赞同学兄弟情的七律诗:5月1日起宁波大市范围内职工医保将实现“同城同待遇”

5月1日起宁波大市范围内职工医保将实现“同城同待遇”

 http://www.cnnb.com.cn　　中国宁波网　　 2011年04月28日 07:22

　　中国宁波网4月27日讯(记者 陈章升 通讯员 吴小玲)记者今天从市人力资源和社会保障局获悉，宁波市城镇职工医疗保险将于5月1日起迈入新年度，参保人员期盼已久的市级统筹政策也将同步实施，届时职工医保政策将实行全市基本统一，其中市区的职工医保就医管理方面政策也将作部分调整。市人力资源和社会保障局有关负责人对职工医保市级统筹和医保年度变更相关事宜作了解释，提醒广大参保人员在5月1日后关注四件事。

第一件事：大市范围内职工医保“同城同待遇”

　　链接之一----参保范围对象统一

　　宁波市行政区域范围内的用人单位(包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等)及其职工、退休人员都是职工医保制度的应参保对象，本市户籍的灵活就业人员和失业人员可以由个人自愿参加职工医保。

　　链接之二----享受医保待遇时间统一

　　用人单位为职工办理参加医疗保险手续后，自单位向地税部门缴纳医疗保险费的次月起职工开始享受医疗保险待遇；个体工商户、灵活就业人员、失业人员首次参加医疗保险的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月(即待遇享受等待期)后，开始享受医疗保险待遇。

　　链接之三----门诊、住院和特殊病种待遇统一

　　参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费按年度进行累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员医保年度内门诊发生的医疗费，先由当年个人账户支付。当年个人账户用完后，由个人自负。年度内门诊累计自负的额度为：45周岁以下，900元；45周岁(含)以上至退休，600元；退休人员，300元。个人自负段累计超过规定额度后，超过部分的医疗费根据医院类别，个人按不同比例承担，其余由统筹基金支付，个人承担比例为：在三级医疗机构发生的，承担25%；在社区卫生服务机构发生的，在职职工承担14%，退休人员承担8%；在其他医疗机构发生的，承担20%。

　　参保人员医保年度内住院就医发生的医疗费按年度进行累计计算，累计在起付标准以下部分由个人自负，起付标准分别为：三级医疗机构900元；社区卫生服务机构300元；其他医疗机构600元。累计在起付标准以上的，按下列比例支付：3.5万元以下的，在职职工个人承担20%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担15%)、退休人员个人承担15%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担10%)，其余由统筹基金支付；3.5万元以上7万元以下的，在职职工个人承担15%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担10%)、退休人员个人承担10%(其中在社区卫生服务机构发生的，承担5%)，其余由统筹基金支付；7万元以上的，参保人员个人承担5%，其余由统筹基金或大病救助金支付。

　　进行特殊病种治疗项目治疗时发生的医疗费单独计算，不分门诊或住院治疗形式，不设起付线，在职职工和退休人员个人承担比例均为10%，其余由统筹基金支付。

    链接之四----就医管理办法统一

　　今年5月份起，全市职工医保参保人员就医、购药、特殊病种治疗、转外地就医、异地定点就医、家庭病床设立、医疗费零星报销等管理办法实行全市统一，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店实行市区和各县(市)互认，职工医保参保人员可在全市的定点机构范围内选择就医，不再需要办理转院手续，也不再受原统筹地区定点就医限制。可以出具转外地就医意见的定点医疗机构、具备特殊病种治疗资格的定点医疗机构名单，以及转上海、杭州等地指定医保定点医疗机构名单详见宁波市劳动保障网。

　　今年5月份至宁波市社会保障卡“一卡通”实施前这一过渡阶段，职工医保参保人员医疗费结算仍按参保地规定执行，如果参保人员在市区与各县(市)之间跨区域就医，或在各县(市)之间跨区域就医的，相关医疗费仍按原渠道申请零星报销，其中市和县之间建立医疗费委托结报关系的，继续按委托结报关系报销医疗费。

　　链接之五----10月开始实行大市就医“一卡通”，社保卡分批发放。

　　“一卡通”指职工医保参保人员可在大市范围内定点机构使用国家统一标准的社会保障卡，进行就医购药即时刷卡记账结算。今年10月开始试行职工医保社会保障卡“一卡通”。“一卡通”试行后，参保人员凭本人的社保卡及医疗保险证历本在本市医保定点机构范围内就医购药时可以直接刷卡记账(未领取使用社保卡的尚不能在参保区域外刷卡记账)。社会保障卡将采用分批办法发放，优先向大市范围内异地居住人员发放。

