清法运用之体会(2011-03-09 17:01:23)
清法乃治疗温热疾病和脏腑内热常用法则之一，系根据《素问·五常政大论》：“……热者寒之，温者清之”的治则而来。汉·张仲景在继承内、难的基础上，在其《伤寒杂病论》中，创制了一些治疗温热疾病的著名方剂，至今应用不衰，为清法方剂的建设树立了良好的典范。清·程钟龄首先明确提出清法为八法之一，指出：“清法，当清其热也，脏腑有热则清之”，对清法的运用和发展，起到了很大的促进作用。
余在50年临证实践中，深深体会到在临床上，属火、热之邪致病者极为常见。故六气之中，火居其二，病机十九条中，论火、热者九，几近二分之一。金·刘完素提出“六气皆可化火”的论点，将火、热致病的疾病，扩大到50余种，喜用寒凉药，后世因称之为寒凉派。明清以降，温病学说已趋成熟，叶天士和吴鞠通分别提出了“卫气营血辨证”与“三焦辨证”的治疗规律，为治疗温热病又开创了更为有效的一大法门。因此，余对清法和温病学等有关医籍，广为涉猎，深入研索，并紧密结合实践，积之既久，亦少有心得，现简述点滴，以作引玉之砖。
程钟龄曾言：“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉”。余甚崇之。临床运用清法，多不囿于一法；辨证亦不局限于一脏一腑，卫气营血，同样亦从整体出发，始能得心应手，左右逢源。清法当前多喜用清热解毒、苦寒直折，而不辨析，致变证丛生，殊感偾事。不知清法，除掌握常规清实热、清湿热、清虚热、清表热、清里热（五脏六腑之热）之外，尚须注重散而清、润而清、清而清、补而清、辛凉而清、甘凉而清、化痰而清等法，以防当清不清，不当清而清之误。余近日治一高年孙某，男，74岁，患肺痨、消渴病20余年，生气后卒发偏瘫，外感诱发肺炎咳嗽，高烧持续不退，住院后治以大剂量丹参注射液、青霉素、维脑路通、清开灵、地塞米松等，屡用无效，反致肺痨复发，数次频危，邀余前往诊治。观患者舌体强硬，语言欠清，瞳神呆滞，情绪躁急，痰多粘稠，难以咯出，大便数日未行，舌质暗紫，苔黄褐上罩灰黑，干燥少津，脉沉涩而伏，为肺肾阴虚于前，复受外邪蕴而化热，更伤阴津于后，遂成肺经燥热之邪与内蕴痰浊胶结不解之候，治宜清燥救肺，滋肾化痰，以肺为水之上源，肾主五液故也。前医曾以表里双解、肃肺清热等法，因非治本之图而未凑功。谨处方如下：沙参15克，麦冬9克，百合10克，枇杷叶去毛12克，杏仁10克，百部10克，川贝6克，山药15克，旱莲草12克，枸杞子9克，复花包10克，甘草1.5克，药进五剂，而热退神情，诸证渐减，前后调治月余，好转而步行出院。此润而清和化痰而清之验案。处方不解表而邪自散，不行血而瘀（舌质）自除，不泻下而便自通，一法之中，多法寓焉。
小儿乳贵有时，食贵有节，若饮食不谨，寒温不调，则水反为湿，谷反为滞，湿浊食积，郁久化热，热蒸于内，则夜热烦躁，睡眠不安，腹部胀满，纳谷呆滞，腹痛阵作，大便溏薄，手足心热，而成伤食发热之候。一刘氏患儿，年2岁，因午后发热，多次到医院用抗菌消炎等治疗，不见进步而来求诊。患儿面色晦暗，山根发青，发热以中午过后或傍晚为甚，纳谷呆滞，腹部胀满，经常疼痛，精神烦躁，夜卧不安，大便粘滞不爽，舌质暗滞，苔薄黄唇红，脉来沉滑小数。诊为伤食发热，予以消而清之法。药用炒使君子肉9克，鸡内金10克，炒榔片去皮6克，谷麦芽各10克，以消食化积，用胡黄连4克，连翘4克，大黄炭3克，以清热导滞，辅以炒白术10克，甘草6克，以培中气，健脾胃，防清消太过。药进六剂，而诸证向愈，发热除，食欲增，精神充，患家惊喜。余常曰：“方不在大，有效则灵，轻可去实也。
