九乡新闻网铆钉货架多少钱:附子温五脏之阳、误之附子与半夏配伍应用考证
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(2009-02-28 22:35:39)
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分类： 火神派研究
附子温五脏之阳善用益之滥用误之：朱良春用附子的经验
附子，是中药四大主药(人参、石膏、大黄、附子)之一，四大主药又称之为“药中四维”，可见其重要。附子之功，在于温五脏之阳。
古今善用附子者，首推张仲景氏，仅以<伤寒论>六经病中用附子者而言，几近廿方之多．竟占全书112方的六分之一强。在使用附子的处方中，最为重要的．乃在于具强心作用的四逆汤诸方，盖热病死于热者不多，而死于心力衰竭者众，昔章次公先生独具慧眼，指出“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”，抢救热病心衰．也就是“救逆”的首选药物，即为附子。三十年代，祝味菊先生以善用附子称誉沪上，人称“祝附子”，虽高热神昏．唇焦色蔽，息促脉数，仍力主用附子，就是抓住了热病耗损“心力”这个要害，使许多重笃病人转危为安。次先生亦善用附子者，他对热病中、后期，邪势方衰而体力不支，有脱之危者，首推{冯锦瞧)之全奥一气汤此方人参、附干与地黄麦冬伺用．强心教逆，养益．在热病治疗中可调别开生面。
朱师指：热呐甜子．耍见擞知著．如果出羽用脏骶玲，冷汗大出脉微欣绝．口鼻气冷而后用之．即置患者于姜附摘中．亦往往不被也曾提出下标准：舌漩润嫩胖．口揭不欲技．或但饮热洒；面色苍；汗出欠温；小便色清一虽同时砘晃高蚺、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子．以振奋衰颓之甩气，避免c阳顾脱之娈2D多年前．在柬师的指导‘’．我曾把附子用于许多重危瞒人，特jjll是L中毒型痢疾、麻疹台并肺炎．虽高熟脉数．亦在所不恩，有效地挽了许多重最病人的生命、前些年．拔曾在北京安贞医院儿科会谚～束姓转炎患者．高热持续8日不退．昏睡，烦躁不安，呼吸迫促，脉搏150次／舒．而面色苍自．有汗，舌淡，凄清．我当用红参、片、免骨、般牡蛎、白芍、嵌甘草、苏予、草蔚子、担壳、桔梗等瘸区主任看r处方．蜘人参大补．附于太热．现在臻子体温，9I℃L上上．照体{l_rj医的I证法是．邪热宵炽．台辽吗笔岩反 iu}她：如常蠢．你们用用抗心衰西羔就是医的抗密封结果连续3互3柚药．搿情见好转．f温拉著F降到低热．搏也降到100次／分以下。现在这个小孩已经上中学丁附子强的有鼓成协击甲基乌头碱，现代研究证实强心作用叮靠．有改善外周故冠脉血循环。增加阻收缩力．提高排血遗．扩张围血瞬降低外域田力日作用近 2o年来．已有参附注射蔽肌肉注射或静脉淌注．更有效地发挥了附于急救的作用。急性热病如此，慢性痈过程中出现的亢皿性力衰竭．用甜子有著敛盖．L褒以阳气窿衰为率，血癀水停为标．跗心爱而心悸怔忡．臼坪短气．神癌乏力．搏至身謇}岭．浮肿屎少．夜碾多．舌泼苔白．脒弱或唁代告，束毫常用酣于为主药，耀奋肾之阳．伍j^奎、获苎、白木、_生姜、券白芍、桂枝葶茁子、仙鹤草、丹参益母草普．每4捷敛。照仲景用{击，附子用于肤脱之急救．挽阳气之亡失于顷刻，须用生者，其力始客但生于应用不当．常致中毒，目前市售之生附予往讳告艟一束薏为用熟附子效果亦甚显著，似不必拘泥。
附子温肾阳，既用于肾阳虚惫不能化气行水，屎少所致之水肿(妇人参两、典武i两)，叉用予虚劳，夜尿频多，腰痛神疲之证c缸金匮肾气丸)一泌尿系结百方中稍佐附子3～5克，有增强排石之功
附子涅脾阳对脾阳虚水各运化失职之久再水驾，或久泻、暴泻损及脾阳者，台炮姜、焦白术、莜苓、炙甘草、人参、伏龙肝．少佐乌梅、黄连取效亦捷。
附子亦温肺阳及肝阳中医术语中习惯f-不称肺阳虚、肝阳虚．实际上肺气虚而有寒象者为肺阳虚．如晴喘，咯痰浒稀，背拎，形寒等；肝为刚脏，内寄相火，肝阴肝血为本，肝阳肝气为用，肝l{1{肝血虽多不足之证，肝孵、肝气亦有用怯之时，其证如疲惫乏力，悒悒不乐，头顶冷痈胁肋、少腹隐痛，器砖感，脉弦缓等。肺阳虚可用附子台干姜、炙甘草；肝阳虚可用附子台桂枝、黄芪。
附子卫为痹证要药，痹证吉义秘r，包括风湿性、类风湿性关节炎．坐骨神经痛类风温性脊柱炎，肩关节刷围炎等。在痹证的研究上．来老稷有数十年功力，其益肾蠲痹丸一方．早已享皆海内外．他对病情顽缠．疼痛剧烈者，亦常配音溺药．以期迅速控铷病情，减轻患者的痛苦一其中，风寒湿相兼为痹．症情偏寒者．朱老常用附子为主药．配台挂枝、赤芍、白术、甘草、制川乌、细辛、穿山龙、生姜风湿热痹，亦有用附子之时，常用附子配苍白术、黄柏、蚕抄、忍冬藤、革薛、茴仁、菏草。此际用附子．一方面是因J}J本有湿邪存在．湿为邪，湿盛则阳微；另一方面，因湿热蕴结．阳气被遏，故借附子之大辛太热通碹虽同用附子，但配伍不同．用鼙亦不同，风寒湿痹须用太剂量(15—30克)，此则倥须小剂量(3—6 克)耳。肩关节周围炎亦常用附子，患者常诉肩部冷感．怕风，喜暖，晚上睡世盖不着肩部疼痛便加剧，朱老经验，附子为主药．配合桂枝蜂房、羌活、防风、姜黄、海桐皮、赤芍、当归、淫革藿．细辛、威灵仙、黄苠、乜术之类，l5帖为一疗程，常可获效。类风湿性脊柱炎，现弥强直性脊柱炎，常颈大剂附子配台益肾壮督活血之品，如老鹿角．淫羊藿、熟地、补骨脂、蜂房、蕲蛇、巴戟天、地鳖虫、赤芍、红花，兼吞服益肾蟠痹丸。唯此病颇为顽缠，必项坚持雅药非垣期所可建功不唯痹证，诸多慢性炎症，亦多用酣子，姐慢性阑尼炎、悭性肾兜、慢性盆腔炎、慢比土气诘。走等．
