鎏金哇开呀库裂意思:職能治療

職能治療

中山醫學院
復健系 陳瓊玲

　　職能治療的目的在引導患者參與特殊設計之活動，從活動中學習適應技巧，改善生理及心理功能，克服殘障激發潛能以達到最大之獨立功能。針對脊髓損傷患者，職能治療之目標為：

1. 保持或增進生理功能，包括：關節活動度、肌力、耐力及平衡等。
2. 增進自我照顧能力，包括：進食、穿衣、盥洗、衛浴、移位、行動及居家照顧等。
3. 輔具使用之評估、建議及訓練。
4. 家庭或工作環境調整、改造之建議。
5. 幫助患者社會及心理之調適。
6. 探索休閒興趣及職業潛能。

依照受傷後之不同時期職能治療之治療重點如下：

急性期：

　　此期又稱制動期或臥床期，約6到8個星期。職能治療師在此期開始與患者及家屬建立治療關係，提供有關脊髓損傷之教育，給予患者及家屬心理支持。預防關節攣縮及變形，開始給予被動及主動關節運動，若脊椎有不穩定性骨折則應特別注意，如頸椎不穩定，則肩關節屈曲（向前上舉）及外展（向旁張開）勿超過90度，腰椎不穩定，則髖關節屈曲勿超過90度。適當的擺位及使用支架、副木皆可以預防關節攣縮。

　　教導患者照顧、檢查皮膚以預防褥瘡產生，包括擺位(以枕頭、海棉塊當襯墊)、常翻身(至少每2小時一次)、改變姿勢避免壓力過久，尤其是骨突處。一旦患者脊椎穩定，便開始增加對直立姿勢之忍受力，可在病床上訓練：搖高床頭，腳從床邊垂下；或以可傾斜背之輪椅訓練。當患者可以忍受床頭抬高最大位置1小時，便可離床移至輪椅及改用無傾斜背之輪椅。長度至大腿之彈性襪或束腹可促進血液回流，減少體姿低血壓現象。

　　此外，開始增進剩餘肌力，但做阻抗式運動時要注意脊椎穩定度，可以肌肉等長收縮方式進行(即肌肉使力而肢體不產生動作)。在能力許可下也開始進行一些較輕鬆的日常生活功能如吃飯、盥洗。

復健期：

　　此期又稱活動期，為患者接受積極復健治療之階段。被動及主動關節運動持續進行，有些關節活動度若受限，對功能影響很大要特別注意。如：

• 肩關節屈曲及外展可增進穿衣能力；
• 肩關節伸張（向後抬起）、外轉及肘關節伸直、前臂外旋可幫助患者坐起；
• 腕關節伸張（上彎）及屈曲（下彎）可促進手功能；
• 若患者可站立、行走則必須保留髖、膝關節伸直及踝關節至少 90 度。

但有些部位的肌肉適度的緊張反而能增加功能，所以這些部位的關節運動要避免將肌腱拉鬆。譬如第六頸髓患者有腕上彎力量，沒有手指彎曲動作，若手指屈曲肌腱保持緊度，則可利用肌腱固定效果達到捏握的能力。四肢麻痺患者下背伸肌變緊，可提供軀幹後方穩定，增加長坐（坐時膝關節伸直接）的平衡且有利於移位及翻身。腿後肌的緊度也可增加長坐的穩定性，但也不可太緊所以要有適當的直腿上舉角度，約110度以利長腿坐。

　　肌力訓練包括增進有神經支配及部分神經支配之肌力，訓練重點在增加完成功能性活動所必須使用到的肌力。如：

• 第四頸髓以上患者增加臉部及頸部的肌肉控制，以備日後利用口含棒（mouthstick）完成功能性活動。
• 第四、五頸髓患者斜方肌（trapezius）及肩胛上提、內縮肌（scapular elevator, retractor）增強，有利患者使用活動式上臂支撐架（mobile arm support）完成進食功能。
• 第五頸髓患者肱二頭肌增強，有利床上移動技巧及在輪椅上穩定坐姿或減除壓力；肩降肌（depressor）旋肌（rotator）及內收肌（adductor）增強、有利滑動式移位。
• 第六頸髓患者腕伸肌增強可利用肌腱固定效果做捏握動作，形成鉤狀（hook）操作輪椅前進或有利床上坐起之活動。
• 第七頸髓患者三角肌增強手肘伸直撐起，有利坐姿減壓及移位功能。
• 胸髓受傷患者除了上肢肌力訓練，腹肌及背肌增強有利軀幹穩定。
• 腰薦髓受傷患者視其程度增強下肢肌力，包括各關節屈曲及伸直動作，肌力程度決定行走之功能性、能量消耗及是否須穿戴矯具。

職能治療師依患者肌力情況給予主動-輔助性、主動性或阻抗性運動，除了利用滑輪（pulley）、球承軸（ball-bearing）、懸吊帶（suspension sling）、彈簧等提供輔助性運動；以沙包、治療彈性帶（thera-band）提供漸進式阻抗運動外，也以各式各樣活動訓練患者，譬如：木工、剪藤條、推木箱、玩黏土、堆積木等。

　　耐力常伴隨著肌力訓練而增強，耐力包括肌肉持久力及心肺功能。可以藉由逐漸增加活動強度、活動時間或活動次數來增強耐力。針對頸髓損傷之四肢麻痺患者或胸髓高位損傷之下半身麻痺患者，因為上肢肌肉群較小、運動時乳酸形成快速而易疲乏，適合間歇性（休息次數多）之訓練方式。胸髓低位損傷及脊髓不完全損傷之患者則可利用間歇性及持續性的活動訓練。

