非专科医生要注意识别焦虑障碍

导语：美国精神病学年会是全世界精神科医生的盛会，今年的会议已是第163届。作为医学专业的网络媒体，丁香园专门采访了参会归来的吴文源教授，请吴教授与大家共同分享参会的经历和会议举行的盛况。另外，对DSM手册修订、抑郁症及焦虑障碍的药物治疗等大家关心的话题我们也听取了吴教授的意见，一并与大家共享。

丁香园：吴教授，首先感谢您接受丁香园的采访。您参加了美国的精神病学年会，您觉得的本次年会与往届年会在学术交流内容及会议组织形式方面有什么不同吗？

吴教授：美国精神病学年会应该来说是精神病学领域比较重要的一个会议，2010年5月22日至26号在美国路易斯安那州新奥尔良召开的第163届年会。这次年会的主题是“Pride & Promise：Toward a New Psychiatry”，意思就是主题是自尊、诚信是新的精神科的一个方向，所以期待精神科能朝着这个方向发展。本次年会参加的人员没有以往的多，大概有13000精神专科的医务工作者，交流他们各自所感兴趣领域的问题。会议组织的形式与往届差不多：也有医生的继续教育项目（workshop）；也有专题，专题的内容也比较丰富，譬如说关于情感障碍、焦虑抑郁、神经性厌食等方面的。给我的印象是非生物因素相关的会议，譬如关于人格障碍、精神活性物质依赖等方面的会议专题也比较多，总的来说社会心理因素方面的专题与生物影响因素方面的都很多。在组织形式方面与还是有些不同，除参加人员没有以前多外，这次的收费项目也较前有所增多。比如往届一般只有对年轻医生的继续教育才收费，而今年第一次发现有些专题也在收费了，可能一天要收200-250美金吧，我想这也可能影响了专业人员的参与。另外本次会议的的商业化程度也较前淡了一些，可能还是跟金融危机的影响有关吧。比如有的会议室举行某个公司的卫星会，我想进去听听什么内容，就发现什么公司标志都没有，只有4个讲者在台上。另外往届年会公司的展台非常多，而这次也较少，可能只有十几、二十几个吧。我想可能还是受经济的影响吧。

丁香园：第四版的《精神疾病诊断与统计手册》正在修订中，那么新一版的DSM手册大概什么时候可以发布？据您的了解可能在哪些方面作修改呢？

吴教授：是的，你指的可能就是美国精神病学分类第五版。因为我们现在用的是第四版的修正版，这确实是精神科医生很关心的一个问题，有些内容在网上已有所提及，但总的来说还在征求意见。譬如今年8月底，我们中国的精神科医生就要在上海开一个相关的讨论会。在这次美国精神病学年会中，关于第五版的DSM-Ⅴ还是有几个专题会的。总得来说，对大家关心的部分相关问题可能会有一些变动。比如在诊断分类里面有人建议将色情狂从性欲倒错的分类里拿出来作为成瘾的一个亚型；再比如抑郁心境障碍是不是可以归类于慢性的抑郁症障碍。有人认为DSM第五版不应该是包罗万象的，也有人对其科学性与实用性作评论。美国有些医生提出由于有些政府官员需要用到DSM-Ⅴ，因此要使第五版更具有实用性。另外就是有些循证的和流行病学资料还没有出来，还要添加到其中。有人估计可能要在2012年与大家见面，那么就让我们拭目以待吧。

丁香园：作为NaSSA代表的米氮平在临床上应用越来越广，这不仅在精神科，而且在临床各相关科室，特别是内科系统，那么应用这种药物的安全性如何? 临床上有哪些需要注意的地方呢？

吴教授：米氮平是NaSSA类药物的代表，是一类作用机制比较特别的药物，不同于SSRI，也不同于SSNRI，既有阻断又有拮抗，而且对去甲肾上腺素和5-HT都有影响。我想到现在，大家对这个药物都已经有所了解。由于他特别的作用，所以常将其用于抑郁同时伴有焦虑的患者。由于他改善睡眠的作用较好，我们也将其应用于有睡眠障碍的患者。因为它作用的是5-HT3受体，所以对性功能没有影响，另外胃肠道反应也比较小，所以在临床上应用还是蛮多的。据文献报道，米氮平15mg时对睡眠障碍的改善更明显。所以临床上非专科医生碰到的睡眠障碍的患者，情绪障碍不是非常的突出，而同时伴有各科的疾病，比如说中风的病人，是由躯体疾病所致的睡眠障碍，其它改善睡眠的药物效果不是很好，而且这种患者又对自已所患的疾病比较担心，这时我们不妨用点米氮平。从小剂量开始，可以用1/3片或半片，这样就可能比较安全。总之还是要临床医生很好的掌握药物的适应症，这样用药也比较安全。

