐药的一个有力武器。主要有克拉维酸(clavulanic acid)、舒巴坦(sulbactam)、他佐巴坦(tazobactam)和溴巴坦(brobactam)。β内酰胺类抗生素与β内酰胺酶抑制剂的复合制剂有氨苄西林/舒巴坦（优立新）、阿莫西林/克拉维酸（澳格门丁）、替卡西林/克拉维酸（特美丁）、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）和哌拉西林/他唑巴坦。哌拉西林/他唑巴坦有称之为他唑西林者，其为他唑巴坦与哌拉西林1:8组成的制剂。他唑巴坦抑酶的广度与强度均优于克拉维酸与舒巴坦，对临床上重要的金葡菌产生的青霉素酶、革兰氏阴性杆菌产生的TEM、SHV等质粒介导的β内酰胺酶均有强力的抑制作用。他唑巴坦与哌拉西林有良好的药代动力学同步性，可使产酶的耐药菌有多哌拉西林耐药转为敏感。国外的某些研究表明，他唑西林诱导β内酰胺酶的能力较头孢菌素明显为低。无论从抗菌活性还是降低耐药性来考虑，他唑西林都具有很大优势。二.氨基甙类抗生素（Aminoglycosides）：氨基甙类抗生素为广谱强效抗生素，尤对革兰氏阴性杆菌抗菌活力很强。但因其耳及肾毒性较大，应用受到限制。近年来，对氨基甙类抗生素新药的筛选、作用机理、生物学特性、降低不良反应、结构改造和临床应用等均有广泛深入的研究。但新药的昂贵价格限制了其应用。氨基甙类抗生素抗菌谱广 ，包括大肠埃希氏菌、克雷白菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、枸橼酸菌属、铜绿假单孢菌或金黄色葡萄球菌以及结核杆菌也有抗菌作用。氨基甙类抗生素多数对沙雷氏菌属、产碱杆菌属、不动杆菌属、志贺氏菌属、沙门氏菌属等。有的品种对柰瑟菌属（大观霉素除外）、链球菌属（核糖霉素除外）无效。多数品种对厌氧菌无效。临床常用以及新近推入临床的氨基甙类抗生素主要有：链霉素（streptomycin），目前此药主要用于结核病的治疗以及与四环素联合应用治疗布氏杆菌病。已很少用于其他革兰氏阴性菌的治疗。大观霉素(spectinomycin)对淋病奈瑟氏菌有强大的抗菌作用，主要用于淋病的治疗。卡那霉素(kanamycin)抗菌谱较广，对不产酶和产酶的金黄色葡萄菌有较大的抗菌活性，但对其他革兰氏阳性菌均不敏感。对大部分革兰氏阴性杆菌如沙门氏菌、志贺氏菌属、大肠埃希氏菌属、克雷白氏菌、变形杆菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、弯曲菌、荷耶尔森氏菌等均有强大抗菌作用。对流感嗜血杆菌、布氏杆菌、不动杆菌属、淋病奈瑟氏菌等也有较强作用。对铜绿假单孢菌和拟杆菌属耐药。结核杆菌虽对本品敏感，但可迅速产生耐药性。口服可用于治疗敏感菌所致的肠道感染及用作肠道手术前的准备。有减少肠道细菌的产氨作用，故对肝昏迷有一定的预防作用。本品毒性与血浓度密切相关，为了防止血浓度骤然升高，本品规定只可作肌注和静滴，不准静推，以防意外。庆大霉素(gentamicin)抗菌谱较卡那霉素为广，对铜绿假单孢菌敏感。由于临床应用广泛，铜绿假单孢菌、肺炎克雷白氏菌、沙雷氏菌和吲哚阳性变形杆菌耐药菌率已很高。小诺米星(micromicin),抗菌谱与庆大霉素相似。但本品对能够使卡那霉素、核糖霉素、庆大霉素钝化的氨基甙乙酰转移酶稳定，故本品对产生该酶的耐药菌株有效。阿米卡星(amikacin)即丁胺卡那霉素。抗菌谱与庆大霉素相似。本品耐酶性强，当致病菌对其他氨基甙类抗生素耐药后，对本品仍敏感，为氨基甙类抗生素中得较好品种。老年患者及应用强力尿剂的患者慎用。疗程一般不宜超过10天。妥布霉素(tobramycin)，抗菌谱与庆大霉素相似。但对铜绿假单孢菌的抗菌活性较庆大霉素强3—5倍，而对其他革兰氏阴性菌的作用则低于庆大霉素。在氨基甙类抗生素中，妥布霉素不宜将一日剂量一次应用，以免发生意外，此与其他氨基甙类抗菌素不同。