　　平衡或軀幹控制隨著受傷程度而表現不同：

• 第四頸髓以上之患者沒有軀幹控制或穩定度，需要外界支撐或坐在兩側有支撐的輪椅上。
• 第五、六頸髓患者有些許的軀幹穩定度，必須以上肢或輪椅來支撐，也可以一手支撐固定一手移動來達到軀幹的動作能力。
• 第八頸髓以下之患者長坐時可以空出兩手做活動；但採短坐姿（膝關節 90 度的坐姿），身體向前彎時仍需上肢的支撐。
• 第六胸髓以下之患者在坐時，驅幹能適當的控制，採短坐姿也可以身體彎向前而不需以手支撐。
• 第十二胸髓以下之患者有完全的軀幹控制能力，在各種姿勢下都可以一手或雙手做事；在站立姿勢下以一手支撐另一手做活動。
• 第四腰髓以下之患者可以站立時兩手做活動。

職能治療師以活動訓練患者在各種姿勢的靜態及動態平衡，譬如：接球、丟沙袋、彎腰撿東西、在站立桌前一手或兩手做活動。

　　除了以上生理功能之訓練外，日常生活獨立是職能治療的一個主要目標。日常生活訓練要儘早開始，不需等到肌力、關節活動度達到最佳狀況才開始，因為日常生活獨立可增加患者自主性，增進心理功能；且藉由功能性活動患者不但學到技巧也可增進肌力及彈性。此階段之日常生活訓練除基本之自我照顧外也還包括移位、輪椅操作、家務處理等。日常生活訓練的原則為教導患者利用代償性方法；使用輕的物品、工具或電動設備；借助地心引力的幫忙；改變身體力學或利用槓桿原理。此外，職能治療師為患者設計或訂製各種輔具，包括輪椅、坐墊、擺位副木、進食輔具、衛浴輔具等，同時訓練患者使用該等輔具以達到最大獨立性。不同受傷程度之患者，可以達到不同程度之獨立性及需要不同的輔助器。

　　在此復健期職能治療師持續的提供患者心理支持，允許、鼓勵患者表達自己的感受：挫折、害怕、生氣或關心的事。且在治療室內營造一氣氛，讓患者組成一個支持性的團體，利用團體的力量，由病友彼此交換經驗、心得，提供解決問題的建議。

復健晚期：

　　此期為患者準備出院回家之階段，治療重點以增進患者居家、回歸社區之獨立功能為主。職能治療師可做家庭訪視，提供居家環境調整、改造之建議；並教育家屬有關患者照顧、輔具使用及社區資源利用等資訊，以幫助患者調適居家及社區生活。

　　交通問題是回歸社區或日後工作很重要的一項，職能治療師可進行駕駛評估及訓練，提供有關汽機車改裝之資訊及建議，如改裝機車增加穩定度；改成可以讓輪椅直接上下之機車；汽車之煞車及加速裝置改為手控方式等。於西方國家汽車為主要之代步工具，故由職能治療師所主持之駕駛訓練甚為普遍，於國內則仍以汽機車的改裝諮詢為主。職能治療師也可以在此階段與患者討論未來就業的選擇。如果患者可以重回受傷前之工作，則需做工作場所之評估及建議，且以模擬工作之活動提供工作強化（work hardening）訓練。如果患者無法重回受傷前之工作，則需給予患者職前評估；包括評估動機、一般智力、性向、工作態度、興趣、注意力等；觀察患者的工作習慣、操作支架或輔具能力、手靈巧度、工作耐力、行動能力等。探索職業潛能，找尋新的職業目標，且提供有關職業訓練之資訊。研究顯示大部分脊髓損傷患者無法回到工作崗位，而大部分回到工作崗位至少在出院2年以上。所以職能治療師也教育患者時間處理技巧，鼓勵患者從事或發展休閒娛樂興趣。

出院後：

　　此期為出院後居家之階段，有些患者仍然以門診方式繼續復健治療，持續增進其生理功能。有些患者在受傷2年以上肌力仍有進步，肌力的進步使患者更獨立；有些患者接受肌腱轉移手術，針對這些患者，職能治療師教導新的動作、更進一步的日常生活訓練或矯具使用訓練。有些患者前往接受職業訓練、學習新技能準備返回工作崗位。

　　由於醫學的進步，脊髓損傷患者壽命延長而越來越多高齡患者。老化是一種自然生理過程，但脊髓損傷患者常常因為次發性的問題；如肌肉不平衡、感染、疼痛、神經壓迫、關節退化等而加速老化過程。職能治療師針對這些高齡患者提供輔助性設備或變通的技巧以幫助其功能獨立。在面對新患者時要注意並提醒患者早期的姿勢及動作方式，如此可避免日後因老化而產生的功能惡化。

　　幫助脊髓損傷患者達到生活功能的獨立是職能治療的主要目的，也是復健的最終目的。職能治療在復健團隊中與其他專業相輔相成，唯有透過多方的合作才能提供患者最適當的幫助，尤其是當患者出院後所面對的是一複雜而多變的環境時。在此一真實而殘酷的環境中，正是檢驗患者在復健過程所獲致的成果，同時治療師將面臨一種新的挑戰與考驗。因此，治療師應對患者的後續生生活予以追蹤，患者亦應主動的保持門診的複診，尤其當面對新的困難，更應勇於面對、尋求協助，職能治療師必然樂於與患者一起分擔、解困。職能治療師不僅僅是生活功能的訓練者，他們也是患者生活上的朋友。