第二件事：市区职工医保按市级统筹政策作了部分调整

　　链接之一----中断参保在3个月内的可补缴

　　职工医保各类参保人员因各种原因中断医保缴费(不包括单位应缴未缴的情况)未超过3个月的，可以按规定向参保所属的医保经办机构申请补缴，按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴次月起恢复享受医疗保险待遇，对补缴期间发生的医疗费可从补缴次月起按规定申请零星报销。

　　举例：户籍在我市的职工医保参保人员张师傅，他所在单位于2011年6月为其办理了中止参保手续，从7月起单位就不再为他缴纳医疗保险费了，他想以个人身份继续参加医疗保险，那么他在2011年9月前(每个月的参保手续办理期内)可到户籍所在地医保经办机构办理续保及补缴手续。

　　将职工医疗保险关系转入市区的用人单位职工、个体工商户、灵活就业人员、失业人员，转移接续期间中断缴费未超过3个月的，可以按规定申请补缴，按补缴时核定的缴费标准一次性缴纳中断期间的医疗保险费，从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销。个体工商户、灵活就业人员、失业人员，转移接续期间中断缴费超过3个月的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。

    链接之二----退休后可以继续延长缴费

　　参保人员办理养老保险退休手续后，医疗保险缴费年限不足且一次性补缴有困难的人员，经本人申请，可以按选定的医疗保险待遇类型及相应的缴费标准，以每年本市上年职工月平均工资为基数(选择住院医疗保险待遇的，以本市上年职工月平均工资的60%为基数)，按月延续缴纳医疗保险费直至达到规定年限。延缴人员在按月延缴期间享受在职职工医疗保险待遇，达到规定年限后，可以享受退休人员医疗保险待遇。延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，按办理养老保险退休手续时本市上年职工月平均工资为基数(基数最低不低于2254元/月)一次性按规定补缴余下部分的年限。

　　举例：退休人员王阿姨2010年10月退休时因医保缴费年限不足，需要补缴60个月的医疗保险费，合计需补缴20346元，王阿姨一时凑不出这笔钱，又不想中断医保待遇，那么2011年5月实行医保延缴政策后，她可以到退休所在地医保经办机构办理延缴手续，继续按月缴纳医疗保险费直至缴满60个月，2011年度的月缴纳标准为365.1元，按月缴费期间王阿姨参照在职人员享受医保待遇。

　　链接之三----退休后医保待遇类型可以变更

　　退休时已选择住院医疗保险待遇的人员，可以一次性将待遇类型变更为城镇职工基本医疗保险待遇。以选择退休人员住院医疗保险待遇时的本市上年职工月平均工资为基数，按当时的职工基本医疗保险缴费标准，计算与原已补缴额度的差额，一次性补缴后，从补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，其个人帐户资金按一次性补缴时的基数根据规定计入。

    链接之四----降低部分医疗服务项目个人自付比例，提高床位费标准。

　　这次政策调整中，调低了《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中部分乙类医疗服务项目的个人先自付比例，原个人自付比例为30%的医疗服务项目，个人自付比例下降到25%(例如X刀治疗、伽玛刀治疗个人先自付比例调整为25%)；原个人自付比例为20%的下降到15%(例如骨髓移植术、人工肝治疗个人先自付比例调整为15%)；原个人自付比例为5%的下降到3%(例如CT扫描个人先自付比例调整为3%)，个人自付比例为10%的项目不调整。

　　参保人员住院期间的普通住院床位费医保基金支付限额提高5元，即一级及以下医疗机构提高到25元/天；二级医疗机构35元/天；三级医疗机构45元/天。

　　链接之五----调整转外地就医待遇

　　参保人员因治疗需转宁波大市外就医，仍需办理核准手续，参保人员转往上海、杭州等地指定的医保定点医疗机构，个人自付比例由原来的10%调整为5%；转往宁波市外其他医保定点医疗机构的，个人自付比例未调整，仍分别为三级医疗机构15%，二级、一级及其它医疗机构20%。

　　未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的，由参保人员提供去外地就医前的就医资料等材料，经审核就医情况属实的，医疗费纳入医保基金支付范围，个人先自付比例在上述基础上增加5%。

    链接之六----扩大历年账户支付自费费用范围

　　基本医疗保险参保人员的个人账户历年结余资金，除在定点医疗机构就医时可用于支付挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外的治疗性部分自费药等外，政策调整中还增加了部分医用材料，个人账户历年结余资金可在定点零售药店用于购买血糖仪、血糖试纸、血压计、听诊器、体温计。

