九乡新闻网蓝脸的窦尔敦草:继发性气胸疑难病例4例报告
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/28 01:49:37
继发性气胸疑难病例4例报告 关键词：继发性气胸 气胸 （本文作者：广东省汕头市第三人民医院 李冬梅等）
自发性气胸为内科常见急症之一。继发于肺脏各种疾病的自发性气胸称为继发性气胸。此病诊断一般不难,但也遇到一些疑难病例,搞清这些病例的诊治问题有利于提高抢救成功率。
1 病例报告
例1 ,男,64 岁。吸烟多年,20 多年前起就有慢性咳嗽、咳痰。近3 年每于受凉后咳嗽,咳痰加剧,伴有气促,哮鸣发作。因受凉后发热、咳嗽、气促、哮鸣2 天入院,诊断为慢性喘息性支气管炎。经抗炎、解痉等治疗后症状减轻。但于近日早晨排便后胸痛,很快出现心悸、气喘、出汗。值班医师考虑为哮喘发作,给予氨茶碱,氢化考的松静脉滴注等处理后症状无明显好转。查体:R36 次/ min , P130 次/ min ,BP14/ 8kPa ,端坐呼吸,口唇发绀,气管稍偏左,双肺叩诊呈过清音,听诊有哮鸣音,右肺吸气时呼吸音消失,考虑为右侧自发性气胸,经X 线检查,证实为右侧气胸,胸穿测压为张力性气胸。以胸腔闭式引流、抗炎,解痉治疗后症状缓解。
例2 ,男,70 岁。慢性咳嗽20 年,活动后心悸,气促3 年,突起气促,心悸3h 入院。诊断为慢性支气管炎,阻塞性肺气肿、肺心病、心衰,经按心衰处理后病情无好转。
查体: R32 次/ min , P134 次/ min ,BP15/ 9kPa。端坐呼吸,口唇发绀,气管稍偏左,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,右肺吸气时呼吸音消失,左下肺有少量湿性罗音。疑为右侧自发性气胸。经X 线检查,证实为右侧气胸,以胸腔闭式引流,抗炎、解痉后症状缓解。
例3 ,男,29 岁。咳嗽,咳痰10 年,少量咯血1 月于7 月3 日入院。查体:气管稍右偏,右上胸语颤减弱,呼吸音减弱,左上中肺可闻及少量湿性罗音。胸片:左上中下肺野见斑片状、条索状阴影,右上中肺有条索状及斑片状阴影,右上胸膜增厚,双肺门上抬,气管轻度右偏。痰结核菌培养阳性。经抗痨治疗症状好转。8 月23 日由凉爽空调室到36 ℃的室外后不久出现气促、心悸,且逐渐加剧。当班主治医师疑为肺部感染、心衰,静脉注射氨茶碱、西地兰无效。请会诊。查体:气管稍偏右,右下胸叩诊呈鼓音,呼吸音较左侧明显减弱,考虑为右侧气胸,气管偏右为原结核病灶与右上胸膜增厚牵拉所致。经X 线检查,为右侧中下气胸并少量积液,胸穿测压为张力性气胸。以套管针插管胸腔闭式引流,抗炎。输氧后症状缓解,续抗痨治疗。
例4 :男,67 岁。咳嗽,咳痰8 年,咳嗽加剧2 天,突起气促、心悸、出汗4h 于1994 年4 月30 日入院。6年前因“右侧自发性气胸”住某医院。查体:R28 次/ min , P120 次/ min ,BP13/ 9kPa ,端坐呼吸,口唇发绀,气管稍右偏,桶状胸、双肺叩诊呈过清音,左肺呼吸音较右侧减弱,心律规则。胸部照片: ①左侧气胸(肺压缩50 %) ; ②右上肺肺大泡; ③肺气肿。入院后经抗感染、输氧,在腋前线第6 肋间插管作胸腔闭式引流,症状缓解。5 月3 日胸部照片,左肺基本复张,夹引流管2 天,5 月5 日胸片结果同5 月3 日。同日中午进食后又出现气促、心悸,将夹闭的引流管重新开放,引流瓶中的玻璃管水柱未见波动,气促进行性加剧,发绀。以注射器从引流管抽吸,抽出200ml 黄色液体及800ml 气体后症状有短时间好转,但约10min 后气促又进行性加剧,请急会诊。
查体:左下胸语颤较右侧减弱,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音较右侧明显减弱,疑为左下胸气胸。由于病情已垂危,有呼吸衰竭,又无床边X 光机可即用,故在左肩胛线第9 肋间作诊断性穿刺,经测定为张力性气胸,以胸腔闭式引流、抗炎等治疗,症状缓解。
2 讨论