核糖霉素(ribostamycin),本品为氨基甙类抗生素中对革兰氏阳性球菌作用最好者，对金葡菌、链球菌属、肺炎球菌等有效。奈替米星（netilmicin）,即乙基西羧霉素，为新一代氨基糖甙类抗生素，抗菌谱与庆大霉素相似。本品对氨基糖甙乙酰转移酶稳定。因产生该酶而对卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等耐药的菌株，对本品仍敏感。本品耳毒性较轻，不良反应轻。西梭米星(sisomicin), 抗菌谱与庆大霉素相似。对铜绿假单孢菌的抗菌作用强于庆大霉素，与妥布霉素接近。对沙雷氏菌的作用低于庆大霉素，但高于妥布霉素。与强利尿药联合应用可加强耳毒性；与头孢菌素合用肾毒性加强；右旋糖酐可加强氨基甙类药物的肾毒性；与肌肉松弛药（如安定）合用可加强其神经肌肉阻滞的作用；与碱性药（碳酸氢钠，氨茶碱）合用其抗菌作用可加强，但毒性也增加；该药中的某些品种能有效增加β内酰胺类抗生素的抗菌作用；该类抗菌素的抗菌后效应较强，研究表明，每天一次给药方案可在确保氨基甙类抗生素疗效的前提下，降低其不良反应。三  大环内酯类抗生素(macrolides)大环内酯类抗生素系近年来发展较快的一类抗生素，已仅次于β内酰胺类抗生素和氨基糖甙类抗生素，在临床应用中占有重要地位。大环内酯类抗生素研究和开发的趋势表现为：抗菌谱拓宽；半衰期延长，药代动力学更趋合理；非抗菌作用的研究已成为一个专门领域，已成为某些疾病的必须治疗手段。与其他抗生素比较，大环内酯类抗生素有以下特征：（1）对β内酰胺类抗生素无效的支原体、衣原体、军团菌有效；（2）对弯曲杆菌、幽门螺杆菌、鸟结核分支杆菌有较强抗菌活性；（3）血浓度低，但组织分布与细胞内移行良好；（4）毒性低，变态反应少；（5）具有免疫调节等非抗菌作用；（6）与β内酰胺类抗生素多无交叉耐药性。大环内酯类抗生素因含有内酯结构的大环而得名，多数由链霉菌产生。在大环内酯类物质中，14、15、16元内酯环类具有抗菌活性。其他从10元环至60元环达17类之多的大环内酯类物质均在医学及生物学领域具有不同作用。大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻止细菌蛋白质的合成，而达抗菌之目的。目前临床常用的大环内酯类抗生素药物有:14、15、16元环大环内酯类抗生素               天然品种               半合成品种  14 环        红霉素 (erythromycin)  克拉霉素(clarithromycin)                                      罗红霉素(roxithromycin)                                      氟红霉素(flurithromycin)                                      地红霉素(dirithromycin)      15 环                              阿奇霉素 (azithromycin)      16 环      柱晶白霉素(kitasamycin) 罗他霉素(rokitamycin)                 麦迪霉素(midecamycin)   乙酰麦迪霉素(acetylmidecamycin)                 交沙霉素(josamycin)              螺旋霉素(aspiramycin)   乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin) 红霉素是在1952年用于临床的第一个大环内酯类抗生素。其抗菌谱与苄青霉素相似,除对革兰氏阳性菌有较强抑制作用外,对淋病奈瑟氏菌、军团菌、支原体、衣原体、阿米巴原虫等也具有抑制作用。在长期的临床应用中发现，红霉素血浓度低，对胃酸不稳定，抗菌谱窄为其缺点。