郑伊健梁咏琪:乡镇卫生院

建国后经过五十多年的发展，中国农村逐渐形成了按行政村建村诊所、行政乡镇建乡镇卫生院和行政县建立县医院的“三级预防保健网络”。乡镇卫生院的功能定位，使得卫生院在农村“三级预防保健网”中居于中枢地位，与县级卫生机构和村卫生所上联下接、密切配合，组成有效的农村“三级预防保健网”，并与合作医疗、赤脚医生被世界卫生组织并称为中国农村医疗卫生服务的“三大法宝”；其经验为世界卫生组织1978年《阿拉木图宣言》 “实现2000年人人享有卫生保健”的战略措施提供了有益的启示和影响。乡镇卫生院作为农村“三级预防保健网络”的中枢，自产生以来，其职责担负的是十数亿农民的预防保健、基本医疗服务和乡村公共卫生管理。卫生院在控制传染病、提高农民卫生服务质量、保障农民健康等方面发挥了重要作用。

乡镇卫生院 - 机构背景

乡镇卫生院主要靠县级财政与农村集体经济联合支撑。20世纪80年代后中国进入转型时期，特别是1992年卫生院“三权”(人事权、财权、管理权)下放到乡镇，由于集体经济支撑的缺失、传统合作医疗的式微、乡级财政困难与投入的不足，致使乡镇卫生院出现“三三制”局面。随着市场经济体制改革的推进和示范效应，乡镇卫生院为了自救，也融入改革的洪流中，全国有许多卫生院都采取了承包、租赁或股份合作等“企业改革”的经营模式，在改革的进程中，乡镇卫生院的基本功能遭到了不同程度的削弱、倒退和异化：预防保健功能削弱、基本医疗服务追求市场效益、基本放弃对村卫生室(所)的管理职能；这样，乡镇卫生院几乎变成单纯提供医疗服务的竞争性机构，作为为农村社区居民提供综合的预防保健和基本医疗服务的公益性事业单位的乡镇卫生院，已被异化为营利性医疗机构。这样的“乡镇卫生院”自然是以营利为目的，走上了依靠市场、大力发展医疗服务的道路，与同样失去任何财政补偿渠道、基本为私人举办的村级卫生所，都成了站在同一起跑线上的竞争者。这样，农村“三级预防保健网”在“网底”和“中枢”的割裂、分散中倒退了。从而成为农民预防保健滑坡、“看病难、看病贵”的一个重要背景。

乡镇卫生院 - 系统剖析

一、乡镇卫生院改革的政策与卫生院的体制沿革。考察了中国乡镇卫生院体制的沿革与政策的演变，明确了现行乡镇卫生院改革的政策规定。

二、乡镇卫生院体制改革中政策与法律的关系。对乡镇卫生院改革的政策所形成的“软法”运行现状进行了分析，对乡镇卫生院改革中政策与法律的全方位调整设计了制度框架。

三、乡镇卫生院改革与政府责任定位。乡镇卫生院的功能是认识乡镇卫生院改革的起点问题，在对乡镇卫生院功能的历史回顾与现实对比基础上，深刻论述了政府主导乡镇卫生院改革的客观必然性，进而对政府举办乡镇卫生院的管理机制做了战略构想。

四、法律视野下的卫生院法人机制重构。我们将乡镇卫生院的法律性质定位为公益性、非营利性的财团法人，以此为基点，对卫生院作为独立法人的内、外部治理机构进行了法律理论分析和构建。

五、乡镇卫生院改革的法律适用。对卫生院相关的基本法律关系及其改制中的调整进行了分析，简述了卫生院资源重组或改制、卫生院上收县级卫生行政部门管理所适用的政策、法规，设计了卫生院改制的法律适用与操作程序。

六、对乡镇卫生院改革政策再完善的论证。乡镇卫生院属于“政事合一”单位，对乡镇卫生院所提供的预防保健、基本医疗服务与受委托进行卫生行政管理的三大功能的经济学分析的基础上，结合乡镇卫生院“医防一体”改革的矛盾与症结分析，从政府购买预防保健模式的构建和宏观调控角度，对现行卫生院改革的政策与法规提出了完善建议。