　　链接之七----住院期间特殊情况下可以院外配药

　　在精神病、肝病、肺结核专科医院住院的参保人员因非专科疾病需到其他定点医疗机构配药的，或在定点医疗机构住院的精神病、肝病、肺结核的参保人员需到相关专科医院配药的，可以按院外检查(治疗)政策执行。除上述情况外，院外检查(治疗)不包括配药。

　　链接之八----延长住院医保登记手续补办时间

    急诊住院时未及时使用职工医疗保险证历本办理住院登记的，应在办理住院登记手续后的72小时内(原规定为24小时内)，将医保证历本交定点医疗机构补办住院登记。

第三件事：市区基本医疗保险参保人员个人帐户进行年度更新

　　链接之一----新年度个人帐户计入

　　市区职工基本医疗保险参保人员的个人账户资金，将在5月1日凌晨统一更新，新年度个人账户一次性预计入12个月(即2011年5月至2012年4月)的资金。具体计入情况为：在职职工按2011年4月本人缴费的基数预计入的，45周岁以下计入比例为3.2%，45周岁(含)以上计入比例为4%；退休人员按2010年本市职工月平均工资为基数预计入，70周岁以下计入比例为4.5%(1516.8元)，70周岁(含)以上计入比例为5%(1684.8元)。参加职工住院医疗保险或外来务工人员大病医疗保险的参保人员不计入个账资金。

　　灵活就业人员、失业人员今年4月缴费的基数为1565元，所以新年度个人账户一次性预计入金额为：45周岁以下601.2元，45周岁(含)以上751.2元。

　　链接之二----结余的个人账户转为历年账户

　　参保人员在2011年4月30日前结余的个人账户资金，在进行年度统算后转为历年账户资金，其中在2010医保年度内因跨年龄段、退休或缴费基数调整等原因造成原预计入资金不足的，在年度统算时按规定予以补足，并计入历年账户资金。参保人员个人账户资金在4月30日前已透支的，透支部分按规定予以扣回。

　　历年结余的帐户资金可以用于抵扣使用乙类药、乙类医疗服务项目时个人先自付部分医疗费，或转外地就医时个人先自付部分医疗费；可以用于抵扣按医保政策规定需要由个人负担的医疗费，包括门诊、住院就医的自负段和起付线，及自负段和起付线以上部分个人按比例承担的医疗费；还可用于支付部分自费药品、自费医疗服务项目、自费医用材料的费用。

     链接之三----5月1日后可查询个人帐户资金情况

新医保年度开始后，市区职工基本医疗保险参保人员可以通过最新的医疗费结算票据，拨打语音电话87292000，或登录宁波市劳动保障网(网址http://www.zjnb.lss.gov.cn)查询本人个人账户资金情况。

第四件事：跨年度期间，市区职工医保参保人员就医结算要注意。

　　链接之一----跨年度住院人员医疗费按新年度计算。

　　按照市区职工医保政策，如果参保人员在今年4月30日前住院、5月1日后办理出院结算，其住院起付线和年度累计费用均按新年度开始计算，但4月30日前使用的乙类服务项目和床位费标准仍按原规定执行，5月1日后使用的按新规定执行。

　　链接之二----跨年度期间医保系统将停机12小时。

　　2011年4月30日18时至5月1日6时，因医保年度处理需要，医保计算机系统将停机，届时市区各定点医院、定点药店医保实时交易结算暂停，如需在这段时间门(急)诊就医，城镇职工基本医疗保险参保人员可凭本人的《医疗保险证历本》在定点医院应急记账，也可以在定点医院选择先由个人现金支付，节后到所属医保经办机构进行零星报销；城镇居民医疗保险参保人员由个人现金支付，节后到所属医保经办机构进行零星报销。

　　2010年4月30日16时，市、区医保经办机构将停止受理医疗费零星报销和医保证卡补办更换等各项业务，参保人员在上述时间未办理的，可在节后进行补办。

　　附：市区及各县(市)职工医保政策咨询电话

　　宁波市区医保政策咨询电话：12333(工作时间)、87324377(非工作日8:30-11:30，13:30-16:30)

　　慈溪市职工医保政策咨询电话：63938020、63938132

　　余姚市职工医保政策咨询电话：62721974

　　奉化市职工医保政策咨询电话：88599002

　　宁海县职工医保政策咨询电话：65200156、65200157

　　象山县职工医保政策咨询电话：65768666