特别对流感嗜血杆菌的抗菌活性极弱，MIC50高达60mg/L,实际上这一水平是血浓度不可能达到的，此外，红霉素的半衰期仅2小时左右，需要每日四次给药。平均疗程至少7天。患者的依从性很差。这促进了对新的14和15环大环内酯类抗生素的研究和开发。针对天然品种的以上缺点，已先后开发出一些抗菌活力强、对某些革兰氏阴性菌和耐药菌有效、血药浓度持续时间长、生物利用度较好的新半合成品种，如，14元环的罗红霉素、地红霉素、克拉霉素、氟红霉素，15元环的阿奇霉素，16元环的罗他霉素等。新大环内酯类抗生素的药理学特点为：（1）抗菌谱在红霉素的基础上扩大；（2）有良好的抗生素后效应，克拉霉素和阿奇霉素的抗菌素后效应均较红霉素大；（3）对胃酸稳定；（4）组织细胞内浓度高且持久；（5）半衰期延长；（6）不良反应小。新大环内酯类抗生素包括：（1）罗红霉素：抗菌谱与红霉素相似，本品与磺胺甲基异恶唑联用（1：19）对流感嗜血杆菌的抑菌活性可提高2-4倍，耐药率从47.2%降至10.0%。本品口服吸收优于红霉素，体内消除半衰期比红霉素长，不良反应发生率低。（2）克拉霉素：除与红霉素有相同的抗菌谱外，对流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌、淋病奈瑟氏菌、脆弱拟杆菌有效。对军团菌、弯曲杆菌、支原体的作用优于红霉素。本品口服吸收可靠，对胃酸的稳定性比红霉素强100倍，体内消除半衰期比红霉素长。不良反应较少，主要为恶心、腹泻、腹痛、消化不良等。（3）阿奇霉素：比红霉素具有更广泛的抗菌谱，对肺炎链球菌等革兰氏阳性菌及流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌有很强的抑制作用。阿奇霉素具有独特的药物动力学性质：吸收后直接被传送至感染部位或通过吞噬细胞进行靶位传递，达到很高的组织浓度，可比胞外浓度搞300倍，且组织浓度降低缓慢，组织半衰期为68-76小时。由于很高的组织浓度，并能维持较长时间，因而每日仅一次给药即可。阿奇霉素口服吸收后迅速而广泛地渗入动物及人体组织，特别是肺、支气管粘膜、上皮粘液及痰液中。在宿主吞噬细胞及其他细胞内迅速达到很高的浓度，并优先分布于感染部位。阿奇霉素的药动学由一奇特的生理性药物传递系统所介导。1989年Gladue等提出阿奇霉素的吞噬细胞传递机理，给药后阿奇霉素迅速进入多形核白细胞及巨噬细胞中，虽巨噬细胞的迁移而将其转运至感染部位，并在此维持较长时间。然后在病原菌的作用下将其释放出来，使其浓度超过很多病原菌的MIC。同时对胞内菌予以杀灭,此也是大环内酯类抗生素的主要特点之一。由于吞噬细胞将阿奇霉素转运至感染部位，所以人们疑及如免疫抑制时，吞噬细胞功能降低可能会降低阿奇霉素向感染部位的转运。但动物试验表明，免疫抑制动物感染部位的阿奇霉素浓度并未降低，而无感染的免疫功能低下动物AUC却低于合并感染的免疫功能抑制动物。这表明，感染炎症本身可促使阿奇霉素浓度的增高。一般而言，大环内酯类的生物利用度常受同时进食的影响。有些阿奇霉素胶囊产品，常标有于食物一齐服用不能吸收。但研究表明，使用阿奇霉素片及胶囊时不必担心食物的影响，其生物利用度不降低。就微生物学而言，可将阿奇霉素的抗菌活性分为3种类型：（1）对快速生长的化脓性细菌的活性。阿奇霉素对红霉素敏感菌的活性是红霉素的1/2-1/4。对产青霉素酶或MRSA类似。红霉素与阿奇霉素之间的交叉耐药性不严重。阿奇霉素对淋病奈瑟氏菌及卡他莫拉菌作用极强；（2）对苄青霉素和红霉素耐药菌的活性。阿奇霉素对红霉素抗菌活性很低的流感嗜血杆菌有极强的抑制作用。这一点在临床工作中很有意义；（3）对红霉素及四环素敏感菌的活性。红霉素及四环素对一些对β内酰胺类抗生素无效的病原体如支原体、衣原体以及军团菌等有活性。阿奇霉素对这些微生物的活性与红霉素相当，甚至更大。另外，阿奇霉素对肺炎球菌肺炎的作用较罗红霉素和克拉霉素的效果为好。在由绿色或酿脓链球菌感染引起的细菌性心内膜炎模型中。阿奇霉素可有效清除链球菌，而红霉素的作用很弱。