朱老认勾；不能为璃一个“炎”字．就不敢用跗子附子其实也有较好的抗炎作用当然的还是辨证论治为指同时附了也可与清热解毒、活血化密药配伍伸景治腩痈之慧故附于螋酱散已开先例。芙于了的用及用洼．朱老曾多次向吾辈指出：一是不吲的人别附子有不同的耐受性．有人用3O～6o克没有问题，有人仪jL克社会出现中毒反应因此陈危急情之外，应当慎重．不妨先从小剂{l}(3～6克)升婧如无反应u_逐渐加大．采取递堆的方式，大致30克为度傅效后就不必再加大剂量，亦可同佯采取递减的力式，慢慢政下来、二是熟附子的加工．是用卤水浸泡后再上笼屉蒸熟。其有毒的成分会受到破fi=而有效成分不变：但其蒸制过程目前仍是经验性的．建议研究单位作一些测试为加工者提供最佳加工方案日率的加丁方法是高温高压h}破坏其乌头碱内脂，这样入湎剂就安全鼻丫．也毋需先煎、久煎了(当然目卒双方医j的IH很小1目前状况而言．如附子用较^．仍¨)制者^药为妥如需用屯者．必面危煎_半小时．蕺时最好加生姜三五片．或再加^蜂蜜一匙同煎更好四川医生的经验是：以口尝不麻为度如果感到舌发麻，就应再煎另外煎路于之TK要一次放足，能中途再添加水进去．．附申毒最先出现的症状是头晕．心慌．亡：、舌、唇四驻发商，说话不煎利。此际可用淘米承一大髋戕．有援解中毒症状的作用．然后叮Hj甘草6o克水煎服，严重者除上述症状朴．兼见恶)匡吐、皮肤抟湿胸闷、心律慢而弱．血压F群．早搏，心律下齐．体商F降，或安然抽搐应盟时送医院急救。
附子与半夏配伍应用考证
谷万里
附子被历代医家视为补火要药，明·张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为“药中四维”。古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，即治病保命要药。火神派医家祝味菊则称附子"为百药之长"，一语道尽附子重要性。但附子大热，药性峻烈，而且有毒，应用起来不无顾忌，而且与半夏配伍，更是为历代医家对此更是见仁见智，意见不一。环球中医网W n_-{c3?;O|c
中药配伍禁忌“十八反”中明言半夏反乌头，附子又是川乌的附生根，两者同出一物，其所含成分也大致相同，故人们多认为半夏亦反附子。《中华人民共和国药典》就在川乌、制川乌、草乌、制草乌与附子条下指出：附子不宜与半夏同用。但古今医家对此多有异议，用此对药配伍治病者也屡见不鲜。据统计，在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163方，可见其配对应用的普遍性。本文就附子配伍半夏的研究情况作一考证。环球中医网 m1|.KQSAQ
一、附子、半夏的功效环球中医网v@$uZFQ5^+\?$s
1.附子的功效 附子，为毛莨科植物乌头Aconitum carmicadi Debx的子根。其性辛甘大热，有毒，归心肾脾经，具回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之功效，被誉为“回阳救逆第一品药”。具有上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，外固卫阳、内解寒凝等多种作用，对命门火衰、下元虚冷、脾阳不运、阴寒内盛之证有明显功效。现代药理实验研究证实其具有调节机体免疫功能，抗心肌缺血、缺氧，镇痛抗炎，抗肿瘤，抗衰老等作用。
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2.半夏的功效 半夏为天南星科植物半夏Pineliamrnata(Thunb)Breit 的块茎。其性辛温，有小毒，归脾胃肺经，具燥湿化痰，降逆止呕，宽中消痞，下气散结之功效，为治痰湿之要药。现代药理研究，半夏具有镇咳、抗溃疡、抗心律失常、降血脂、抗肿瘤、解毒抗炎、一过性降压以及糖皮质激素样等药理作用。环球中医网$I&I-bw)g$l9}`4OAGB
二、附子配伍半夏的理论研究环球中医网GOG1e5Q;?f@ c B:b\ t5A
药物配伍禁忌之论由来已久，但古今持异议者亦不乏其人。半夏与附子在临床上同用的机会很多，但历来各持己见，因此不仅使临证用药受到不同程度的限制，还会因之而影响治疗效果。环球中医网^0p&} F? ? K#A
附子反半夏的记载，最早见于清·张璐《张氏医通》，但据谷万里统计，中医古籍中与附子配伍的中药中，半夏位居第17位，达509次之多，甚至可称其为药对。药对是对两味配伍比较固定的中药相互使用而能够达到疗效肯定、相辅相成、事半功倍的良好效果者的称谓。附子配半夏，国家药典将其列为禁忌，属中医十八反之乌头反半夏，下面从几个方面进行探讨。环球中医网'wH5XU\k'Q2P
1药对的来源及历代应用环球中医网f8HLgnb b
1．1药对的来源 附子半夏相伍，最早见于《金匮要略》，其在腹满寒疝宿食病篇所列附子粳米汤，乃仲景治疗寒邪内阻，阴寒湿浊上犯出现以腹中雷鸣疼痛，胸胁逆满呕吐之证而设。方中附子一枚炮用，乃大辛大热之品，大补不足之元阳，散阴寒之气，使阳气回升，阴寒湿浊之邪自然消散。半夏半升，其性辛苦而温，辛开苦降，燥湿化浊，降逆和胃，助附子除阴寒湿浊之邪。两者相合，有君臣相辅相成之意。如此溶温阳散寒、化浊燥湿、降逆和胃为一体，成为治疗元阳不足，寒浊内盛，痰湿内蕴，胃气不和的绝佳搭配。原方佐以甘草、大枣、粳米缓中补虚，以扶助胃气，且可缓解附子的毒性。此药对历家多有应用，李时珍在《本草纲目》附子条附方中引载：“胃冷有痰，脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空心温服。一方：并炮热，加木香五分”。此处是该药对的典型应用。张仲景被称为医圣，其著作《伤寒杂病论》历来为中医学者所奉为圭臬。其所列方只要辨证无误，疗效都非常肯定。可见两者相互配伍，必然有其深意。李时珍亦是中医史上少有的大家，将其列在附方中以示后人，亦说明两者配伍疗效肯定。前后两者所用疾病病机一致，组方固定，对于疗效自然也不容质疑。可见称此为药对理不为过。环球中医网B!ro5g5O0}0R