清·杨栗山在《寒温条辨》中，创升降散（据余考证，本方是古代《内府仙方》中改名而来），施于不少温热疾病。余少事加减治疗火郁证，效如桴鼓，此即散而清之意。如杨××，女，41岁，1981年4月初诊。据述低烧，畏风，流清涕，咳嗽阵作已两月余，久治不愈。现口躁咽干，纳实不馨，咳痰色白或灰暗，晨起为甚，低热37.4～37.8度之间，胸透示为：肺门周围炎，曾肌注青霉素、口服复方新诺明一周及银翘散、解毒丸、板蓝根冲剂等无效。舌质暗红，苔白腻，脉细弦小数。证属外感失于疏解，表邪郁闭所致。治以“火郁发之”之意，予辛凉清解之剂投之。药用蝉衣6克，僵蚕6克，桔梗8克，荆芥10克，牛蒡子6克，黄芩9克，山药12克，竹叶9克，水煎服，四日后复诊，自述服第一剂药后汗出，有热气自内向外发出之感，诸证轻减，三剂后热退，全身舒适，咳轻纳增，唯仍流清涕，偶尔畏风，为郁火已透，而营卫未和，以柴胡桂枝汤化裁善后。
尿血，《内经》中称为“溲血”“溺血”，《金匮要略》中始称“尿血”。前贤认为肾与膀胱蓄热或五脏之火下迫是本病之主要原因。其治多以清热泻火、滋阴凉血为主，用于初期实证，颇多效验，但对心脾两虚，肾阴不足者，则非所宜。一李姓患者，24岁，医师，1982年1月发现血尿，经住院诊治而愈。同年6月至12月症状日趋加重，尿色如酱油，但无尿痛、灼热等症，经在某军医院尿常规检查：白细胞（+++），蛋白（+），其他如24小时尿检、酚红试验，肾静脉造影、肾图、肾超声检查均未见异常。膀胱镜检查：发现左侧输尿管出血，其余均（－）。经用凉血止血，清热解毒中药，口服及注射西药止血药，效果不著，于1983年8月4日来院求诊。据述稍一活动即见肉眼血尿，其色粽红如酱油，伴有心悸气短，头晕目眩，纳呆神疲，腰膝酸软，夜寐不安，善太息，面色萎黄，舌质暗红苔薄白，脉沉滑小数。四诊合参。系心脾两虚，肾阴不足，阴虚夹瘀之候。药用太子参12克，麦冬10克，莲肉12克，山药15克，熟地炭9克，地骨皮10克，枸杞子12克，旱莲草15克，女贞子9克，小蓟9克，炮姜6克，童便30ml为引冲服。先后以此方为基础，少事加减，治疗半年而愈。1985年患者来信，言已结婚，非常幸福，致谢云云。
一李氏记者，男，32岁，患心律失常十余年，久治不愈。频发室早与肠癖滞下粘冻大便交作，形成恶性循环。现胸闷心悸，气短不续，夜寐梦多，纳谷尚可，形体瘦弱，肢倦神疲，舌质紫暗有瘀斑，苔黄腻，脉来结涩。证属脾胃虚弱，运化失职，大肠积有湿热，浊气上逆，上攻心肺所致。治以键脾益气，清理肠中湿热，方以六君加黄连、败酱草、乌梅投之。叠经九诊，早搏消失，追踪观察四月未复发。余如李东垣之清暑益气汤，以治暑热伤气，汗出身重，神疲肢倦，不思饮食等证，均属补而清之范畴。
此外，尚有温而清，寒温并用等园机活法，不可不知。如口舌生疮，为临床所常见。心经实火，其治较易。而对于阴火内伏，久郁不解之口舌生疮，治愈较难。正如李东垣所说：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以称其土位”，致口舌生疮反复发作，甚至长年不愈，则非清心泄火等法所能愈。因脾为至阴之脏，前人谓：“土厚则火敛，土薄则火浮”，表明脾胃虚弱，阴火上乘，而导致之慢性口疮。其治温中补虚以治本，清敛浮火以治标，方以理中汤加黄连、黄柏、白芍等味，多易收功，温而清也。《伤寒论》中之痞证，由于脾恶湿喜燥，胃喜润恶燥等生理特性，往往出现脾湿胃热，湿热郁结，阻滞气机，胃脘痞满，升降悖逆之病机，斯时之治，若徒清胃则脾虚更甚，专事温脾则胃热更炽，故仲景创辛开苦降，寒温并用之泻心汤，以达到消痞散满，清热除湿之目的，此寒温并用之法也。