由于院外感染常见菌—肺炎球菌的红霉素耐药已很严重，故曾一度提倡将大环内酯类抗生素作为院外感染首选药的建议目前受到质疑。四喹诺酮类抗菌药物（fluoroquinolones）第一代喹诺酮类药物萘啶酸与第二代喹诺酮类药物吡哌酸均因抗菌活性低、抗菌谱窄在临床上未引起重视。1976年以来，随着氟原子的引入，一批抗菌活性强、抗菌谱广的新一代喹诺酮类抗菌药物相继问世。因其含氟原子而称之为氟喹诺酮类药物。氟喹诺酮类抗菌药物具有以下优点：（1）广谱高效，对革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌均有较高抗菌活性。（2）对质粒传递的耐药菌株仍有效，耐药性发展慢。（3）吸收好，体内分布广，组织、支气管分泌物和细胞内药物浓度高，蛋白结合率较低，半衰期长，多数药物可经口服和注射给药。（4）对金葡菌、铜绿假单孢菌和肠杆菌属细菌具有PAE，可使用药间隔时间延长。（5）不良反应少，耐受性好，极少严重过敏反应和伪膜性肠炎，但中枢神经作用除外。氟喹诺酮类药物的不足：（1）尽管此类药物体外MIC很低，但其血浓度亦低，决定杀菌作用的血浆峰浓度与MIC之比（Cmax/MIC）并不理想，故临床观察到的效果可能并不满意。（2）常与其他药物有相互作用，而互相干扰。如含镁或铝的制酸剂可影响其吸收，明显降低其生物利用度；可明显降低茶碱的清除率，与茶碱联用时易致茶碱中毒等。（3）对革兰氏阳性球菌抗菌活性不如对革兰氏阴性菌强，对厌氧菌不理想。（4）随着氟喹诺酮类药物的应用日益广泛，对其耐药性亦日趋增加。当初曾有人宣扬的此类药物不会产生耐药性的神话已经破灭。而且氟喹诺酮类药物的耐药性在我国尤甚，这反映我国滥用此类药物的现象非常严重。（5）因脂溶性强，即透过血脑屏障，并抑制γ-络氨酸（GABA）的作用，可诱发癫痫。动物试验发现抑制低龄动物软骨的生长，故儿童孕妇慎用。第三代喹诺酮类抗菌药有：诺氟沙星(norfloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、依诺沙星(enoxacin)、环丙沙星(ciprofloxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)、妥舒沙星(tosulfloxacin)、替马沙星(temafloxacin)、芦氟沙星(rufloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、氨氟沙星(amifloxacin)、伊罗沙星(irloxacin)、二氟沙星difloxacin)、司帕沙星(sparfloxacin)。其中环丙沙星为抗菌活性最强者之一，为其代表药物。氧氟沙星还有抗结核杆菌的活性，可与异烟肼、利福平合用治疗结核病。新开发的喹诺酮类抗菌药妥舒沙星、伊罗沙星、司帕沙星等对分枝杆菌的亦有较强抗菌作用。一般而言，新喹诺酮类抗菌药物的抗菌活性与环丙沙星、氧氟沙星的目前临床常用的品种相比具有以下特点：（1）对革兰氏阴性需氧菌的活性相仿或略低，某些品种对铜绿假单孢菌的活性增强；（2）对革兰氏阳性需氧菌的活性明显增强；（3）对厌氧菌的作用增强；（4）某些品种对常用喹诺酮耐药菌株亦具有较强抗菌活性。近年来，由于喹诺酮类药物的广泛应用，是其耐药菌株尤其是耐药葡萄球菌逐渐增多，这些细菌对目前临床常用的环丙沙星及氧氟沙星等喹诺酮药物多不敏感。但对某些新品种却有较强的抗菌活性。就药代动力学来说，新合成的氟喹诺酮类药物出具有口服吸收好和组织分布广等共同特点外，还具有半衰期长、口服吸收更完全、一般不受食物的影响等特点。司帕沙星的半衰期为16小时，并在大多数组织中的药物浓度较高。在肺中的AUC与血中的AUC的比值高，说明药物在感染的肺中的具有蓄积作用，从而日给药的间隔时间持续24小时以上。另外，在治疗浓度下，司帕沙星可在巨噬细胞、多形核白细胞和纤维细胞中迅速蓄积，是其在胞内的浓度高于环丙沙星，从而能有效杀灭胞内菌。

