采购法实施细则:怎样学习和应用方剂

怎样学习和应用方剂     方剂是辨证论治过程中的重要环节，方剂组成的好坏直接影响辨证论治过程中的治疗效果，所以历代医家都很重视方剂学的研究。中医古籍浩如烟海，所载方剂很多，再加上近代医家和每个医生所组成的验方就多而更多了。所以记忆难，应用就更难了。怎么办?我开始时一背就背了5000多个，但是仍然感到很多没有背过，一用就更难了，不知用哪个好，久久难于开方。后来，经过分析、归纳、对比，一下子开朗了很多，5000多个方不过400多个方类，结果确实作到了方中有方、方中有药、药中有方。不但在临床上的用方严格了，而且疗效也提高了。那么我是怎么学习和应用方剂的呢?大致说来有以下几点：一、学习的方法1．背过多数人认为有效的方剂。这些方剂不但要背过它的组成、功用、主治，而且要背过它们药物组成上的配伍方法、加减方法。只有这样我们才会作到举一反三地应用方剂。这些方剂从哪找?我的回答很简单：讲义、汤头歌诀中记载的即是多数人认为有效的方剂。2．善于观察众多方剂间的总趋势。例如银翘散、越婢汤、升降散，尽管药物组成根本不同，但它们间的总趋势都是辛凉解表。麻黄汤、荆防败毒散、九味羌活汤尽管药物组成根本不同，但它们间的总趋势都是辛温解表。因此前者都是治疗风热外感的，后者都是治疗风寒外感的。3．善于发现总趋势相同方剂中的特殊引经药。例如：独活寄生汤和三痹汤，从其总趋势来看，都是益气养血，祛风除湿，治疗风湿痹证的方剂。但是由于三痹汤多了黄芪的补气升阳，少了桑寄生的补腰肾，使其主要功用变成主治上半身，特别是肩臂风湿的方剂，而独活寄生汤则成了主治腰腿疼痛的方剂了。4．善于发现相似方剂间的不同用药和药物间的用量比例。例如：黄连汤和半夏泻心汤，两个方剂除一味药不同外，其余药味全部相同，但就是这一味药的不同，使这两个总趋势相同，即都用于寒热夹杂证痞满、泄泻的方剂，变成了一个用于寒多热少证，一个用于热多寒少证。又如：桂枝汤和桂枝去芍药汤，两方仅差一味芍药，但却变成了桂枝汤调和营卫，桂枝去芍药汤温通心阳。5．善于发现组成药物相似中的不同点。例如：不同方剂中采用了不同的化痰止咳药，如一者采用了百部、紫菀、杏仁，二者采用了贝母、前胡，我们分析时，就要善于区别它们间的相异点，并找出这些药物的特点。如紫菀不但降气化痰，并且止咳通络；百部止咳甚佳，而有润肺之功，但无化痰之力；杏仁重在降气止咳，而稍能定喘；贝母除热痰，稍有软坚之力；前胡既解表，又降气化痰。应区别使用。6．注意发现方剂组成药物间的协同和制约。例如：用于止咳化痰的紫菀、冬花，两药相配，可使它们的定喘止咳作用增强；黄柏、知母相配，可使它们滋阴降火的作用增强；黄柏、砂仁相配，可明显提高砂仁的涩精作用。二、应用方法1．选择方剂要严格要求，绝不马虎从事。例如：证见寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，脉弦的少阳证，就予小柴胡汤；厥阴头痛，干呕吐涎沫或呕吐者，就予吴茱萸汤，而不加减任何药物。2．加减药味一定要严格。在这方面张仲景可以说是一个典范。例如：他在《伤寒论》中阐述小柴胡汤的适应证时，又明确指出：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两：若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”假若随心所欲地加减药物，常常失掉原方含义。例如：麻杏石甘汤是由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成的方剂，其麻黄、石膏的用药比例为l：2，主用于热壅在肺的汗出而喘无大热者，假若因为考虑是肺部炎症，而加大石膏用量，并增黄芩、黄连、黄柏、栀子、银花、连翘等清热解毒药，就不治肺，而成了清热解毒剂了。