蜀山传日月精轮:闭合性胰腺损伤的诊断与治疗（附32例报告）—中国内镜新闻网

【摘要】  目的 探讨如何提高闭合性胰腺损伤的早期确诊率和减少并发症。方法 2005年6月至2008年12月间收治闭合性胰腺损伤32例，对其早期诊断的方法、处理及相关并发症的原因进行回顾性分析。结果 术前早期确诊24例；术后7例并发胰瘘，1例同时合并肠瘘；死亡3例；治愈29例。结论 对腹部闭合性损伤患者常规行腹腔穿刺及穿刺液淀粉酶测定，有助于提高术前早期确诊率。术后腹腔持续冲洗引流、动态观察引流液淀粉酶变化及逐段拔除引流管有助于减少胰瘘和胰腺假性囊肿的发生率。

【关键词】  胰腺；损伤；诊断；治疗

Diagnosis and treatment of the blunt pancreatic trauma          ZHANG Min， WU Jian， KONG Lei， et al. Department of Surgery， Putuo Hospital， Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062

    Abstract   Objective  To explore how to improve the diagnostic accuracy and decrease the occurrence of complication. Methods  From June 2005 to December 2008， clinical data of 32 cases of blunt pancreatic trauma were studied. The methods of early diagnosis， proper managements and the causes of complication were analyzed retrospectively. Results  Twenty-four cases were diagnosed preoperatively； pancreatic fistula was occurred in 7 cases， and 1 cases accompanied with intestinal fistula simultaneously； 3 cases died； 29 were cured. Conclusion  The traditional abdominal puncture and the amylase measurement of the puncture fluid are helpful for the early diagnosis. After operation， the abdominal cavity is continuously drainage and flush， and the amylase of the flush-fluid was trending determined. The drainage tube is gradually pulled out. All above methods are useful for decreasing the occurrence of pancreatic fistula and pancreatic pseudocyst.

    Key words   pancreas； trauma； diagnosis； treatment

    随着交通事故增多，胰腺损伤在腹部外伤中的比例由以往的1%~6%升高至8%~12%，其诊断是否及时、处理是否得当与预后明显相关[1-2]。由于胰腺位于后腹膜，损伤早期症状轻微，常被合并的其他腹内脏器损伤所产生的征象掩盖，导致术前早期确诊率低和术中漏诊率高，常常延误治疗，如术中、术后处理方法选择不当，进一步会增加并发症和病死率。本文回顾性分析我院2005年6月至2008年12月间收治的32例闭合性胰腺损伤的病例资料，就如何提高胰腺损伤的早期确诊率和减少并发症进行探讨。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组患者男20例，女12例；年龄18~63岁，平均（32.4±18.9）岁。致伤原因：车祸伤15例，坠落伤8例，挤压伤8例，爆震伤1例。32例均合并一个或多个腹内其他脏器的损伤，其中合并肝破裂15例，脾破裂6例，十二指肠破裂2例，小肠破裂10例，结肠破裂7例，肠系膜裂伤5例，胃破裂3例，肾挫伤5例，还有9例合并肋骨骨折、血气胸，4例合并颅脑外伤，5例合并骨盆、脊柱和四肢骨折。ISS评分为16~48分，平均（25.2±7.5）分。

    1.2  分级标准  参照1990年美国创伤协会（AAST）分级标准（Moore分级）：Ⅰ级：胰腺轻微挫伤或表浅撕裂伤；Ⅱ级：胰腺有明显的挫伤或撕裂伤；Ⅲ级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺；Ⅳ级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的胰腺；Ⅴ级：胰头遭到广泛性撕裂性破坏，常合并胰十二指肠损伤[3]。本组Ⅰ级10例，Ⅱ级12例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。

    1.3  临床表现  来院时除2例昏迷者，余均有不同程度腹痛及腹膜刺激征，27例呈现创伤性失血性休克状态。在积极抗休克同时，行腹腔穿刺、腹部CT检查和血尿淀粉酶检测。18例腹腔穿刺液淀粉酶＞1 200 U/L；21例CT提示胰腺有变化，其中胰腺弥漫性或局部肿大、变形11例，胰腺断裂3例，胰腺密度减低或不均匀7例，胰腺被膜增厚6例，胰周液体潴留9例；7例血清淀粉酶有不同程度升高。综合受伤部位、临床症状、腹腔穿刺液和血尿淀粉酶测定、腹部CT扫描结果，术前确诊24例，剖腹探查确诊7例，漏诊1例。

