无症状性冠心病

第一节  分类和流行病学只要心肌的供氧量减少和(或)需氧量增加就可引起心肌缺血，可伴或不伴有心绞痛的症状。无论有或无症状，只要客观上存在心肌缺血就可引起心脏功能改变、心肌电生理活动和心肌代谢异常，造成心肌可逆性或永久性损伤，并可引起心律失常、泵衰竭、急性MI或猝死，因此，要积极处理心肌缺血。随着Holter监测的广泛应用，无症状性心肌缺血的检出率逐渐增高。

一、定义及分类

无症状性心肌缺血或无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血(Si lent myocardial ischemia SMI)是指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。其发生通常有以下临床背景：①ECG运动试验阳性而无症状；②冠状动脉造影(CAG)显示有明显的冠脉狭窄而无临床症状；③未被识别或无症状的心肌梗死；④既往无症状，但有陈旧性心肌梗死；⑤慢性稳定型心绞痛，心肌缺血发作时有时无症状。

Cohn根据临床背景和表现，将冠心病病人的无症状性心肌缺血分为3个类型：①完全的SMI；②心肌梗死后仍有SMI发作；③各种类型的心绞痛病人伴发的SMI发作；又有人为了理解方便分为2个类型，即①称为I型，②和③合称为Ⅱ型。

I型无症状性心肌缺血较少见，发生于有严重冠脉狭窄的病

人，有时心肌缺血很严重，但病人一直都没有疼痛的感觉，甚至在心肌梗死发作时也无疼痛。这类病人有疼痛警告系统缺陷直到发生致命性心脏病或ECG发现有心肌梗死的图形，病人及医生才可能意识到有冠心病。而Ⅱ型无症状性心肌缺血可发生于慢性稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛和微血管性心绞痛病人中，较为常见。

二、流行病学

由于病人无症状，估计发病情况比较困难，又因各组间调查的人群、受检对象和检测心肌缺血的方法不同，SMI的检出率差别也较大，但其发生率肯定要高于其检出率。

I型无症状性心肌缺血病人约占人群中5％，有一项调查了

非冠心病死亡者，生前无症状但尸检发现有冠心病男性占6．4％，

女性占2．6％，但这并不能肯定生前就一定有SMI发作。也调查

由于瓣膜病或ECG异常等虽无胸痛而做CAG者发现，伴有SMI占

4％。根据Framingham的研究结果，1／4病人出现MI时并未察到，

只是在每2年1次的ECG上出现病理性Q波，而且近半数病人是

根本无症状。Ⅱ型无症状性心肌缺血的发生率较高，大多数冠心

病病人属于这一类型。Hoher监测发现60％-80％的慢性稳定型

心绞痛病人可有频繁的SMI发作，在全部ECG ST段降低中有

75％为SMI，仅有一小部分心肌缺血发作伴随有症状，而在不稳定

型心绞痛病人中SMI的发作频率更高，而心肌梗死后SMI约占心

肌梗死总数的1／3。

第二节  发病机制与临床特点

一、发病机制

心肌缺血发作时可伴有心绞痛，但也有一些病人心肌缺血发

作无任何症状，对此虽有许多解释，但尚未完全阐明。

Maseri认为SMI的原因是病人对疼痛的敏感性下降，并有冠脉微血管功能失调。机体存在保护性疼痛警报系统，当心肌受到缺血损伤时，由于产生疼痛提醒病人本身停止促发缺血的活动，从而避免进一步加重心肌损伤和减少潜在的致命性心律失常；而当病人的警报系统功能完全或不完全缺陷时，冠心病病人在心肌缺血发作时可完全无症状或部分无症状。其具体机制涉及到如下3个环节：①自主神经疾病损伤感觉末梢神经：如糖尿病并发神经病变、心脏去神经等；②疼痛阀值增高：通过测定血浆和脑脊液中内啡肽，发现SMI病人在心肌缺血发作期，其血浆亮氨酸啡肽及β—内啡肽均较有疼痛者为高，提示其可产生大量内源性类物质(内啡肽)，提高痛觉阀值；③缺血性损伤。轻度Ⅱ型SMI病人，其发作可能是因为其心肌缺血严重程度较轻，缺血范围较小，持续时间较短。有些SMI病人在24h连续ECG描记中，较短时间的心肌缺血呈现为无症状；而较长时间的心肌缺血有心绞痛，但也有人发现 ST段变化在有痛和无痛者无显著差别。因此，尚不清楚是以上3种可能性中那一点，还是3种可能性联合在SMI的发作中起主要作用，也可能是多因素参与的结果，但其确切机制尚待阐明。