七、乡镇卫生院改革与新型农村合作医疗。通过对卫生院在传统合作医疗和新型农村合作医疗制度中的定位进行分析，试图对试点中的新型农村合作医疗的法律性质予以探讨和定位；并对农民在新型农村合作医疗制度中监管参与权、医患双方法律关系性质、新型农村合作医疗管理机构的法律规制等进行创新研究。

乡镇卫生院 - 存在问题

乡镇卫生院人员、业务、经费等上划管理不彻底和财政补助政策、解决离退休人员经费等方面的措施不够得力，积极性还不高。有的县（市）区对乡镇卫生院的农村医疗卫生预算不但没有增加反而有了下降，属于财政确保的疾病控制、卫生监督、妇幼保健和健康教育等社会公共卫生经费仍然严重不足。财政投入，各地标准不一，这里是一分钱拨款都没有的，说是上划到县管，还不如原来乡管呢，弄来弄去，可以说卫生院是没有人管的单位。

基础设施建设和装备水平还不容乐观。虽然大力开展了乡镇卫生院项目建设，部分乡镇卫生院的基础设施、院容院貌有了较大变化，但由于长期投入不足，大部分卫生院自我发展能力有限，本身没有能力进行设备更新和房屋改造，仅仅依靠项目资金，盖了房子，买不起设备，有的县（市）区级配套资金还没有到位。乡镇卫生院还有危房，大部分卫生院仍然缺乏设备，彻底改变乡镇卫生院面貌和设备落后状况的任务还十分艰巨。夹缝中生寸技术设备不如上级---县级以上医院，灵活性不如村卫生所，比如价格、赊欠、熟悉度等 。机制不活，管理不善。一些卫生院仍然沿袭计划经济时期的用人机制和分配方式，职工的积极性和主观能动性得不到充分发挥。一些县级卫生行政部门疏于对乡镇卫生院经营管理的指导，在一定程度上影响了乡镇卫生院的建设和发展。人员过剩，真正有能力的又太缺了。

工资及福利待遇少，一些正规院校毕业的还要应付各种考试、表格、继续教育等。

行政管理不知道现在有多少卫生院的院长是选出来的，大部分是卫生局任命的。

非处方药在药店随便卖，未取得医师资格却可以开处方。

乡镇卫生院定位于“赚钱自养”的一所医疗机构，而不是承担农村初级卫生保健，疾病控制和卫生监督以及对村卫生室和乡村医生管理职能的农村公共卫生机构。同时，有的职能部门总是把乡镇卫生院建设确定在“提高医疗服务能力和水平上”，提出了不切实际的发展目标和要求，而丧失了乡镇卫生院应有的公共卫生职能。这种方向的错失，带来了错误的信息，即“乡镇卫生院是赚钱的，之所以搞不好，是因为缺少赚钱的能力”，从而进一步加大了对乡镇卫生院公共卫生职能的忽视，加大了乡镇卫生院摆脱困境的难度。

乡镇卫生院 - 机制改革

卫生院的改革同样是对社会资源、经济利益的重新分配，必然要影响到既有的利益群体；同时，由于各种错综复杂的背景、瞬息万变的情势，卫生院改革的效果也是不确定的。在这种情况下，囿于风险、囿于利益损失，许多地区乡镇卫生院的改革采取了观望、拖延的态度，一些地方卫生院的改革被停滞在美好的方案中无法实施。因而，如何推动乡镇卫生院改革的顺利进行。

乡镇卫生院的改革工作涉及到的利益群体非常广泛，而且又集中在农村的特定范围内，随着市场经济的深化，农村原有集体经济模式的解体，财政体制的改革，乡镇合并政策的实施，农民的医疗问题、预防保健问题等等，诸多重要复杂的社会问题均需要以卫生院的改革作为切入口予以解决。这种“转型”时期的大背景，无疑增加了乡镇卫生院改革的难度。笔者认为，乡镇卫生院的改革，实质上是对乡镇卫生院传统体制的改革。体制是由政策与法规组成的一个系统，乡镇卫生院无法自主选择。

