最近一段时期，有关中国医疗卫生改革的讨论相当丰富而激烈。7月28日，国务院发展研究中心发布了题为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的报告，将医改讨论推向了一个新高潮。

　　据记者了解，国研中心的医改报告是2003年3月开始操作，由世界卫生组织驻华代表处提供资助，2004年10月报告基本完成。它的调研与出台并非如外界猜测的有何背景。核心目的意在反思过去的医疗改革的过程、基本思路和方向。其观点也仅代表参与课题研究的数位学者，并不代表国研中心。

　　数月来，从聚焦微观的江苏宿迁医疗市场化的激进改革、江西婺源的农村合作医疗，到重梳医改二十年的历史脉胳，《南方周末》始终是医改热潮的冷静关注者。

　　除此之外，本报于9月10日特别策划组织了一次医疗改革的专家论坛，意在为学界提供一个集思广益的对话平台。本次论坛专家包括：卫生部原医政司司长于宗河、北京大学卫生政策与管理研究中心教授李玲、中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖、北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授顾昕、劳动和社会保障部社会保险研究所医疗保险研究室主任关志强。

　　究竟什么是市场化？为什么几经努力我国的医疗保险覆盖率也只有35%？全民医保是不是一厢情愿？如果不是，可能的实现路径是什么？这其中政府应当怎样承担责任？如何推进医疗改革？多位资深专家就此进行了深入讨论。

　　何为“市场化”

　　主持人：医改讨论中，目前争论最大的是有关市场化的问题，以及市场化与政府主导的关系。由于大家对市场化这个重要概念本身有不同的理解，所以请各位谈谈自己的看法。

　　●国研中心医改报告认为：

　　二十年来医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化

　　在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。

　　在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。

　　在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%左右。

　　体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。

　　余晖：市场化当然有一些基本的含义，比如说提供的主体可以是非公的，可以是营利性的，也可以是非营利性的，价格是可以谈判的。提供服务的主体之间有不同形式的竞争，这种竞争可以是取得市场进入权的竞争，也可能体现在某种服务或产品上的直接竞争，还有一种是所谓的标尺竞争，即所有同业企业与一个虚拟的最优企业竞争，如在医疗行业制定单病种费用总额，要求所有医院以此为标准提供服务。

　　说起市场化，大家容易把市场化和私人产品对应起来看。私人产品肯定是可以市场化的，像食品、衣服等等。在卫生领域说市场化就要特别小心。在我看来，医疗卫生领域中有公共产品性质，也有私人产品性质，而且更多的是私人产品性质。而且我认为即使是公共产品的提供，其实也可以采用市场机制解决，这也就是所谓的“公共产品的私人供给”。传统的公用事业领域，比如水、电、气、热等城市公共事业其实都已经引入了市场化机制，采取政府补贴或购买私人服务的方式向国民提供这些服务，在医疗、教育领域，也可以如此。

　　所以整体来说，我觉得在医疗领域中，坚持市场化并不是说要排斥政府履行它其中的职责，而是说政府首先应该考虑先借助于市场的机制来提供公共产品，当市场机制没有办法发挥它作用的时候，再通过税收来提供市场所不能解决的服务。我还想强调一点，医疗领域尽管是市场化的，但它必须受到政府的监管，政府在这方面应起主导作用。政府最重要的功能除了提供和购买部分医疗卫生服务外，是监管这个行业，包括价格、信息披露、医疗质量等方面。

　　于宗河： 照理说我己退休五六年，可不再参与讨论医改之事。但我现在是欲罢不能，因为我在医疗和医院管理一线搞了几十年医改。关于医疗市场化的问题我总是在思考。其实从中央、卫生部正式文件到领导的讲话，从来没有正面提出过医疗市场化的问题。这表明在决策层面上，中央这一级大政方针是清楚和明确的，坚持卫生事业的公益性质。中央和国务院的决定也没改口。中央不可能管过程，是管定战略、看结果这两头。问题在执行层面，偏离了中央精神，而且还以为是发挥或创造。随着对医院财政拨款的减少，医院必须自己“创收”，医疗资源也依市场机制来配置。好医生想方设法都往大城市和大医院里流动，80%以上的医疗人力、物力资源全都在城市，城乡差距显著，这就是市场机制无形之手在起作用的结果。

　　在卫生系统内部，医疗市场在人们的头脑里、口头上已经是一个惯用的时髦词汇。而且各级医院都在想如何抢占市场份额，如何创收改善本医院职工的待遇和扩大规摸。市场观念在人们的头脑中已经非常牢固。