二、临床特点

I型SMI因无任何症状，又较少见，故不予讨论。下面详细叙述Ⅱ型SMI临床特点。

据报道，对Ⅱ型SMI病人进行Holter监测发现，SMI发作占心肌缺血总次数的71．3％—81％，平均持续时间为15．1min，ST段开始降低时心率为72-93次／min，较ST段降低前通常不增快，或在 ST段降低前1min增快不超过10次／min，但明显低于运动试验中 ST段降低时的心率。SMI发作时心率和血压乘积明显增加。在陈旧性心肌梗死后心肌缺血中，SMI发作频率为75％，比既往无心肌梗死的SMI发作次数(65％)要多。

Holter监测的日常活动表明，大部分(70％—75％)心肌缺血是在轻微体力活动或脑力活动时，如洗漱、散步、就餐、谈话、办公、打电话及会客等，就足以激发心肌缺血的发作o SMI的发作存在昼夜节奏的变化：在上午6—12时其发作频率最高(占24h发作总次数的55．1％)，而零时至上午6时发作频率最低(占9％)，可能与早晨疼痛阀值较低有关。

三、检测心肌缺血的方法

随着Holter监测的广泛应用，SMI的检出率增加，尤其是12导联Holter监测的逐渐应用，对心肌缺血的定位有一定的价值。因此，Holter监测成为监测SMI主要手段。对于Holter监测判断心肌缺血的标准，目前尚无一致的意见。大多数认为的阳性标准为：如在CMVs导联呈R或QR波形时，其 J点后0．08s，ST段呈水平或斜型压低≥1mV，持续1min即判断为一次心肌缺血发作，在心肌缺血恢复1min再次出现ST降低，则为另一次心肌缺血发作，此为3个“1”之原则。若出现ST段抬高，应根据其形态、持续时间、受检者体位及心率或血压变化进行综合分析，判断其性质。非病理性ST段抬高常呈凹面向上，且常持续存在；而T波形态与幅度常有明显的易变性，尤以睡眠或体位改变时为著，但很少发现这些改变使正常直立的T波发生显著倒置，因此这种情况可能也提示心肌缺血发作。因为Holter监测检出的ST段偏移易受到心外因素的影响(如体位改变和过度换气)，还有一些影响心肌细胞复极的药物也可影响ST段偏移。因此在分析时，应注意排除上述情况，切不可仅凭 ST段异常，诊断为隐匿性冠心病并SMI。另外，诊断冠心病的非创伤性疗法，如活动平板ECG运动试验、负荷超声心动图及核心肌像等均可用于检出SMI，但对于监测 SMI的频度及持续时间无益，而Holter监测正是在这方面应用显示出优势，故广泛用于SMI监测之中。

第三节治疗和预后

一、治  疗

有效地治疗心肌缺血并预防其发作对改善冠心病病人的预后都是非常重要的。尽管目前尚缺少前瞻性研究证实SMI的危害性及药物治疗是否可改善SMI病人的预后，但现有资料表明，对心肌缺血的治疗，包括对有症状和无症状心肌缺血的发作都予以控制是合理的。