五 糖肽类

   特点:  窄谱   抗G⁺菌  不良反应较大

   近年来因病原菌向G+细菌变迁而倍受重视。万古霉素和去甲万古霉素在MRSA的治疗上有不可替代之作用。故其临床应用倍受关注。

     替考拉宁(  壁霉素 )为万古霉素替代药。

 六 90年代新开发的抗生素种类

    由于广谱抗G-细菌为主的抗生素近20年来大量用于临床，其结果导致了G+细菌感染增加，G-细菌感染减少，即临床感染的病原学发生新的、G+细菌增加的变迁趋势。革兰阳性细菌感染再次成为临床上重要的问题。由于存在难治性革兰阳性细菌的严重局面，针对G+细菌的新的抗生素类型应运而生 !主要有：

•      •      链阳性霉素类

       奎奴普丁/达福普丁(quinupristin/dalfopristin )

•      •      恶唑烷酮类

       利奈唑胺  (linezolid)

•      •      晚霉素(evernimicin)

根据经验用药      

经验用药的依据: ¬ 流行病学统计的病原菌分布; ­耐药监测的信息反馈.

•      •      院外感染(CAP)

1  常见病原菌:肺炎球菌 / 流感嗜血杆菌 /   肺炎支原体或衣原体 / 需氧G-杆菌 / 金葡菌等

2  抗菌素选择: 大环内酯类 /  青霉素 /  SMZ /  一或二代头孢 /   β内酰胺类抗生素加酶制剂 /  新喹诺酮类 /  国外已将头孢噻肟或头孢曲松定位于较重的CAP!

3  对b内酰胺类抗生素+大环内酯类的联合应用目前已达成共识，可极大程度覆盖常见病原菌，属合理联合用药。

    •      院内感染(HAP)

1  轻/中症HAP:

       常见细菌:  肠杆菌科细菌/ 流感嗜血杆菌/ 肺炎链球菌/ MSSA.

       抗生素选择:  二/三代头孢 (不必用抗假单孢菌者) / b内酰胺类+酶抑制剂 /

    氟喹诺酮类

2 重症HAP

      常见病原体: 铜绿假单孢菌/ MRSA/ 不动杆菌/ 肠杆菌属(产ESBLs菌)/ 厌氧菌

      抗生素选择: 喹诺酮或氨基甙类联合:¬ 抗假单孢菌b内酰胺类;­ 广谱b内酰胺类+酶抑制剂;  ® 碳青霉烯类如亚按培南¯ 必要时加用万古霉素;° 必要时加用抗真菌药 .

针对性用药

•      •      耐青霉素肺炎球菌: 中敏可加大剂量（1200万U/d,分4~6次给药）。耐药需换用头孢噻肟/头孢曲松或万古霉素(首选)

•      •      铜绿假单孢菌:氨基甙类/有效b内酰胺类

•      •      MSSA:苯唑西林/氯唑西林/一或二代头孢

•      •      MRSA: 万古霉素/替考拉宁/新抗生素种类，如：链阳性霉素类或恶唑烷酮类。

     若为VISA(万古霉素中度耐药MRSA/MRSE)则可通过增加万古霉素剂量、联合利福平/氟喹诺酮/磷霉素、链阳霉素类和利奈唑胺应用。

•      •      肠球菌: 氨苄西林/派拉西林/青霉素

•      •      VRE: 替考拉宁/链阳性霉素类

•      •      嗜麦芽窄食假单孢菌: 因其天生具有产生碳青霉烯酶水解亚胺配南的倾向，故常对泰能耐药。应首选特美丁/SMZ

•      •      肠杆菌科菌: 三代头孢/氨基甙/单环/泰能/喹诺酮/ 加酶抑制剂的复合制剂

•      •      产ESBLs革兰阴性菌:   泰能/ 头霉素类/派拉西林+三唑巴坦/头孢派酮+舒巴坦/氟喹诺酮类

•      •      产AmpC酶细菌:   泰能/ 四代头孢(头孢吡肟即马斯平)/氟喹诺酮类

•      •      不动杆菌: 泰能/ 喹诺酮+阿米卡星/ 复达欣

•      •      军团菌:红霉素/ 利福平/ 强力霉素/ 喹诺酮

•      •      厌氧菌: 甲(替) 硝唑/ 克林霉素/ 泰能/ 特美丁/头孢西丁

 

怎样应用抗生素 （用法）?