　　余晖：“放权让利”或者是“以药养医”算不算市场化呢？我觉得这不是真正的市场化，而是伪市场化或没有民营化的商业化。真正的变革是从2000年初，由国务院体改办联合卫生部等八部委下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出对医疗机构进行分类的管理，鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。这才是真正的市场机制的引入。

　　顾昕：我们在谈医疗卫生领域的时候，常常是把两件事混在一起说。但医疗和卫生是两个领域。卫生包含的面很宽，可以包含一切同民众身体健康有关的事情，例如公共卫生。公共卫生领域包括传染病的防控、妇幼保健、环境卫生等，这些肯定应该是由政府财政拿钱兴办。我们讨论的市场化应该是医疗领域。

　　即使在谈医疗领域市场化的时候，我想至少也可以把它细分为两类：一类是医疗保障的市场化，一个是医疗服务的市场化。医疗保障的市场化一般指的是通过商业性的医疗保险，以自愿性为主，为民众提供医疗保障。简而言之，不是由国家强制提供的医疗保障。医疗服务的市场化说到底是由谁来提供医疗服务。原来的体制是由国家直接办医院，国家财政付款，这是事业单位模式。现在国家财政拨款占医院收入的比重越来越低，这个过程应该叫走向市场化。我强调的是国家财政拨款。如果国家并不采取拨款方式，采取购买医疗服务的方式，那么也应该理解为市场化，因为我们可以理解为国家作为一个购买主体参与了这个市场。我的看法是，应该让市场机制发挥作用，但是政府要设法弥补市场失灵。市场在哪里不能发挥作用，政府就发挥作用，所以市场化那块没有必要反对。

　　主持人：那么是不是由于市场化导致了当前医疗领域中种种难如人意的地方呢？

　　●国研中心医改报告认为：问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。

　　由于与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。

　　医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。

　　从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。

　　顾昕：改革中医疗服务市场化的认定我认为是没有什么问题的，但关键在于，这是不是老百姓看病难看病贵的主因，我觉得不是。

　　　众所周知，大多数中国居民没有任何医疗保障。根据第三次国家卫生服务调查的结果，在2003年，65%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。

　　问题的关键是，医疗保障体系未能实现普遍覆盖，不仅导致不公平，而且也是造成医疗费用上涨的最主要因素。65%的中国民众虽然人多，但是在寻求医疗服务时作为单个病人，没有能力对医院施加控制。

　　更有甚者，大多数现行医疗保障制度都实行对病人的报销制，即使是医保的受益者，都必须先行支付医疗服务的大部分费用甚至全款，然后再寻求报销。这样一来，即使是医疗保障的参保者，在医院出现时还是单个病人。

　　医保制度除了分散风险、实现公平负担之外，还有一项不可或缺的职能，就是作为医疗服务的第三方购买者，凭集体性的力量取代势单力薄的病人个体，来约束医生的行为。

　　在国外，医保机构是病人的经纪人，它去和医院扯皮，去监管医生提高服务质量、控制医疗费用；而在中国，医保机构成了病人的管家或者婆婆。

　　由于医疗保障体系中的制度缺失和制度错位，在中国，医院的竞争对象是自费病人；而在发达国家，医院全力竞争的是第三方购买者也就是医保机构的合同。从机制上分析，第三方购买者能够部分解决信息不对称问题。其实，政府可以以各种方式监管、调节、参与甚至规划市场，政府可以作为市场参与者而非市场取代者的身份出现。只要政府能以市场监管者和市场购买者的身份，有效参与市场化的进程，医疗服务提供者岂能惟利是图。

　　主持人：我们想请教关志强先生一个问题，为什么我们努力这么多年，中国城乡医疗保险的覆盖率也只有35%？

　　关志强：这既是制度设计问题，又确实是目前的管理制度问题。只要制度设计有要求，扩大医疗保障覆盖面的可能性是有的。目前没有做到应保尽保的原因尽管复杂，但主要障碍无外乎是谁来为扩面埋单的问题。当前扩大覆盖面的努力受到人员经费严重制约。一个统筹地区的领导人在考虑要不要扩大医保覆盖面的时候，肯定要想现在我是否有做这件事的能力。就目前人员编制以及管理经费被锁定的情况来看，要继续大规模扩面难度很大。因为中国目前大规模的没有单位的、非正规就业群体的扩面成本很高。

　　我们现在搞课题研究，希望大部分非正规就业人群能够通过社区渠道去解决各种保障问题。这方面的改革是必须的，关键是能否拿出改革管理模式的成本。