3．选择用方时，一定要注意适其至所，不可太过不及。这里尤其注意的是药物的用量和归经问题，千万不可认为药量大就是好，因为有的药量过大反而过其病所而伤正，正如《素问》所说：“勿使过之伤其正也。”所以喻嘉言说：“不明脏腑经络，开口动手便错。”4．加减药物时，一定要注意方中有方，药中有方。例如：真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子等组成，主用于肾阳衰微，水气内停，症见小便不利，四肢沉重疼痛，恶寒腹痛，下利，或肢体浮肿，与太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身（目闰）动，振振欲擗地者。若去生姜，加人参，则名附子汤，用于寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，脉沉细无力者。若不去生姜，但加人参，则非但具有真武汤之功，并且兼有附子汤之效，就是说虽然仅仅加入了一个人参，但却具有了加人附子汤之意，所以也就具有了加入附子汤的功用主治。若在真武汤中加入一味肉桂，则具有了茯苓甘草汤的功用主治，即非但具有真武汤的功用，并且具有茯苓甘草汤治奔豚之功。
问诊中存在的问题     在临床中，我们应该提倡严格准确的问诊内容，因为它是达到正确地进行辨证论治的基础。但是，由于以下的很多主、客观原因严重的影响着辨证论治的准确性。例如：1．由于患者是一个家庭的主要支柱，他的病情直接影响着家庭成员的经济来源和社会地位的高低，所以每个家庭成员都很关心他的病情，因此家属常常以夸大病情的方法陈述病情。2．由于患者在家庭中被认为是无足轻重或带来累赘的人，所以家属常常以掩盖病情或大事化小的说法陈述病情。3．由于患者具有较高的地位和权势，某些人鉴于他的权势和地位可能对其前途的影响，唯恐将其病情说得太轻影响病情的发展，所以常常以夸大病情的方法陈述病情。4．由于患者的权势已经衰落，某些人或者怕其连累自己而倒霉，或者认为正可落井下石，所以常常以掩盖病情或大事化小的方法陈述病情。5．由于某些患者过度信任前医的诊断，所以他在主诉上尽量围绕着该种诊断进行陈述，有些患者甚至只说病名而不说症状，致使重要的病情被掩盖。6．由于某些患者过度信任某些非医务工作者的言语，所以在他的主诉中尽量围绕着这些怀疑进行陈述，而对其他重要的情况不予陈述。7．由于患者不懂或缺乏医学上术语概念的准确含义，而却常常以医学上的概念进行阐述，致使病情的真实情况被掩盖。8．患者治疗过程中应用的治疗方法和药物本应完整地进行说明，而某些医者或患者却因种种原因只对其中的几种进行宣扬，而对其他的药物和治疗方法却加以掩盖或不予陈述。9．由于患者对我们的崇拜和敬仰，很希望能够得到信任医生的诊治，所以唯恐说出一些医生不愿听的话，所以常常掩盖一些病情加重或无效的陈述。10．由于某些人士或某些医生对患者的影响，使患者有意或无意地夸大或贬低药物的真实疗效的陈述。11．由于我们医者过度地以先人为主的主观性代替了客观性，所以对与我们不相一致的任何陈述往往加以忽视。所有这些都是影响问诊中准确性的大敌，因此必须加以克服。为要克服影响问诊准确性的诸多因素，我认为可采用以下方法：1．尽量以主诉代替代诉，对主诉与代诉不相一致的病情陈述要以主诉为主。2．对于以病名代替症状表现的陈述，不管是主诉或代诉，都应以症状表现的陈述为主，以企通过询问发现问题。3．对于涉及到的治疗过程与用药的陈述，一定要认真具体，对于所述药物与实际情况无关，而某些医生或患者认为有关的情况，一定要进一步追询其用药的全部情况。4．对于涉及治疗中的某些方剂的问题，一定要亲自看看其是否用的该方药，以免以错误的事实作根据去进行辨证论治。