丁香园：在非精神科医生的用药剂量和策略上有哪些要注意的地方吗？

吴教授：要看有没有躯体疾病，年龄有多大。如果年龄比较大，又有躯体疾病的，我们用药剂量上是从很小剂量开始，剂量缓慢加大。米氮平一片是30mg，我们一般先用1/3，如果症状能改善就没必要再加量了。米氮平用药并没有全病程用药的要求，比如说一定要用三个月或六个月，实际上是没必要的。他只是用来改善非精神科患者的症状，一旦症状消失，就可以不再用药了。剂量不能一下子用的太大，比如一开始就用一片，可能病人就会有逆反心理，有的病人可能用药第二天就不能醒过来。当然还得取决于病人以前用过什么药，这样再来判断现在该从什么剂量开始。关于怀孕的妇女用药我们又要讲到权衡利弊了。要知情告知，要和病人说清楚，因为关于循证医学这方面的研究资料还很少。还是要和病人讲清楚，如果怀孕的话，头四个月在胚胎形成期就不能用药。怀孕的第4个月到第7个月，有抑郁症的妇女，可以少量用一些。但分娩之后是绝对不能喂奶，要人工哺乳。所以总得说来，非专科用药的话，要恰当掌握药物的剂量，对可能出现的副作用要有所预料，很好的把握好病人的情况。

丁香园：焦虑障碍的药物治疗方面近几年的进展？

吴教授：最近也有一本关于中国焦虑障碍的防治指南出来了，这也是精神科的第6个指南。治疗焦虑障碍的药物可以分为抗焦虑的药以及有抗焦虑作用的药。前面一类抗焦虑的药大家都已经很熟悉了，像苯二氮卓即安定类的药物，短时间大家都会用，但不建议长期地用，不能超过4个星期。另一类的抗焦虑的药物就是5-HT1A的部分的激动剂，大家很熟悉的就是丁螺环酮，现在还有日本住友公司的坦度螺酮。这两个药虽然不是新药，但用的还不是很广泛。实际上大家如果对它们的适应症掌握的好的话，这种药物对那些考试紧张焦虑的学生效果还是很好的。第二大类我们现在比较常用的就是有抗焦虑作用的抗抑郁的药物，那就包括我们五朵金花中的SSRIs，SNRIs（文拉法辛和度洛西汀），特殊作用的NaSSA中的米氮平，这些都是有抗焦虑的作用的。另外除了药物治疗外，还有就是比较受大家重视的心理治疗。在焦虑障碍的治疗当中，心理治疗的地位不同于在其它精神科疾病的治疗中的心理治疗，还是非常重要的。研究显示，如果是药物治疗再加上CBT，也就是认知行为治疗的话，要比单一的药物治疗的效果要好，也比单一的认知行为治疗的效果要好。特别是对于特殊的病人，比如怀孕的妇女来说，药物治疗是不太合适的。事实上，焦虑的患病人数并不比抑郁病人少。按现在的流行病的资料来看中国目前有6000万-7000万焦虑障碍的病人，也是精神科医生很关注的。现在不断的有新型的抗焦虑药物出来。当然有些是在国外，目前国内还没有。当然精神科医生也要加强焦虑障碍的心理治疗，我们要注意两条腿走路吧。

丁香园：刚才您提到我们会有抗焦虑的治疗指南出来，这个是很值得期待的。您能简要地介绍一下这个指南发布的情况吗？

吴教授：噢，这个指南是这个月刚出来。《焦虑障碍防治指南》是由我还有其它几位同道（施慎逊教授、孙学礼教授、司天梅教授），还有中华医学会下面的焦虑协作组编写的指南。为了非专科医生更好地用这个指南，我们还编写了一个实用指南简易本，给那些非专科人员可以带在身边，给那些非专科人员更好的实别焦虑障碍。因为部分焦虑障碍的患者可能先到内科其它科室就诊。譬如消化不良会到消化科去看，心慌胸闷到心内科，要费很大力气才能查出原来是精神障碍。所以这样可以提高中国医生对于焦虑障碍的实别率。中国医生的实别率是不高的，我们做过调查，在综合医院的非专科医生，大概仅有1/3的医生可以实别焦虑障碍，也就是2/3的人员不能识别。但有些亚型像焦虑障碍中的急性惊恐发作起来像心脏病的发作，这种患者往往不会到精神病专科医院就诊，而是综合医院的急诊科就诊。所以我们很奇怪的发现在综合医院的专科医生比专科医院的专科医生的实别率要高。出指南的目的一个方面就是要提高大家的识别率。再就是焦虑障碍的治疗率很低，全球也只有10%左右，能得到规范治疗的病人更低，中国仅有6%的焦虑障碍病人得到治疗，所以我们也想通过这个指南来规范焦虑障碍的治疗。另外一个不同之处，就是这个指南的后面附有许多的循证医学的资料，焦虑障碍的分类诊断和临床常用的一些量表。所以我还是很希望更多的医生能用好这个指南，也希望在应用过程中提出更多的意见和建议。

丁香园：感谢吴教授接受丁香园的采访！