1 关于b内酰胺类抗生素的皮试问题

•      •      目前国内为3中做法

     1  用什么药便用该药做皮试

     2  均用青霉素代做皮试

     3  只用青霉素代做青霉素类药的皮试,头孢菌素类不做皮试。

2.根据药效学指导抗生素应用 

药物的药动学以研究血清及组织中药物浓度的升降为主要研究对象。而药效学则着眼于药物的生物学效应，尤其是病原菌生长的抑制及其清除。抗生素的药效学参数为微生物活性与抗感染药物动力学之间综合作用的结果。许多因素可导致细菌对抗生素产生耐药，但其中最危险的因素之一为细菌反复与亚致死量抗生素接触。用药方法不当为造成这一现象的主要原因。为使致病微生物避免接触过低浓度抗生素并确保抗菌治疗的疗效，以药物血清浓度与药物作用关系为研究对象的药效学参数在设计抗生素治疗方案中具有重要价值。以其药效学特性，可将抗感染药物分为两大类：第一类为浓度依赖性杀菌剂，如喹诺酮类与氨基甙类抗菌药物。这一类药物的浓度越高，病原菌清除越快。第二类为非浓度依赖性，或称时间依赖性抗菌药物。其峰浓度相对不重要，而药物浓度维持于病原菌最低抑菌浓度（MIC）以上的时间对于病原菌的清除甚为关键。此类抗菌药物主要为β内酰胺抗生素。无论哪一种抗生素，其血浓度必须>MIC才有意义。浓度依赖性抗生素取得临床疗效的药效学参数与非浓度依赖性抗生素不同。对浓度依赖性药物而言，最好的预计参数为峰浓度/MIC或AUC/MIC。一项氨基甙抗生素临床疗效研究证明，在治疗有效的病人与无效病人间峰浓度/MIC有明显差别。随着峰浓度/MIC增高其有效率亦增加。峰浓度/MIC比率达8-10时，有效率可达90%。以上资料表明，就氨基甙类抗生素而言，至少峰浓度高于MIC10-12倍以上才能取得理想的抗菌疗效。氟喹诺酮类抗菌药物在动物模型中亦呈现出类似结果。但氟喹诺酮类药物的毒副作用限制了其在临床上达到如此高的峰浓度。为此，许多研究检测了AUC与MIC比率，这一参数又称为抑制曲线下面积（AUIC）。在以环丙沙星治疗的肺炎患者AUIC增高与临床和微生物学治愈明显相关。能够保证疗效的AUIC比率约为MIC的125倍。若低于此值微生物学治愈率不足30%，若高于此值微生物学治愈率高于80%。非浓度依赖性抗生素，与临床疗效有关的关键参数为感染部位药物水平超过MIC的持续时间（时间>MIC）。通常其在MIC之上的时间大于40%时，细菌学治愈率较高。β内酰胺类抗生素最大活性所需要的浓度高于MIC的时间以病原菌不同而不同。动物试验表明，当抗生素浓度超过MIC以上时间大于给药间隔的40%时，β内酰胺类抗生素可达最大抗葡萄球菌作用。而肺炎球菌和肠道细菌，当给药间隔的60-70%时间高于MIC时才显示β内酰胺类抗生素的最大疗效。譬如，铜绿假单孢菌对哌拉西林/他唑巴坦的MIC50为8.0μg/mL，而哌拉西林/他唑巴坦3.375g IV q4h应用时，其浓度超过MIC的时间可占据整个给药间隔。业已证明β内酰胺类抗生素的疗效亦与AUIC有关，这是因为AUIC增加可导致MIC以上时间增加。因此，AUIC可作为评价浓度依赖性或非浓度依赖性抗生素疗效的共用药效学参数。然而，β内酰胺类抗生素的浓度在MIC以上时间较之AUIC更能反映β内酰胺类抗生素的抗菌活性。了解了以上抗菌药物药效学的有关知识，可以此设计更为合理的抗生素给药方案，取得最佳疗效，避免耐药性的产生。对浓度依赖性抗生素而言，大剂量每日一次给药最好。此已在氨基甙类抗生素的应用中取得成功。但氟喹诺酮类药物因其中枢神经系统毒性而不能采取此给药方法。对浓度非依赖性抗生素，应将组织中抗生素浓度超过病原菌MIC时间增至最大作为目标。常需每日多次给药方可达此目的。对免疫抑制病人和高MIC病原菌甚至可采用持续静脉输注的方法。如果给药方法不当，可使药物浓度维持于亚致死量。非但不能将细菌杀死反而可对菌群产生选择。其结果是导致耐药变异菌生长使其逐渐占据菌群的支配地位。因此，为防止耐药性的产生，应充分考虑给药方法，将药物的亚致死量时间降至最短。根据前述药效学原理可预测，当氟喹诺酮类药物被用于治疗高MIC值的病原菌如假单孢菌属时，因其峰浓度仅能达MIC的4-5倍故很可能产生耐药。理想峰浓度应在MIC10倍以上。在应用β内酰胺类抗生素时，设法延长药物浓度在MIC以上的时间则有助于防止耐药性的产生。对于短半衰期β内酰胺类抗生素可通过增加给药频率或持续输注的方法维持药物浓度在MIC的4-5倍。在应用抗生素时，不仅要考虑到适当的抗菌谱，而且应选择适当的剂量和适当的给药方法才能取得理想的疗效，防止耐药病原菌的产生。PAE为另一个在制定抗菌治疗方案时需要考虑的重要的影响因素。PAE受许多因素影响，包括致病菌种类、抗生素种类、抗生素浓度、作用时间等。革兰氏阴性菌与革兰氏阳性菌之间存在PAE差别。多数β内酰胺类抗生素抗革兰氏阳性菌的PAE仅为1-2小时。氨基甙类抗生素和氟喹诺酮类抗菌药物对革兰氏阴性菌的PAE亦为两小时左右。然而，除亚胺培南以外的β内酰胺类抗生素对革兰氏阴性菌的PAE则很短，微不足道。因此，一旦β内酰胺类抗生素的PAE消失，有效的抗菌活性将明显减弱，革兰氏阴性菌便会重新生长。所以在抗以革兰氏阴性杆菌感染为主的院内感染时，尤其应按要求间隔的时间给药，方能保证好的抗菌效果。研究PAE的重要实际意义在于更合理地指导感染性疾病的治疗。从药理学角度看，传统抗生素应用主要依赖于体内细菌对药物的敏感性与药物的药代动力学参数如血药浓度、半衰期、消除率、及组织分布等，常按MIC与血药浓度或感染组织中的药物浓度来选用药物、药物剂量、及用药间隔。理论上，当血药浓度低于MIC时，应再次给药，半衰期短、消除速度快的药物往往采用持续静脉滴注方法给药。然而，由于PAE反映了抗生素消除或大大低于MIC时细菌的生长仍受到抑制，故可根据PAE的特点来指导合理用药。PAE的时间长短与药物剂量、用药间隔及给药时间密切相关。PAE使治疗药物浓度较低的组织感染成为可能。在确定用药间隔时，可根据药物浓度超过MIC或MBC的时间加上PAE的时间。应注意的是，体外测定的PAE并不总与体内的PAE相一致。体外的PAE常较体内实际的PAE为低。唯一的例外是与青霉素或头孢菌素接触的链球菌。通常，体外检测显示青霉素对链球菌有明显的PAE，但其体内几乎无PAE。另外，在联合用药时，体外PAE测定常不能准确地反映体内PAE的真实情况，如氨基甙类抗生素与其他抗菌素联合应用时，体外测定氨基甙抗生素的PAE几近消失，而体内却存在PAE。另一值得注意的现象是，PAE还可能与机体免疫系统产生协同杀菌作用。研究证实，处于PAE下的细菌明显更易受到人体白细胞的吞噬，这种现象被称为“抗生素后效应促白细胞作用”（postantibiotic leukocyte enhancement）。