1．2药对的历家应用简况及疗效分析此药对历代应用较常见，如唐代孙思邈《千金要方》之大五饮丸、半夏汤、附子五积散都用到此药对；宋代《太平惠民和剂局方》中十四味建中汤，以治劳损、形体赢瘦、短气嗜卧、头痛、胃痛、咳喘吐痰、手足冷、夜卧汗多惊悸、小腹拘急、大便滑利、小便频数等症，即以附子配半夏，功在温阳化饮，健中化痰；其他如宋代《圣济总录》之大半夏丸，明代陶节庵《伤寒六书》之回阳救急汤，王肯堂《证治准绳》之小半夏汤；清代张璐《张氏医通》之附子散，《河间六书》之大白劳丸等。近现代的应用也不少见，如近代名医《丁甘仁医案》中以附子配半夏者就有50多处，其治疗病种达十余种，包括痰饮、疝气、中风、伤寒、肿胀、痢疾、哮喘、痹证等。所举医家应用疾病虽有出入，但基本病机都有“寒”和“痰”的共性。以上所列包括汉代张仲景《金匮要略》，李时珍《本草纲目》都属中医史上的名家或国家修订本草，虽明知相反而用之，足证其利大于弊，疗效非凡。
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2从文献看两者配伍的安全性
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国家药典之所以认为附子与半夏相反，是源于《神农本草经》的乌头反半夏之说，而附子来源于川乌头的子根，既然乌头反半夏，附子与半夏相反似乎成立。但逻辑上的成立却与历史事实完全不符，这似乎说明事实并非如此简单。环球中医网'V3HMq u9S(K*ED
2．1历代本草对附子是否反半夏的记载 《神农本草经》是中药配伍七情相反理论的奠基之作，所谓十八反歌亦是后人对此书记载的相反药物的总结。乌头反半夏即来源于此书的诸药制使篇。此书附子与乌头并列，在乌头制使条下明确记载反半夏，而半夏条下亦记载反乌头，但同篇的附子条下却没有记载反半夏。可以看出，《本经》认为乌头与附子不是同一药物，两者的七情相反不能等同看待。《本草纲目》中的记载也是附子与乌头并列，将川乌附子在同一条目下论述，通篇没有提到附子与半夏相反，而且在其附方中记载了附子与半夏同用治疗胃冷有痰的简效方。更可贵的是，在附子与乌头条将两者进行了反复的区别。认为附子是家种栽培品种，历史久远，品种固定单一，川乌是附子之母，七情配伍与附子一致，仅药效略有不同。而乌头专指野生乌头，其类别繁多，没有经过驯养修治，与附子川乌完全不同，毒性更甚。并在乌头条下专门记载反半夏、瓜蒌、贝母、白敛、白芨。而乌头通篇亦没有与半夏相伍而用的记载；有人考历家本草，对两者相反得出以下结论：附子条下记载反半夏的著作有《本草从新》、《本经逢原》，《本草从新》中只记载附子反半夏，而未谈及草乌是否反半夏。《本经逢原》对所有相反药的记载极不一致，如川乌附子只反半夏，草乌则未提及是否反半夏。且附子反半夏是否有确凿的临床案例，亦未见记载。其余许多重要的本草及现代中药著作，对附子均未提出相反者。考《本草备要》亦是类似，只在附子条下言反半夏，草乌条则只字不提，对附子川乌草乌的分类亦没有《本草纲目》全面细致。
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以上可以看出，作为中药学最为经典和权威的《神农本草经》与《本草纲目》，并没有将附子与半夏作为相反的配伍看待。而诸多本草亦是有相同的观点。只是极少数的相反记载是何原因已不好追究，但基本上可以肯定，两者配伍不作为常规禁忌，附子与半夏相伍不属于相反的常规范畴。
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2．2现代研究成果及对其安全性的评价刘氏随机搜集了明清以来129名医家20313个医案，对其中十八反药物配伍情况研究结果显示：共有反案486个，其中附子配半夏者最多，占所有相反配伍的51．68％。在所有反药配伍应用的病证中附子半夏配伍占到84．78％，治疗病种以伤寒及痰饮最多。陈氏统计了《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反的共411方，其中附子配半夏者达163方。韩氏在二十多年的中药药剂工作过程中，对该院医生所开的处方留心观察与对患者服药前后的了解和随访中发现：附子与半夏同用没有引起中毒和副作用的产生，相反有的病人服用后疗效还很明显。刘沛然以半夏附子和生姜偕用，剂量同时增减，称积四十年之经验，凡有“冷”“痰”之证，两者配伍疗效甚殊而尚未发现不良反应。近代药理研究和临床研究表明，在一般临床用量范围内，半夏配伍附子均不会出现毒性增强或疗效降低。现代实验证明，十八反的禁忌现象在一定程度上存在：如半夏与黑附片合用于小鼠，小鼠心电图就出现心肌缺血改变；半夏与炙川乌合用可发生程度不等的传导阻滞。又如以制乌头、姜半夏的单煎、单煎混合或混合煎剂喂饲小鼠，发现单煎混合或混合煎剂的死亡率显著高于单煎，证明两者“相反”理论有一定根据。有人对89年以前共54篇十八反动物实验研究的结果进行分析发现：乌头(具体品属及生制条件不详)与半夏配伍的共14篇，其中结果2篇报告有毒性增加，其余85．7％未见毒性增加。