乡镇卫生院的改革，是农村卫生服务体系改革的重中之重，是建设社会主义新农村的基本内容之一。要求各级政府增加投入，加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设；因而，乡镇卫生院已是国家新的农村卫生政策惠及农民的重要载体。可以说，当下的乡镇卫生院改革事关农村卫生改革的全局。改革总是多维的，需社会学家、政治学家、经济学家、法学家联手解决问题。

乡镇卫生院 - 改革方向

随着乡镇机构改革向纵深发展，乡镇卫生院也自然而言进入改革范围。乡镇卫生院如何改革，成了众目所注。围绕乡镇卫生院的改革，不少地方热衷于参照乡镇小企改制办法，摆出“放开”的姿态。如何进行“拯救”也就是要实行“资产转移”，由全民所有变成民营。乡镇卫生院的“民营化”就将卫生院卖给私人。从经济角度而言，这种“一卖了之”符合经济规律，也比较省事。这种省事显然只从转制工作角度而言，但是，乡镇卫生院的改革不能只看到经济利益，不能只图省事，更重要的是要看到转制后的卫生院能为乡镇农民群众提供方便的医疗服务。假若后一条不能保障，那么乡镇卫生院的改制不能说是成功。人们看到，在所谓已“改制”的某些乡镇卫生院，尽管比过去讲求经济核算，但在为农民提供方便医疗服务方面却是十分欠缺的。有的随意涨价，有的管理混乱，农民意见颇多。国务院重申每个乡镇要保留一所公立卫生院，就是要求人们在改制中不能偏离为农民服务的方向。

每个乡镇至少保留一所公立卫生院，就要求各级政府重视乡镇卫生院建设。这种重视是体现在方方面面的，既要对卫生院领导班子进行考核，也要千方百计提高医生素质；既有制度方面的建设，同时也要加强思想政治工作、健全医疗服务体系；既要从政治上关心，同时也要从财力方面加大投入等等。其实，保留至少一所公立卫生院，就是要把乡镇卫生院办成农民自己的卫生院，让农民有病能放心进入卫生院疗治，让卫生院成为农民“病有所医”的场所。

每个乡镇都要保留至少一所公立卫生院的决策是深得人心的。由此联想到其他。其实，改制改革并不等于拍卖；改制并非等于私有制。一些经营好的卫生院、公园旅游场所、水厂等公益项目，通过吸纳技术，加强制度建设等方面去提高档次，也是“搞活”路一条，不必都走拍卖转让那“华山路”。做到了这一点，关键是当地决策层心中对改革有个明晰的观念，坚持“以人为本”，坚持“情为民所系”，坚持实事求是原则。

乡镇卫生院 - 发展建议

（一）逐步配强配齐卫生技术人员，保证老百姓“中病不出镇”。每年通过向社会上招考具有执业资格的卫生技术人员。建立健全人才吸引机制。实行优惠政策，吸引大学本科以上毕业生到乡镇卫生院工作。创造良好条件，使高学历医疗卫生专业人才“下得去，留得住，用得上”。

（二）逐步加大财政投入力度，使乡镇卫生院从自食其力以药养医转到政府养医。贯彻落实党的卫生工作方针，贯彻落实党的十七大精神“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，“坚持以农村为重点”，“强化政府责任和投入”；落实省委[2007]9号文精神，“从2007年起，对全省乡镇卫生院按财政全额拨款的公益性医疗卫生事业单位进行改革与建设。”“经济欠发达地区乡镇卫生院事业费主要由县（市、区）级财政负责，省和市级财政给予支持。” 逐步改造乡镇卫生院业务用房，逐步购置、更新设备设施。

（三）逐步推进乡镇卫生院管理体制改革。根据区域卫生规划，按功能将乡镇卫生院明确划分为中心卫生院和一般卫生院。加强乡镇卫生院编制管理。按照精简、高效的原则，根据服务人口、工作项目等因素，合理核定乡镇卫生院编制，规范乡镇卫生院科室设置和岗位设置。严格准入条件，禁止非卫生技术人员进入卫生技术岗位。对不符合执业资格人员，要逐步分流、清退。