3.猛击策略 (Hitting hard)

•      •      问题的提出:

   重症感染（尤其发生于ICU的感染）治疗失败的最主要原因是开始时经验性抗生素治疗不足.“猛击”策略的提出主要源自两个著名的临床研究：美国的Kollef和阿根廷的Luna所做的临床研究。两个研究表明，治疗不足与治疗足够组的病死率分别为60.8%vs26.7%（P<0.01）和91.2%vs37.5%（P<0.01）。

•      •      所谓治疗不足指: 所用的抗生素未能覆盖MRSA,、产ESBLs的G^-细菌和铜绿假单孢菌等

  猛击的策略

•      •      1 在细菌学明了之前,早期及时足够的抗生素治疗可改善预后.而依据以后获得的细菌学检测资料制定抗生素应用方案对改善VAP 的预后几乎没有临床价值。病原学诊断的意义仅为针对性治疗(缩小范围)提供参考，并为诊断提供依据。

•      •      2 最初的经验治疗抗菌谱应足以覆盖所有致病菌(包括MRSA)为宜。

•      •      3 重症感染常有先前用药史 ,经验用药方案应充分考虑耐药问题, 应联合用药(抗G-加抗G+). 痰中发现G+菌与培养的MRSA高度一致, 因此,一旦痰革兰染色发现G+细菌即应及时加用万古霉素.