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以上临床资料显示，两者配伍应用广泛，疗效显著，且安全度较高。实验研究的结果不一致，有毒性增强的结果，但大多数显示毒性不会因为相互配伍而增加。考虑动物试验与人体病理生理条件的差异、人体与动物反应性差异等问题，都会导致实验结果与临床事实不符。所以对其安全l生的评价需以临床观察和历代医家的应用情况为主要参考依据。
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3附子配半夏疗效突出的原因分析环球中医网uA C;e{n
中药相反的本质为两种药物同时使用时，患者出现了表现比较剧烈的反应，其反应程度是单个药物所不能达到的，其中的具体反应理当包括治疗作用与副作用，当然也可能包括现代医学的毒性反应。这是药物的共性，一般来说，所有药物都具有治疗作用与副反应，是集两者于一体的双刃剑。中药不同于西药，有诸多的类似于食品或本身就是食品的植物药材。神农本草经将其分为上中下三品，所谓上药养生、中药养性、下药除病，下品一般毒副作用较大，不宜长期服用。占人在长期的医疗实践中发现两种药物同时应用时，会出现明显的副反应，其治疗作用存在，但副作用可能使其出现了其他不适；或者毒副反应非常剧烈，使大多患者根本不能耐受，使得治疗效果不能发挥，出现了与治疗目的或意愿完全相反的结果，所以称这类配伍为相反。野生乌头半夏均属下品，其本身的偏性就很强，中医治病以偏纠偏，即利用药物的阴阳寒热属性的多少来纠正人体出现的各种不协调状态。因此，偏性很强的附子半夏配伍不仅可能会产生副作用，而且其治疗效应也必然更强。环球中医网!e oO_*t.O
附子与乌头均属于毛莨科植物，附子为此科乌头的子根，属家种栽培品种；乌头则主要是此科北乌头的块根，为野生品种。两者的现代药理研究显示所含的成分类似，都含有乌头类生物碱，其强心、升压、抗炎、镇痛等药效物质基础基本一致。所以，两者在植物渊源上存在着内在的联系。这种野生的乌头与率夏相反历家认识一致，因此将与草乌同源的附子和半夏配伍，其相反的属性必然存在，但由于附子属于家种品种，而且生长时间较短，又经过适宜的炮制，所以毒副反应表现的可能比较温和，患者可以接受，故此时也就表现为突出的治疗作用了。
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三、关键是正确使用附子
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临床上附子与半夏配伍应用的关键是掌握好附子的应用指证、剂量、煎服方法和注意事项。下面再对此作一论述：
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（一）附子的应用指征：
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仲景为善用附子第一人，《伤寒论》中用附子者有20方，37条；《金匮要略》中用附子有11方，16条。其用附子的指征主要是"少阴病，脉微细，但欲寐"，强调了脉、神两点，此为附子应用纲领，后世演绎出的一切用药指征概未离此。
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此外，仲景还强调了"小便色白"亦是少阴病特点，《伤寒论》："若小便色白者，少阴病形悉具。"吴又可释曰："凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。"环球中医网7g?[2M%a}
南京中医学院黄煌先生长期研究《伤寒论》，总结出"附子证"和"附子脉"，颇感切当：1.精神萎靡，嗜卧欲寐。2.畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。3.附子脉--脉微弱(脉形极细，按之若有若无)，沉伏(重按至骨方能按到)，细弱(脉细如丝，无力)，或脉突然浮大而空软无力。笔者以"微"(脉微细) 、"萎"(精神萎靡)、"畏"(畏寒)三字概括之。
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当代伤寒名家陈慎吾(1897一1972)先生认为，肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。环球中医网LaBZ6hcL6f~T2[
临床实际并非如此简单，绝非都是单纯的"阴象""阴色"，而可能阴阳错杂，寒热混淆，真假难辨。这就需要鉴别真假寒热，阴证阳证，此乃应用附子的看门功夫， "火神派首领"郑钦安所谓"功夫全在阴阳上打算"，一语道尽其义。他在《医理真传》之"钦安用药金针"中说："予考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。"
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云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀，颇切实用：阴证--身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手。阳证--身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗。兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手。其中"兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手" 与"兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手"亦十分重要，吴氏有时即是根据"渴喜热饮"或"口气不蒸手"之症而断为阴证，投用附子而起大症，切切不可小瞧