能有效防止有症状性心肌缺血发作的药物(硝酸酯、β受体阻滞剂及钙拮抗剂)对减少和消除SMI的发作也同样有效。

长期以来认为，对主要由固定斑块阻塞引起的心绞痛主张用β受体阻滞剂治疗；而对能耐受较大的运动量的病人则首选钙拮抗剂，以防止由于冠脉痉挛引起的一时性冠脉供血减少，p受体阻滞剂作为二线药物；而硝酸酯是有效地治疗各种类型心绞痛的古老药物，是个基础治疗药物。但连续应用48—72h可很快出现耐药性，若每天有6—12h的无硝酸酯间隔期，可避免耐药性的发生。

有一项随机研究认为，在减少心肌缺血发作的平均次数和持续时间方面，美多心安优于地尔硫罩；在抑制Holter监测发现的SMI方面，联合应用β受体阻滞剂和钙拮抗剂较单用更好。另外，许多作者曾研究过二者对心肌缺血的昼夜节律的影响，发现阿替洛尔和普萘洛尔能够使早晨心肌缺血发作高峰消失，而硝苯地平则无上述效果。可能的解释是β受体阻滞剂降低心脏的基础代谢，提高了缺血阈值，使缺血不容易发生。因此，建议早晨服用短效β受体阻滞剂。但对于早晨或上午心肌缺血发作仍多的病人，可选择长效的钙拮抗剂，而且剂量要足；或与β受体阻滞剂联合应用以减少或控制心肌缺血的发作更为有效。对夜间SMI发作较少的病人，为避免产生硝酸酯的耐药性，可不服此类药物，亦选择长效的钙拮抗剂。

对经过药物治疗仍持续发作者，应行CAG以明确冠脉病变的严重程度。对于左主干病变或三支病变伴左心室功能不全者，首选CABG；对单支病者宜选择内科介入治疗或药物治疗，详细选择情况详见心绞痛一章相关内容。

二、预  后

冠心病病人的预后主要取决于冠脉受累范围、狭窄的严重程度及左心室功能。因此不论有无症状，已有足够的资料支持下列观点：无论是有症状的还是无症状的心肌缺血都关系到冠心病病人的预后；不管是有症状还是无症状，Holter监测出现ST段压低发作增多，可确定这些病人随后发生心脏事件的危险增加。所以，冠心病病人的预后取决于心肌缺血的程度而不是有无症状及其程度，SMI的预后也并不一定比有缺血发作伴胸痛的病人的预后好。

在SMI病人中，有运动诱发的ST段压低的病人，预计其心脏病死亡率高4—5倍，而Holter监测发现的多次SMI发作的预后也不好，但尚不清楚这种发作征象是否具有独立的预后意义。因此，现已明确，无症状的ECG运动试验异常的病人预后不良，而用 Holter监测到的SMI发作的临床价值尚未确定。所以ECG运动试验可作为SMI病人危险分类的一个重要手段。

流行病学研究表明，无症状心肌缺血可增加心肌梗死和猝死的危险性。心肌梗死后无症状者，且ECG运动试验未诱发缺血者，其病死率为2．1％，而ST段缺血性降低者为27％；发生猝死者在ST段缺血型降低者为16％，ECG运动试验阴性者为0．7％。目前关于SMI的研究资料都以短暂性心肌缺血作为基础的(Ⅱ型SMl)，而对持续性SMI的研究资料较少，可能是由于持续性SMI(1型SMl)在临床上难以识别的原因。SMI的发病机制与有症状的心肌缺血是否完全相同，SMI是否为冠心病的一个独立临床类型及对其防治是否与有症状心缺血一样重要等，目前多数学者存在很大分歧。对冠心病无症状者，虽有心肌缺血的存在，在考虑防治时临床医师看法不一，多数人认为在作出抗心肌缺血治疗的决定时似乎更重视症状，因为正是这些症状降低了病人的生活质量。目前对SNI的研究热度正在骤然降温，因此对其价值尚经更多的研究来验证。