    1.4  手术方法  在处理合并伤同时，对10例Ⅰ级损伤和12例Ⅱ级损伤，行胰腺清创术并严密止血；5例Ⅲ级损伤，其中3例行胰体尾部加脾切除术，2例行保留脾脏的胰体尾切除术；3例Ⅳ级损伤，近端胰腺缝闭（其中2例损伤严重行胰腺部分切除），胰体尾断端行空肠Roux-Y吻合术，其中2例合并十二指肠损伤，同时行十二指肠转流术（Cogbill术）：用可吸收缝线关闭幽门，胃空肠吻合，将胰液及胆汁通过十二指肠乳头置管引出体外，术后6周拔除引流管；1例Ⅴ级损伤，因术中生命体征不稳，给予胰头引流伴胃造瘘（造瘘管头端剪多个侧孔，经胃置于十二指肠水平部）、胆总管造瘘和空肠造瘘。1例漏诊者于术后7 d因腹痛加重，CT提示胰周液体潴留、胰腺弥漫性肿大而再次手术，因周围组织严重的炎症反应，仅行单纯引流术。术中胰腺创面包括胰肠吻合口均喷涂生物蛋白胶，胰周同时放置双套管1~2根用于术后持续冲洗引流。另外，Ⅲ~Ⅴ级患者，除2例肠壁损伤严重者，均行空肠造瘘利于术后肠内营养。

    2  结果

    1例因创伤严重引起休克难以纠正，于术后24 h内死亡。7例术后并发胰瘘，1例同时合并肠瘘。经胰周充分冲洗引流、肠内营养和生长抑素的运用，包括后期使用生长激素，除2例因腹腔感染难以控制导致MODS，分别于术后第15天和第25天死亡（包括1例漏诊者），其余均获治愈。另外22例无相关并发症。

    3  讨论

    3.1  诊断  胰腺位于腹膜后，横于脊柱之前，因腹膜具有屏障作用，损伤早期症状和体征均不典型，有时仅有腰痛而无腹膜刺激症状，尤其是合并其他腹内脏器损伤时，症状常被掩盖，因此术前不易诊断。有些单纯胰腺损伤形成积液，多位于肝包膜下或脾窝，如对此认识不足，易误诊为肝脾破裂，导致术中漏诊，危及患者生命。为提高诊断率（包括术中探查），笔者认为应注意如下几点：①详细了解受伤时外力与脊柱之间的着力点，尤其是上腹部撞击伤和挤压伤患者。②体检时对腰背部有疼痛，同时排除肌肉和脊柱损伤时，要高度怀疑胰腺有损伤。③重视腹腔穿刺，此法简易可行；同时对腹腔穿刺液常规行淀粉酶测定，如有升高，对胰腺损伤的诊断有重要价值。血淀粉酶升高者不一定有胰腺损伤，但可提示医生考虑有无胰腺损伤。④B超虽然简便易行，但由于腹部外伤后常常会出现肠麻痹，导致肠积气，影响其对胰腺损伤的判断，因此早期诊断价值有限。⑤CT是对胰腺损伤最有价值的检查，敏感性和特异性分别是90%和98%[4]，进一步提高了术前诊断率。本组有15例胰腺损伤患者，采用螺旋CT薄层扫描，14例提示胰腺损伤。但应注意CT有遗漏胰腺完全断裂的可能[4]。⑥逆行胰胆管造影（ERCP）可发现胰管的损伤和断裂，准确率达100%[5]，但在急诊的情况下，尤其是患者合并创伤性失血性休克，很难完成，并有一定的并发症。但对于诊断不明确者可用于术前评价胰管完整性。黄志强提出MRCP可用于胰腺损伤的诊断而省去ERCP。本组未行MRCP检查，对此经验不足。注意术中探查，如发现网膜、腹膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑，十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部和胰周腹膜后积气、积液或血肿甚至胆汁污染，腹腔内有不明原因的血性或棕色液体，应考虑有胰腺损伤可能。本组1例漏诊者，就是因为探查不仔细加上对此病认识不足，把棕色液体误作肠壁受伤后的渗出液而未探查胰腺。