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附子温五脏之阳善用益之滥用误之：朱良春用附子的经验
附子，是中药四大主药(人参、石膏、大黄、附子)之一，四大主药又称之为“药中四维”，可见其重要。附子之功，在于温五脏之阳。
古今善用附子者，首推张仲景氏，仅以<伤寒论>六经病中用附子者而言，几近廿方之多．竟占全书112方的六分之一强。在使用附子的处方中，最为重要的．乃在于具强心作用的四逆汤诸方，盖热病死于热者不多，而死于心力衰竭者众，昔章次公先生独具慧眼，指出“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”，抢救热病心衰．也就是“救逆”的首选药物，即为附子。三十年代，祝味菊先生以善用附子称誉沪上，人称“祝附子”，虽高热神昏．唇焦色蔽，息促脉数，仍力主用附子，就是抓住了热病耗损“心力”这个要害，使许多重笃病人转危为安。次先生亦善用附子者，他对热病中、后期，邪势方衰而体力不支，有脱之危者，首推{冯锦瞧)之全奥一气汤此方人参、附干与地黄麦冬伺用．强心教逆，养益．在热病治疗中可调别开生面。
朱师指：热呐甜子．耍见擞知著．如果出羽用脏骶玲，冷汗大出脉微欣绝．口鼻气冷而后用之．即置患者于姜附摘中．亦往往不被也曾提出下标准：舌漩润嫩胖．口揭不欲技．或但饮热洒；面色苍；汗出欠温；小便色清一虽同时砘晃高蚺、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子．以振奋衰颓之甩气，避免c阳顾脱之娈2D多年前．在柬师的指导‘’．我曾把附子用于许多重危瞒人，特jjll是L中毒型痢疾、麻疹台并肺炎．虽高熟脉数．亦在所不恩，有效地挽了许多重最病人的生命、前些年．拔曾在北京安贞医院儿科会谚～束姓转炎患者．高热持续8日不退．昏睡，烦躁不安，呼吸迫促，脉搏150次／舒．而面色苍自．有汗，舌淡，凄清．我当用红参、片、免骨、般牡蛎、白芍、嵌甘草、苏予、草蔚子、担壳、桔梗等瘸区主任看r处方．蜘人参大补．附于太热．现在臻子体温，9I℃L上上．照体{l_rj医的I证法是．邪热宵炽．台辽吗笔岩反 iu}她：如常蠢．你们用用抗心衰西羔就是医的抗密封结果连续3互3柚药．搿情见好转．f温拉著F降到低热．搏也降到100次／分以下。现在这个小孩已经上中学丁附子强的有鼓成协击甲基乌头碱，现代研究证实强心作用叮靠．有改善外周故冠脉血循环。增加阻收缩力．提高排血遗．扩张围血瞬降低外域田力日作用近 2o年来．已有参附注射蔽肌肉注射或静脉淌注．更有效地发挥了附于急救的作用。急性热病如此，慢性痈过程中出现的亢皿性力衰竭．用甜子有著敛盖．L褒以阳气窿衰为率，血癀水停为标．跗心爱而心悸怔忡．臼坪短气．神癌乏力．搏至身謇}岭．浮肿屎少．夜碾多．舌泼苔白．脒弱或唁代告，束毫常用酣于为主药，耀奋肾之阳．伍j^奎、获苎、白木、_生姜、券白芍、桂枝葶茁子、仙鹤草、丹参益母草普．每4捷敛。照仲景用{击，附子用于肤脱之急救．挽阳气之亡失于顷刻，须用生者，其力始客但生于应用不当．常致中毒，目前市售之生附予往讳告艟一束薏为用熟附子效果亦甚显著，似不必拘泥。
附子温肾阳，既用于肾阳虚惫不能化气行水，屎少所致之水肿(妇人参两、典武i两)，叉用予虚劳，夜尿频多，腰痛神疲之证c缸金匮肾气丸)一泌尿系结百方中稍佐附子3～5克，有增强排石之功
附子涅脾阳对脾阳虚水各运化失职之久再水驾，或久泻、暴泻损及脾阳者，台炮姜、焦白术、莜苓、炙甘草、人参、伏龙肝．少佐乌梅、黄连取效亦捷。
附子亦温肺阳及肝阳中医术语中习惯f-不称肺阳虚、肝阳虚．实际上肺气虚而有寒象者为肺阳虚．如晴喘，咯痰浒稀，背拎，形寒等；肝为刚脏，内寄相火，肝阴肝血为本，肝阳肝气为用，肝l{1{肝血虽多不足之证，肝孵、肝气亦有用怯之时，其证如疲惫乏力，悒悒不乐，头顶冷痈胁肋、少腹隐痛，器砖感，脉弦缓等。肺阳虚可用附子台干姜、炙甘草；肝阳虚可用附子台桂枝、黄芪。
附子卫为痹证要药，痹证吉义秘r，包括风湿性、类风湿性关节炎．坐骨神经痛类风温性脊柱炎，肩关节刷围炎等。在痹证的研究上．来老稷有数十年功力，其益肾蠲痹丸一方．早已享皆海内外．他对病情顽缠．疼痛剧烈者，亦常配音溺药．以期迅速控铷病情，减轻患者的痛苦一其中，风寒湿相兼为痹．症情偏寒者．朱老常用附子为主药．配台挂枝、赤芍、白术、甘草、制川乌、细辛、穿山龙、生姜风湿热痹，亦有用附子之时，常用附子配苍白术、黄柏、蚕抄、忍冬藤、革薛、茴仁、菏草。此际用附子．一方面是因J}J本有湿邪存在．湿为邪，湿盛则阳微；另一方面，因湿热蕴结．阳气被遏，故借附子之大辛太热通碹虽同用附子，但配伍不同．用鼙亦不同，风寒湿痹须用太剂量(15—30克)，此则倥须小剂量(3—6 克)耳。肩关节周围炎亦常用附子，患者常诉肩部冷感．怕风，喜暖，晚上睡世盖不着肩部疼痛便加剧，朱老经验，附子为主药．配合桂枝蜂房、羌活、防风、姜黄、海桐皮、赤芍、当归、淫革藿．细辛、威灵仙、黄苠、乜术之类，l5帖为一疗程，常可获效。类风湿性脊柱炎，现弥强直性脊柱炎，常颈大剂附子配台益肾壮督活血之品，如老鹿角．淫羊藿、熟地、补骨脂、蜂房、蕲蛇、巴戟天、地鳖虫、赤芍、红花，兼吞服益肾蟠痹丸。唯此病颇为顽缠，必项坚持雅药非垣期所可建功不唯痹证，诸多慢性炎症，亦多用酣子，姐慢性阑尼炎、悭性肾兜、慢性盆腔炎、慢比土气诘。走等．
朱老认勾；不能为璃一个“炎”字．就不敢用跗子附子其实也有较好的抗炎作用当然的还是辨证论治为指同时附了也可与清热解毒、活血化密药配伍伸景治腩痈之慧故附于螋酱散已开先例。芙于了的用及用洼．朱老曾多次向吾辈指出：一是不吲的人别附子有不同的耐受性．有人用3O～6o克没有问题，有人仪jL克社会出现中毒反应因此陈危急情之外，应当慎重．不妨先从小剂{l}(3～6克)升婧如无反应u_逐渐加大．采取递堆的方式，大致30克为度傅效后就不必再加大剂量，亦可同佯采取递减的力式，慢慢政下来、二是熟附子的加工．是用卤水浸泡后再上笼屉蒸熟。其有毒的成分会受到破fi=而有效成分不变：但其蒸制过程目前仍是经验性的．建议研究单位作一些测试为加工者提供最佳加工方案日率的加丁方法是高温高压h}破坏其乌头碱内脂，这样入湎剂就安全鼻丫．也毋需先煎、久煎了(当然目卒双方医j的IH很小1目前状况而言．如附子用较^．仍¨)制者^药为妥如需用屯者．必面危煎_半小时．蕺时最好加生姜三五片．或再加^蜂蜜一匙同煎更好四川医生的经验是：以口尝不麻为度如果感到舌发麻，就应再煎另外煎路于之TK要一次放足，能中途再添加水进去．．附申毒最先出现的症状是头晕．心慌．亡：、舌、唇四驻发商，说话不煎利。此际可用淘米承一大髋戕．有援解中毒症状的作用．然后叮Hj甘草6o克水煎服，严重者除上述症状朴．兼见恶)匡吐、皮肤抟湿胸闷、心律慢而弱．血压F群．早搏，心律下齐．体商F降，或安然抽搐应盟时送医院急救。
附子与半夏配伍应用考证
谷万里
附子被历代医家视为补火要药，明·张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为“药中四维”。古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，即治病保命要药。火神派医家祝味菊则称附子"为百药之长"，一语道尽附子重要性。但附子大热，药性峻烈，而且有毒，应用起来不无顾忌，而且与半夏配伍，更是为历代医家对此更是见仁见智，意见不一。环球中医网W n_-{c3?;O|c
中药配伍禁忌“十八反”中明言半夏反乌头，附子又是川乌的附生根，两者同出一物，其所含成分也大致相同，故人们多认为半夏亦反附子。《中华人民共和国药典》就在川乌、制川乌、草乌、制草乌与附子条下指出：附子不宜与半夏同用。但古今医家对此多有异议，用此对药配伍治病者也屡见不鲜。据统计，在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163方，可见其配对应用的普遍性。本文就附子配伍半夏的研究情况作一考证。环球中医网 m1|.KQSAQ
一、附子、半夏的功效环球中医网v@$uZFQ5^+\?$s
1.附子的功效 附子，为毛莨科植物乌头Aconitum carmicadi Debx的子根。其性辛甘大热，有毒，归心肾脾经，具回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之功效，被誉为“回阳救逆第一品药”。具有上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，外固卫阳、内解寒凝等多种作用，对命门火衰、下元虚冷、脾阳不运、阴寒内盛之证有明显功效。现代药理实验研究证实其具有调节机体免疫功能，抗心肌缺血、缺氧，镇痛抗炎，抗肿瘤，抗衰老等作用。
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2.半夏的功效 半夏为天南星科植物半夏Pineliamrnata(Thunb)Breit 的块茎。其性辛温，有小毒，归脾胃肺经，具燥湿化痰，降逆止呕，宽中消痞，下气散结之功效，为治痰湿之要药。现代药理研究，半夏具有镇咳、抗溃疡、抗心律失常、降血脂、抗肿瘤、解毒抗炎、一过性降压以及糖皮质激素样等药理作用。环球中医网$I&I-bw)g$l9}`4OAGB
二、附子配伍半夏的理论研究环球中医网GOG1e5Q;?f@ c B:b\ t5A
药物配伍禁忌之论由来已久，但古今持异议者亦不乏其人。半夏与附子在临床上同用的机会很多，但历来各持己见，因此不仅使临证用药受到不同程度的限制，还会因之而影响治疗效果。环球中医网^0p&} F? ? K#A
附子反半夏的记载，最早见于清·张璐《张氏医通》，但据谷万里统计，中医古籍中与附子配伍的中药中，半夏位居第17位，达509次之多，甚至可称其为药对。药对是对两味配伍比较固定的中药相互使用而能够达到疗效肯定、相辅相成、事半功倍的良好效果者的称谓。附子配半夏，国家药典将其列为禁忌，属中医十八反之乌头反半夏，下面从几个方面进行探讨。环球中医网'wH5XU\k'Q2P
1药对的来源及历代应用环球中医网f8HLgnb b
1．1药对的来源 附子半夏相伍，最早见于《金匮要略》，其在腹满寒疝宿食病篇所列附子粳米汤，乃仲景治疗寒邪内阻，阴寒湿浊上犯出现以腹中雷鸣疼痛，胸胁逆满呕吐之证而设。方中附子一枚炮用，乃大辛大热之品，大补不足之元阳，散阴寒之气，使阳气回升，阴寒湿浊之邪自然消散。半夏半升，其性辛苦而温，辛开苦降，燥湿化浊，降逆和胃，助附子除阴寒湿浊之邪。两者相合，有君臣相辅相成之意。如此溶温阳散寒、化浊燥湿、降逆和胃为一体，成为治疗元阳不足，寒浊内盛，痰湿内蕴，胃气不和的绝佳搭配。原方佐以甘草、大枣、粳米缓中补虚，以扶助胃气，且可缓解附子的毒性。此药对历家多有应用，李时珍在《本草纲目》附子条附方中引载：“胃冷有痰，脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空心温服。一方：并炮热，加木香五分”。此处是该药对的典型应用。张仲景被称为医圣，其著作《伤寒杂病论》历来为中医学者所奉为圭臬。其所列方只要辨证无误，疗效都非常肯定。可见两者相互配伍，必然有其深意。李时珍亦是中医史上少有的大家，将其列在附方中以示后人，亦说明两者配伍疗效肯定。前后两者所用疾病病机一致，组方固定，对于疗效自然也不容质疑。可见称此为药对理不为过。环球中医网B!ro5g5O0}0R
1．2药对的历家应用简况及疗效分析此药对历代应用较常见，如唐代孙思邈《千金要方》之大五饮丸、半夏汤、附子五积散都用到此药对；宋代《太平惠民和剂局方》中十四味建中汤，以治劳损、形体赢瘦、短气嗜卧、头痛、胃痛、咳喘吐痰、手足冷、夜卧汗多惊悸、小腹拘急、大便滑利、小便频数等症，即以附子配半夏，功在温阳化饮，健中化痰；其他如宋代《圣济总录》之大半夏丸，明代陶节庵《伤寒六书》之回阳救急汤，王肯堂《证治准绳》之小半夏汤；清代张璐《张氏医通》之附子散，《河间六书》之大白劳丸等。近现代的应用也不少见，如近代名医《丁甘仁医案》中以附子配半夏者就有50多处，其治疗病种达十余种，包括痰饮、疝气、中风、伤寒、肿胀、痢疾、哮喘、痹证等。所举医家应用疾病虽有出入，但基本病机都有“寒”和“痰”的共性。以上所列包括汉代张仲景《金匮要略》，李时珍《本草纲目》都属中医史上的名家或国家修订本草，虽明知相反而用之，足证其利大于弊，疗效非凡。
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2从文献看两者配伍的安全性
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国家药典之所以认为附子与半夏相反，是源于《神农本草经》的乌头反半夏之说，而附子来源于川乌头的子根，既然乌头反半夏，附子与半夏相反似乎成立。但逻辑上的成立却与历史事实完全不符，这似乎说明事实并非如此简单。环球中医网'V3HMq u9S(K*ED
2．1历代本草对附子是否反半夏的记载 《神农本草经》是中药配伍七情相反理论的奠基之作，所谓十八反歌亦是后人对此书记载的相反药物的总结。乌头反半夏即来源于此书的诸药制使篇。此书附子与乌头并列，在乌头制使条下明确记载反半夏，而半夏条下亦记载反乌头，但同篇的附子条下却没有记载反半夏。可以看出，《本经》认为乌头与附子不是同一药物，两者的七情相反不能等同看待。《本草纲目》中的记载也是附子与乌头并列，将川乌附子在同一条目下论述，通篇没有提到附子与半夏相反，而且在其附方中记载了附子与半夏同用治疗胃冷有痰的简效方。更可贵的是，在附子与乌头条将两者进行了反复的区别。认为附子是家种栽培品种，历史久远，品种固定单一，川乌是附子之母，七情配伍与附子一致，仅药效略有不同。而乌头专指野生乌头，其类别繁多，没有经过驯养修治，与附子川乌完全不同，毒性更甚。并在乌头条下专门记载反半夏、瓜蒌、贝母、白敛、白芨。而乌头通篇亦没有与半夏相伍而用的记载；有人考历家本草，对两者相反得出以下结论：附子条下记载反半夏的著作有《本草从新》、《本经逢原》，《本草从新》中只记载附子反半夏，而未谈及草乌是否反半夏。《本经逢原》对所有相反药的记载极不一致，如川乌附子只反半夏，草乌则未提及是否反半夏。且附子反半夏是否有确凿的临床案例，亦未见记载。其余许多重要的本草及现代中药著作，对附子均未提出相反者。考《本草备要》亦是类似，只在附子条下言反半夏，草乌条则只字不提，对附子川乌草乌的分类亦没有《本草纲目》全面细致。
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以上可以看出，作为中药学最为经典和权威的《神农本草经》与《本草纲目》，并没有将附子与半夏作为相反的配伍看待。而诸多本草亦是有相同的观点。只是极少数的相反记载是何原因已不好追究，但基本上可以肯定，两者配伍不作为常规禁忌，附子与半夏相伍不属于相反的常规范畴。
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2．2现代研究成果及对其安全性的评价刘氏随机搜集了明清以来129名医家20313个医案，对其中十八反药物配伍情况研究结果显示：共有反案486个，其中附子配半夏者最多，占所有相反配伍的51．68％。在所有反药配伍应用的病证中附子半夏配伍占到84．78％，治疗病种以伤寒及痰饮最多。陈氏统计了《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反的共411方，其中附子配半夏者达163方。韩氏在二十多年的中药药剂工作过程中，对该院医生所开的处方留心观察与对患者服药前后的了解和随访中发现：附子与半夏同用没有引起中毒和副作用的产生，相反有的病人服用后疗效还很明显。刘沛然以半夏附子和生姜偕用，剂量同时增减，称积四十年之经验，凡有“冷”“痰”之证，两者配伍疗效甚殊而尚未发现不良反应。近代药理研究和临床研究表明，在一般临床用量范围内，半夏配伍附子均不会出现毒性增强或疗效降低。现代实验证明，十八反的禁忌现象在一定程度上存在：如半夏与黑附片合用于小鼠，小鼠心电图就出现心肌缺血改变；半夏与炙川乌合用可发生程度不等的传导阻滞。又如以制乌头、姜半夏的单煎、单煎混合或混合煎剂喂饲小鼠，发现单煎混合或混合煎剂的死亡率显著高于单煎，证明两者“相反”理论有一定根据。有人对89年以前共54篇十八反动物实验研究的结果进行分析发现：乌头(具体品属及生制条件不详)与半夏配伍的共14篇，其中结果2篇报告有毒性增加，其余85．7％未见毒性增加。
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以上临床资料显示，两者配伍应用广泛，疗效显著，且安全度较高。实验研究的结果不一致，有毒性增强的结果，但大多数显示毒性不会因为相互配伍而增加。考虑动物试验与人体病理生理条件的差异、人体与动物反应性差异等问题，都会导致实验结果与临床事实不符。所以对其安全l生的评价需以临床观察和历代医家的应用情况为主要参考依据。
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3附子配半夏疗效突出的原因分析环球中医网uA C;e{n
中药相反的本质为两种药物同时使用时，患者出现了表现比较剧烈的反应，其反应程度是单个药物所不能达到的，其中的具体反应理当包括治疗作用与副作用，当然也可能包括现代医学的毒性反应。这是药物的共性，一般来说，所有药物都具有治疗作用与副反应，是集两者于一体的双刃剑。中药不同于西药，有诸多的类似于食品或本身就是食品的植物药材。神农本草经将其分为上中下三品，所谓上药养生、中药养性、下药除病，下品一般毒副作用较大，不宜长期服用。占人在长期的医疗实践中发现两种药物同时应用时，会出现明显的副反应，其治疗作用存在，但副作用可能使其出现了其他不适；或者毒副反应非常剧烈，使大多患者根本不能耐受，使得治疗效果不能发挥，出现了与治疗目的或意愿完全相反的结果，所以称这类配伍为相反。野生乌头半夏均属下品，其本身的偏性就很强，中医治病以偏纠偏，即利用药物的阴阳寒热属性的多少来纠正人体出现的各种不协调状态。因此，偏性很强的附子半夏配伍不仅可能会产生副作用，而且其治疗效应也必然更强。环球中医网!e oO_*t.O
附子与乌头均属于毛莨科植物，附子为此科乌头的子根，属家种栽培品种；乌头则主要是此科北乌头的块根，为野生品种。两者的现代药理研究显示所含的成分类似，都含有乌头类生物碱，其强心、升压、抗炎、镇痛等药效物质基础基本一致。所以，两者在植物渊源上存在着内在的联系。这种野生的乌头与率夏相反历家认识一致，因此将与草乌同源的附子和半夏配伍，其相反的属性必然存在，但由于附子属于家种品种，而且生长时间较短，又经过适宜的炮制，所以毒副反应表现的可能比较温和，患者可以接受，故此时也就表现为突出的治疗作用了。
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三、关键是正确使用附子
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临床上附子与半夏配伍应用的关键是掌握好附子的应用指证、剂量、煎服方法和注意事项。下面再对此作一论述：
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（一）附子的应用指征：
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仲景为善用附子第一人，《伤寒论》中用附子者有20方，37条；《金匮要略》中用附子有11方，16条。其用附子的指征主要是"少阴病，脉微细，但欲寐"，强调了脉、神两点，此为附子应用纲领，后世演绎出的一切用药指征概未离此。
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此外，仲景还强调了"小便色白"亦是少阴病特点，《伤寒论》："若小便色白者，少阴病形悉具。"吴又可释曰："凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。"环球中医网7g?[2M%a}
南京中医学院黄煌先生长期研究《伤寒论》，总结出"附子证"和"附子脉"，颇感切当：1.精神萎靡，嗜卧欲寐。2.畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。3.附子脉--脉微弱(脉形极细，按之若有若无)，沉伏(重按至骨方能按到)，细弱(脉细如丝，无力)，或脉突然浮大而空软无力。笔者以"微"(脉微细) 、"萎"(精神萎靡)、"畏"(畏寒)三字概括之。
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当代伤寒名家陈慎吾(1897一1972)先生认为，肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。环球中医网LaBZ6hcL6f~T2[
临床实际并非如此简单，绝非都是单纯的"阴象""阴色"，而可能阴阳错杂，寒热混淆，真假难辨。这就需要鉴别真假寒热，阴证阳证，此乃应用附子的看门功夫， "火神派首领"郑钦安所谓"功夫全在阴阳上打算"，一语道尽其义。他在《医理真传》之"钦安用药金针"中说："予考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。"
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云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀，颇切实用：阴证--身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手。阳证--身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗。兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手。其中"兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手" 与"兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手"亦十分重要，吴氏有时即是根据"渴喜热饮"或"口气不蒸手"之症而断为阴证，投用附子而起大症，切切不可小瞧