4 我国“肺炎治疗指南”推荐药物用法

•      •      所有青霉素类均需每4~6小时给一次药

•      •      所有头孢菌素类（除头孢曲松外）均需 q6 ~ 12h给一次药

•      •      氨基甙类q12 ~ 24h给药，但目前推荐1/d

•      •      红霉素应q6h给一次药，罗红/克拉霉素q12h, 阿奇霉素q24h

•      •      喹诺酮类应q12h给一次药

•      •      万古霉素 q12h

疗程问题

1.外科手术预防用药疗程问题

•      •      ①  美国盐湖城一项2847例的观察结论提示：  围手术期预防性应用抗生素的最佳时机应是不早于手术前1小时。 以术前30分钟静脉应用或30~60分钟肌肉应用抗生素较为合适。如果所用抗生素半衰期短，则手术中或手术后追加一次，如术中失血过多，必使抗生素血或组织浓度下降，则亦应追加一次抗生素。

  ② 术后抗生素应持续多长时间有争议，但一般认为不宜超过72小时。超过此时间非但不能增加疗效，反而增加抗生素相关并发症。

2.常见感染的建议疗程

•      •      流感嗜血杆菌: 10~14天

•      •      肠杆菌科细菌: 14~21天

•      •      不动杆菌:      14~21天

•      •      铜绿假单孢菌:  21~28天

•      •      金黄色葡萄球菌: 21~28天. 若MRSA感染还应适当延长

•      •      军团菌,肺炎支原体及衣原体: 14~21天

•      •      卡氏肺囊虫: 14~21天

抗生素耐药问题

 1.耐药机理

  1.产酶:   如ESBLs,AmpC酶等,水解相应的抗生素.为最主要的耐药机理.临床最应引起注意的为三代头孢可诱导产生ESBLs,尤以大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌易产生ESBLs。阴沟肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌的染色体易去阻遏而持续高产AmpC酶（BushI性酶）。

  2.细胞膜通透性改变,抗生素难以进入.

  3.细胞壁结合蛋白变异(PBP),靶位改变，抗生素失去与细菌的结合点.

 2.耐药现状

•      •      MRSA 为27.55%;MRSE15.67%.我国未发现万古霉素耐药金葡与表葡菌.目前全世界耐万古霉素的MRSA尚不足10株。但已有许多对万古霉素中度耐药的MRSA/MRSE(VISA/VISE)

•      •      PRSP为2.5%,I%为20%.R%+I%=22.5%。

•      •      肠杆菌科大肠杆菌对5种喹诺酮耐药率均>60%.

   肺炎克雷伯对三代头孢与喹诺酮耐药10~20% ，均对亚胺培南最敏感.产气肠杆菌与阴沟肠杆菌对三代头孢R%17~30% , 对庆大霉素为24~29%, 对喹诺酮为5%左右. 

•      •      铜绿假单孢菌对头孢他定敏感率81.3%,

                亚胺培南为83.73%, 环丙沙星为86%,

                氧氟沙星为65%,  头孢派酮77.38%.

•      •       嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南的耐药率高达94.44%.

•      •      耐青霉素和氨苄西林粪肠球菌分别为13.3%和8.6%.屎肠球菌为77.3%和73%。全国细菌耐药监测研究组于2001年中华医学杂志第1期发表的全国9个大城市13家综合医院的监测结果未发现 VRE。但我院微生物室的资料显示：粪肠球菌对万古霉素敏感率为98%，屎肠球菌对万古霉素的敏感率仅为88%！

3.耐药对策

1 遵循合理用药方法,避免细菌长期与亚致死量抗生素浓度接触，见前述。

2 换药策略(抗生素限制策略)。主要是适当限制三代头孢菌素的应用而以其他疗效相似的抗生素替换之。

3 制定和实施抗生素应用指南

4 抗生素教育

5 不断开发新的抗生素,如恶唑烷酮类、链阳霉素类、晚霉素、三环β内酰胺类抗生素和酶抑制剂等

抗生素试题1β内酰胺类抗生素主要有哪几类药物： 2为什么大环内酯类抗生素在院外获得性肺炎的经验治疗中有重要地位：  3肺部感染致病菌的两次变迁：  4新开发的抗革兰阳性球菌的药物主要有哪些？   5简述抗生素治疗的“猛击策略”。] 6 MRSA的耐药机理及治疗:   7产超广谱β内酰胺酶细菌的药物选择:  8什么是时间依赖抗生素和浓度依赖抗生素 9浓度>MIC概念： 10细菌耐药的主要机理: