【文档】病历常用书写规范（21篇）

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1楼

数量较多，目录如下，有兴趣可以点击关注我的微博参与#病例书写#交流

@1楼 出院病历排列顺序
@2楼 处方中常用的拉丁文缩写
@3楼 传染病科病历
@4楼 各种检查报告单贴写要求
@5楼 呼吸内科病历
@6楼 临床护理记录单
@7楼 入院记录
@8楼 体温单书写要求
@9楼 胸外科病历
@10楼 死亡记录 
@11楼 手 术 记 录
@12楼 皮肤科病历
@13楼 泌尿外科病历
@14楼 门诊病历
@15楼 轮转交班记录
@16楼 精神科病历
@17楼 护理记录单
@18楼 骨科病历
@19楼 处方管理办法 
@20楼 病历书写规范
@21楼 责任制护理病历 

出院病历排列顺序

（1）病历首页。
（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。

（3）住院病历或入院记录。
（4）专科病历。

（5）病程记录。
（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（顺序）。
（10）特殊检查报告单。

（11）检验报告单。
（12）医嘱单（顺序）。

（13）体温单（顺序）。
（14）住院病历质量评定表。

（15）以前住院病历。
（16）死亡病人的门诊病历。

按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补填。再依次在每页用纸（包括首页）的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师审核签名后送病案室存档。

 

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2楼

处方中常用的拉丁文缩写

拉丁文缩写

中文含义

Rp.
取

aa.，aad.

各、各等分

Ad.，add.
到、加至

a.c.

饭前

p.c.
饭后

p.o.

口服

h.s.
睡前

a.m.（A.M.）

上午、午前

p.m.（P.M.）
下午、午后

q.d.

每日一次

b.i.d.
每日二次

t.i.d.

每日三次

q.i.d.
每日四次

q.o.d.

隔天一次

q.h.
每小时

q.4.h.

每4小时

q.n.
每天晚上

p.r.n.

必要时

st.（stat.）
立即、立刻

s.o.s.

急需时

g.（g.m.）
克

mg.

毫克

ml.
毫升

h.

小时

amp.
安瓿

Tab.

片剂

Cap.
胶囊

Inj.

注射剂

mist.
合剂

Liq.

溶液

Aq.
水

ug.（ung.）

软膏

Ol.
油

Neb.

喷雾剂

pulv.
粉剂、散剂

Co.

复方的

i.m.
肌内注射

i.v.

静脉注射

ivgtt.
静脉滴注

i.h.

皮下注射

第五节　处方用拉丁词缩写式

缩写 拉丁文 译文

aa;aa ana 各，各等分
a.c. ante cibos 食前，饭前，餐前

ad ad 至，加至
add. adde 加，加入

ad lib ad libitum 随意
ad us.ext. ad usum externum 外用

ad us .int. ad usum internum 内服
aeq. aequalis 等量的

agit. agita 振摇
a.j. ante jentaculum 早饭前

a.m. ante meridiem 午前，上午
amp. ampulla 安瓿

aq. aqua 水
aur.dext. auris dextra 右耳

aur.laev. auris laeva 左耳
aurist. auristillae 滴耳剂

b.i.d.;bid bis in die 每日二次
cap. capiat 服用

caps. capsulae 胶囊
cito cito 急

c.m. cras mane 明晨
co. compositus,-a-um 复方的

coch.amp. cochleare amplum 一大调羹
coch.med. cochleare medium 一中调羹

coch.parv. cochleare parvum 一小调羹
collut. collutorium 漱口剂

col. cola 漉过；滤过
Collyr. collyrium 洗眼剂

D.S. da,signa 给予，标明用法
d.t.d. da tales doses 给予同量（数个）！

dil. dilut us –a,-um 稀的
div.in p.aeq. divide in partes aequales 分成等份

enem. enema 灌肠剂
et et 与

ext. extractum 浸膏
filt. filtra,filtrum 滤过；滤器

parg. gargarisma 含漱剂；含漱液
gtt. guttae 滴；滴剂

hebd. hebdomada 一周，一星期
h.n. hac nocte 今晚

h.s. hora somni 临睡时
i.c. inter cibos 食中；餐间

i.h.; Injectio hypodermic 皮下注射
i.m.;IM Injectio muscularis 肌内注射

i.v.;IV* Injectio venosa 静脉注射
Inhal. Inhalatio 吸入剂

Inj. injectio 注射剂
lin. linimentum 搽剂

lot. lotio 洗剂
m. mane 早晨

M.D.S misce,da,signa 混合，给予，标明用法
M.f. misce,fiat 混合，制成

mist. mistura 合剂
n. nocte 晚间

nar. naris 鼻孔
neb. nebula 喷雾剂

No.;N. numero 数量
ocust. ocustilla 滴眼液

O.D. oculus dexter 右眼
O.S.;O.L. oculus sinister;oculus laevus 左眼

O.U. oculi uterque 双眼
omn.d.;o.d. omni die 每天

omn.m.;o.m. omni mane 每晨
omn.n.;o.n. onmi nocte 每晚

p.a.a. Parti affectae applicandus 用于患部
Past. Pasta 糊剂

p.c. Post cibos 食后
Pig. Pigmentum 涂剂

Pil. Pilulae 丸剂
Pulv. Pulvis 散剂，粉剂

p.m. Post meridiem 下午
p.o. Per os 口服

Pro ocul. Pro oculis 供眼用
Pro rect. Pro recto 用于直肠（肛内用）

p.r.n.;prn Pro re nata 必要时
Pro ureth. Pro urethra 用于尿道

Pro us.ex Pro uso externo 外用
q. quaque 每

q.d.;qd quaque die 每日
q.d.alt. quaque die alterno 每隔日

q.o.d.;qod quaque omnis die 每隔日
q.h.;qh quaque hora 每小时

q.i.d.;qid quater in die 每日四次
q.4h.q4h quaque 4 hora 每4小时

q.m. quaque mane 每晨
q.n. quaque nocte 每晚

Q.R. quantum rectum 分量正确！
q.s. quantum sufficiat 适量

R;Rp. Recipe 取药，处方，取！
Rept. Repetatur 重复前方

S.;Sig. Signa 标明用法
s.o.s.;sos si opus sit 需要时（限用一次）

ss. semis 一半
stat. Statim 立即

suppos. Suppositorium 栓剂
tab. tabellae 片剂

t.i.d.;tid;tds ter in die;ter die sumendum 一日三次
tinct.;tr. tinctura 酊剂

u. usus 用；应用
u.ext. usus externus 外用

ung. unguentum 软膏剂；软膏

　　*静脉滴入简写VD或i.v.gtt

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3楼

传染病科病历

　　1．现病史
　　（1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等

）。
　　（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。

　　（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。
　　（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。

　　（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。
　　（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。

　　（7）征状出现的顺序。
　　（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。

　　2．过去史
　　有关的传染病史和预防接种史。

　　3．体格检查
　　体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。

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4楼

各种检查报告单贴写要求

　　检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上。每单退下0．5～1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左侧用蓝黑墨水笔写上检查日期。
　　心电图、Ｘ线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。

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5楼

呼吸内科病历

1．现病史

（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。

（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’
2．过去史、个人史

有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查

（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸
。

（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大

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6楼

临床护理记录单

临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。
1．记录内容及要求

根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。眉栏扩页数必须填写完整。
2．记录方法

（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号等。晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。
晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。

（2）白班于下午6时做出入量小计（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用红笔填入体温单相应格内。
（3）每班护士应于交班前在”病情变化“栏内签名，以示负责。

（4）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。
（5）出入液量记录：某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。

每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量（见附录3）。
每日排出量：包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液，以求尿量准确；自行排尿者，应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和记录。

