躺尸:咳嗽3个月
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四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊
女患,26岁,1992年10月13日初诊。
患者3个月前淋雨受凉,鼻塞流清涕,恶寒,周身酸痛,咳嗽痰多。服荆防败毒散合杏苏散2剂,诸症显著减轻,惟咳嗽不减。因图速效,改用西药,口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素,肌注青霉素3天,不效;又配合输液7天,亦少效。不得已复用中药,先后换医4人,服药20余剂,大多为止咳化痰之品,并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等,仍然咳嗽不止。现症:咽喉发痒,咳嗽频频,早晚尤甚,痰少难咯,稍感气紧,时而呛咳;舌质偏淡,苔白(中根部略厚),脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
此虽迁延3个月,仍属风邪恋肺,肺失宣肃之证。子疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减:旋复花10g(包煎),
二诊:咽痒消失,咳嗽大减,咯痰爽利。上方合止嗽散加减:旋复花10g(包煎),
三诊:白天已不咳嗽,惟夜间偶尔咳几声。转用民间验方“止咳十一味”善后:
【老师】在肺系疾病中,咳嗽最为常见,但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”,是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌,却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病,你连咳嗽都治不好,还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日,犹不敢保其“十全”,此中甘苦事,得失寸心知!
【进修生甲】咳嗽若迁延失治,有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽,叠用中西药物乏效,迁延3个月,很容易误诊为虚证或虚实夹杂证。但老师接诊时便断为“风邪恋肺、肺失宣肃”,有何根据呢?
【老师】从病史看,初为风寒感冒兼咳嗽,服荆防败毒散合杏苏散2剂后,风寒表症显著减轻,惟咳嗽不减。此时若撤去辛温发散,而以宣疏肃降为主,辅以化痰止咳,可能会很快好转。但病人止咳心切,改用西药稀释痰液、抗菌消炎,及复用中药专事止咳化痰等,均失于宣疏肃降以逐邪外出,致令风邪恋肺,而迁延缠绵。再从现症看,咽痒则咳,气紧呛咳,痰少难咯,苔白,脉细带滑等,亦是风邪恋肺、肺失宣肃之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训,无论病程久暂,皆宜以宣疏肃降为主。若但见病程较长便套用“久咳多虚”、 “久咳多内伤”,则误诊误治矣。
【进修生乙】据我所知,中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方,二版教材为金沸草散,五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等,有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?
【老师】一种治法可以统率很多首方剂,这就给初涉临床者带来了困惑:到底哪一首是高效方?有人说,“条条道路通罗马”,但并非每一条都是捷径呀!据我临床验证,以上诸方化裁恰当,虽皆可治疗风寒咳嗽,但是疗效有所差别,而以金沸草散疗效最佳。
【进修生乙】为什么呢?
【老师】金沸草散与其余诸方一样,体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法,而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、
【进修生丙】老师是怎样悟出此中奥妙的呢?
【老师】这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱,经常咳嗽,每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽,遍用历验诸方,毫无寸效。咳嗽频频,咽喉发痒,痒心咳嗽,迁延旬余。他查阅方书,见陈修园《医学从众录》中说,“轻则六安煎,重则金沸草散”。便试服1剂,咳嗽、喉痒即止。他感到惊异,便用于别人,亦收捷效。几十年来,江老治疗咳嗽,无论新久,亦无论表里寒热虚实,都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2??? 3个月,几乎遍用中西药物乏效,服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方,竟亦屡有霍然而愈者。
【进修生丁】但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》,由金沸草、前胡、
【老师】江老使用金沸草散,并不拘守某一方,而是综合取舍三方,以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白
【实习生甲】金沸草散的化裁方法这样多,表里寒热虚实都有,初涉临床者很难全面掌握使用,能否化繁为简,使之简捷实用呢?
【老师】其实江老的化裁方法还不止这些,有的是为失治或误治而设,也有照顾体质的;且均从临床实践中来,又能有效地重复使用。所以我认为,与其削足适履地“化繁为简”、,倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道,咳嗽一证,外感居多;外感咳嗽,风寒居多。而治疗风寒咳嗽,倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药,多能迅速获效。今人有谓“截断”者,亦是此意。果真如此,金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。江老曾秉笔直书道:有一见发热(或体温升高)便断为摲缛葦或撎等葦,而直用桑菊或银翘辈,或径用清热化痰药及抗生素;有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药;有因久咳不止便认作虚咳,而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃,而致咳嗽迁延缠绵,甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言,“俗云伤风不愈变成劳,夫伤风岂能成劳”?
【实习生乙】金沸草散化裁治疗外感咳嗽,其治愈率大约有多少?
【老师】80%以上。
【实习生乙】治不好的改用什么方药呢?
【老师】据我临床观察,服本方疗效欠佳者,约有三种情形:一是旋复花的药味苦涩难咽,有的病人服后易呕逆,因惧呕而不能竟剂;二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻);三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”偶尔咳嗽几声,如本例便属之。谚曰,“甘瓜苦蒂,物无全美”,世上岂有“十全”之方药?我的处理方法是:服之易呕逆者,可嘱其少量频服;若仍呕而惧服者,则改用陈士铎的舒肺汤(
还须说明的是,极少数外感咳嗽病人,初服金沸草散化裁,咳嗽虽减,但继服“止咳十一味”后,却不能扫尾,渐渐干咳无痰,夜间加重,舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”:玄参15g,