温热病中具有传染性的前人成为瘟疫或温毒。《内经》中即有“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的描述，清·周俊扬谓：“一人受之谓之温，一方受之谓之疫”，说明疫病具有强烈的毒性和传染性。为此，在治疗时行或天行感冒、发颐、烂喉痧、麻疹、白喉、暑温等急性热病时，特别要注意解毒药物的选用，根据在气、在营、在血之不同见证，防微杜渐，及早给以清热解毒之剂，阻断其病势，防止传变。余师愚在《疫疹一得》中，创制清瘟败毒饮，以治疫病气营两燔之重证，自谓其“无不屡试屡验”。就是由白虎、犀角地黄汤与黄连解毒汤合并化裁而来，具有清气、清营、凉血、解毒等综合作用。余1960年在包钢职工医院抢救一大面积钢水灼伤重症患者，合并金黄色葡萄球菌感染败血症时，即以此方投之，从而转危为安。
临床上运用清法范围甚广，变化更多，首先以辨清虚实，实热证固宜寒凉药，但绝不是一派寒凉药的堆积，而应有法度。君不见泻黄散中有藿香、防风；清胃散中有升麻；普济消毒饮中有柴胡、薄荷；养阴清肺汤中用薄荷，均值得很好地思考，从中受到启迪。即使同是寒凉药，也有辛寒、甘寒、苦寒、咸寒之异，其功能主治自是有别，因此，须对寒凉药物地性味、功能、主治、归经下番功夫，便于熟练掌握和运用。前人谓：“外感之火以凉为清，内伤之火以补为清”，却从临床实践中来。对于虚热则不宜苦寒药物，以免虚虚之弊。《素问.至真要大论》：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也”。指出诸寒之而热者，非火之有余，而是真阴之不足，当壮水之主，滋阴以退热。
苦寒药虽能泄热降火，直折炎上之势，但宜中病即止，不可过用，否则“疗热未已，内寒又生”。甚至引起胃肠出血。且久服易化燥伤饮，以苦能坚能燥，性皆沉降，燥则亡阴，而火愈炽，前人“苦寒化燥”之论，不可忽视。为此，在应用清法时，对年老体弱，脏腑虚衰，胃纳不健，脾虚便溏者，宜禁用。余曾会诊一杨姓老同志，男，67岁，因感冒高热，肺部感染而住院，经注射青霉素，内服抗菌素及安宫牛黄丸、板蓝根等苦寒直折药物，中阳损伤，阴血失阳气之统摄，而大肠下血如注，血色灰暗，镜检潜血满视野，血色素仅7克，病情危殆，几经输血抢救而便血不止，遂延余会诊。患者面色晄白，皮肤干燥不泽，肢倦怯寒，气短懒言，胃纳呆滞，两目失神，舌质淡苔干少津，脉细如丝，证属苦寒过用，脾阳受戕，阴血失统，而成“阳虚阴必走”便血之候。正如《内经》：“结阴者，便血一升……”，骆龙吉谓：“结阴之病，阴气内结不得外行，血无所禀，渗入肠间，故便血也”。治宜益气健脾，温中摄血，方以归脾汤去木香、茯神、枣仁，加仙鹤草、阿胶珠、炮姜炭、乌梅肉，以伏龙肝60克为引，先煎水沉淀去渣再煎药，分三次微温服之，调治月余而安。余如产后与失血患者，虽有热证，亦应甚用；真寒假热之阴盛格阳证，命门火衰之虚阳上越证等，均不宜误用。
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