    3.2  手术方式  胰管损伤是胰腺损伤出现并发症的主要原因，也是确定胰腺损伤分级的标准，在选择手术方式前，应明确主胰管有无损伤。如发现以下情况之一，可确认主胰管损伤：①胰腺完全断裂；②在胰腺断裂面清楚看到主胰管损伤或断裂；③胰腺撕裂、断裂大于胰腺直径的1/2，特别是胰颈、胰体中上部断裂；④胰腺中心较大穿通伤；⑤胰腺实质严重挫伤接近碎裂[6]。如判断困难，可打开十二指肠经乳头将美兰注入胰管，发现美兰外溢可确定胰管断裂部位，如患者全身情况允许，也可术中行胰管造影。

    胰腺损伤的手术原则是控制出血和污染、清除失活胰腺组织并行充分的内或外引流。根据具体损伤分级，采取恰当的术式。我们的体会是：①Ⅰ级和Ⅱ级损伤多见，本组占68.8%。只需清除坏死胰腺组织并严密止血，对于深度裂伤，创面处喷涂生物蛋白胶既可，不必缝合，因为胰瘘有自限性，引流通畅可自行愈合，缝合反而可能导致术后并发胰腺假性囊肿。本组术后胰瘘3例，2例自行愈合，无假性囊肿发生。1例漏诊者因原有的后腹膜感染无法控制而死于MODS。②Ⅲ级损伤，行包括损伤部位在内的胰体尾部切除术，但至少保留20%胰腺组织以维持正常的内外分泌功能[7]。近年保留脾脏的胰体尾部切除术越来越多被采用，本组有2例行该术式。此术式虽然相对延长手术时间，但保留了脾脏，有利于减少术后SIRS的发生率。因此，只要患者全身情况允许，应尽可能保留脾脏。本组术后并发胰瘘3例，1例保留脾脏，2例则切除脾脏，其中1例切除脾脏术后并发后腹腔感染，最终出现MODS而死亡。③Ⅳ级损伤，关闭胰近端，结扎主胰管，行胰体尾断端空肠Roux-Y吻合术。本组2例合并十二指肠损伤者，同时行十二指肠转流术（Cogbill术）：用可吸收缝线关闭幽门，胃空肠吻合，将胰液及胆汁通过十二指肠乳头置管引出体外，术后6周拔除引流管。本组1例术后并发胰瘘和肠瘘，经保守治疗治愈。④Ⅴ级损伤，原则上应施行胰十二指肠切除术，但此时患者全身状况差，加之手术创伤大，因而死亡率较高[8]。根据损伤控制手术原则[9]，我们认为予胰头引流+胃造瘘（造瘘管头端剪多个侧孔，经胃置于十二指肠水平部）、胆总管造瘘+空肠造瘘为一简便、有效的方法。

    3.3  并发症的防治  胰腺损伤后不可避免出现胰液不同程度的外溢，导致胰瘘、胰腺假性囊肿甚至脓肿及术后出血，其中最常见的为胰瘘，也是引起其他并发症的主要原因。本组发生胰瘘7例（21.9%），但无假性囊肿、胰腺脓肿、出血等并发症。笔者认为除了术后禁食、应用生长抑素和肠内营养外，术中彻底清创、对创面处喷涂生物蛋白胶、胰周常规放置多孔外引流管也十分重要；术后持续充分冲洗、引流是减少并发症的关键措施，因此引流管放置应做到低位、多处、多孔，确保创面得到有效引流，每日动态观察引流液淀粉酶变化，至淀粉酶连续正常（小于256 Winslow单位或小于100 Somogyi 单位）大于3 d才可考虑拔除引流管。一般无胰瘘可于术后7~10 d拔除引流管。拔引流管时采用循序渐退方法，每次逐段拔出引流管1~2 cm，待2~3 d肉芽组织添满时，再拔出1~2 cm，直至引流管完全拔出，如此可有效防止残存液体引流不畅形成囊肿或脓肿，减少胰瘘和胰腺假性囊肿的发生率。

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