床头应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。

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7楼

入院记录

入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：
（1）一般项目、主诉：同住院病历。

（2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。
（3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。

（4）体格检查：先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况，再按系统顺序，全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
（5）实验室和器械检查：记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果

。
（6）诊断：同住院病历。

（7）记录者签名。

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8楼

体温单书写要求

（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：

术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ 6/1 7/2
8/3 9/4 10/5 （2）在40～42℃之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。

（3）体温、脉搏、呼吸图的绘制：
体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。

脉搏曲线的绘制：脉搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，其心率用红“○”表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格]。

（4）在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
项目栏：若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。

大小便：失禁或假肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示。
大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。

导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。
血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。

体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”表示
。

药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。 

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9楼

胸外科病历

　　1．现病史
　　（1）食管、贲门疾患

：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。
　　（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。

　　（3）胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。
　　（4）纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。

　　（5）心脏疾患 ：有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。
　　2．过去史

　　（1）肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。
　　（2）呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。

　　（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。
　　（4）风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。

　　（5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。
　　3．个人史

　　居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。
　　4．家族史

　　肿瘤、结核、性病等发病情况。
　　5．体格检查

　　（1）血压（必要时测量四肢血压）、体重、身长、面容，有无奇脉。
　　（2）面、颈部：唇（紫绀）、巩膜（黄染），咽（扁桃体）、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。

　　（3）淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。
　　（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形），肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。

　　（5）肺脏、心脏的四诊检查。
　　（6）肛门：贲门肿瘤应做肛门指检。

　　（7）四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管搏动等。

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10楼

死亡记录
　　病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。其内容包括：

　　（1）一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。
　　（2）入院病历摘要。

　　（3）住院经过摘要。
　　（4）抢救经过。

　　（5）最后诊断及死亡原因。
　　（6）对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。

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11楼

手 术 记 录

　　手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。其内容包括：
　　（1）手术日期及时间。

　　（2）手术前诊断。
　　（3）手术名称。

　　（4）手术后诊断。
　　（5）参加手术的医务人员。

　　（6）麻醉方法和麻醉人员。
　　（7）麻醉前用药及术中用药。

　　（8）手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。
　　（9）术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。

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12楼

皮肤科病历

　　1．现病史
　　（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

　　（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等
。

　　（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。
　　（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。

　　（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。
　　（6）复发情况及规律。

　　（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。
　　2．过去史

　　以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。
　　3．个人史

　　职业、婚姻、嗜好、文化程度。
　　4．家族史

　　近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。
　　5．专科检查

　　观察皮疹应注意下列特点：
　　（1）部位：按解剖部位描述。

　　（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。
　　（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

　　（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。
　　（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。

　　（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。
　　（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。

　　（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。
　　（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。

　　（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。
　　（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。

　　（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。 

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13楼

泌尿外科病历

　　 1．现病史
　　（1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。

　　（2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。
　　（3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。

　　（4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。
　　（5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。

　　（6）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。
　　2．体格检查

　　（1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。
　　（2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

　　（3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。
　　（4）外生殖器。

　　阴毛：分布状态。
　　阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。

　　阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。
　　睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。

　　 附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。
　　精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。

　　（5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。
　　（6）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等

处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。 

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14楼

门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名

。
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况。
门诊病历

（1） 门诊病历

封面内容要逐

项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
。

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名
。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

各专科病历的书写要点

专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。

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DocLee

15楼

轮转交班记录

　　由经治医师在轮转交班前完成，此外还需床边交接班。交班记录内容包括：
　　（1）简明扼要的病情小结。

　　（2）已肯定的诊断及其依据，尚未肯定的拟诊意见。
　　（3）已进行的治疗、反应及效果。手术病人的手术方式和术中发现。

　　（4）今后注意事项，对病情观察和处理的重点，尚须进行的检查项目及其准备情况，有待采取治疗措施及建议。
　　交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”。

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