继发性气胸常以慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等慢性阻塞性肺病及肺结核、矽肺等肺弥漫性纤维化疾病并发代偿性肺大泡、因炎症等原因其引流的小气道狭窄,肺泡内压急剧升高,以致肺大泡破裂所致。肺结核空洞、肺囊肿、肺癌侵犯胸膜也可引起气胸。金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏阴性杆菌引起的肺化脓性、坏死性炎症也可溃破入胸腔形成脓气胸。
酒后剧烈呕吐发生自发性食管破裂可引起液气胸。继发性气胸由于多数受原发肺部疾病与并发症的影响,其症状、体征与特发性气胸有差别。特发性气胸多见于青壮年,大多形成闭合性气胸,起病急、症状典型,但气促、发绀一般较继发性气胸轻。继发性气胸多见于40 岁以上的人,平时常有咳嗽、气促、部分病人,尤其是老年人并发气胸时常表现为原发肺部疾病症状加重,气促加剧、发绀、体征上受肺气肿和原发性疾病与并发症的影响而不典型,易造成误诊、漏诊。例1 至例3 的误诊就是例证。为减少误诊、漏诊,下列几点可以作为参考: ①有慢性肺部疾病突起呼吸困难、发绀,有胸痛或无胸痛者;老年患者原有咳嗽、气促症状加重,发绀或经过抗炎、解痉或抗心衰治疗呼吸困难仍进行性加剧,或出现呼吸衰竭者需警惕气胸的存在。②病史询问上需注意有无引起气胸的诱因,如肺部感染、剧咳、屏气用力、负重等,但无诱因不能排除气胸。③体检上需仔细全面,注意双侧对比,上下对比,气管移位与一侧或局部呼吸音减弱或消失,尤其是吸气期呼吸音消失是常见有诊断意义的体征。④X 线检查有时正位胸片未能发现气胸,必要时加作则位胸片或移动体位胸透。
继发性气胸的抢救、治疗需根据气胸类型、肺功能状况、年龄、肺受压缩程度及速度,肺部原发病等因素综合来定。由于继发性气胸,尤其是老年人因多数原阻塞性通气功能与换气功能障碍,并发气胸后又有限制性通气功能障碍,且气胸类型以非闭合性气胸为多,因此以胸腔闭式引流为首选。一般在肺受压缩> 30 %即需胸腔闭式引流,对于呼吸困难、发绀的老年人即使肺受压缩< 30 %也应作胸腔闭式引流。胸腔闭式引流以经套管针插管软组织损伤较少,病人容易接受。单纯胸腔抽气,疗效较差,一般只作应急排气措施。胸腔闭式引流穿刺点主要根据气胸部位,并注意前后、左右的解剖关系。一般采用第二前肋间锁骨中线外侧;第四前肋间腋前线;第五、六肋间腋中线的穿刺点。局限性气胸需视具体部位,在X 线透视下定位。双侧气胸需双侧胸腔闭式引流,多房性气胸需同时或先后多房引流。除了胸腔闭式引流外,抗感染、解痉、支持疗法,积极治疗原发病,加强护理,避免剧咳、持重、屏气用力、便秘等也是必要的。
自发性气胸为内科常见急症之一。继发于肺脏各种疾病的自发性气胸称为继发性气胸。此病诊断一般不难,但也遇到一些疑难病例,搞清这些病例的诊治问题有利于提高抢救成功率。
1 病例报告
例1 ,男,64 岁。吸烟多年,20 多年前起就有慢性咳嗽、咳痰。近3 年每于受凉后咳嗽,咳痰加剧,伴有气促,哮鸣发作。因受凉后发热、咳嗽、气促、哮鸣2 天入院,诊断为慢性喘息性支气管炎。经抗炎、解痉等治疗后症状减轻。但于近日早晨排便后胸痛,很快出现心悸、气喘、出汗。值班医师考虑为哮喘发作,给予氨茶碱,氢化考的松静脉滴注等处理后症状无明显好转。查体:R36 次/ min , P130 次/ min ,BP14/ 8kPa ,端坐呼吸,口唇发绀,气管稍偏左,双肺叩诊呈过清音,听诊有哮鸣音,右肺吸气时呼吸音消失,考虑为右侧自发性气胸,经X 线检查,证实为右侧气胸,胸穿测压为张力性气胸。以胸腔闭式引流、抗炎,解痉治疗后症状缓解。
例2 ,男,70 岁。慢性咳嗽20 年,活动后心悸,气促3 年,突起气促,心悸3h 入院。诊断为慢性支气管炎,阻塞性肺气肿、肺心病、心衰,经按心衰处理后病情无好转。
查体: R32 次/ min , P134 次/ min ,BP15/ 9kPa。端坐呼吸,口唇发绀,气管稍偏左,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,右肺吸气时呼吸音消失,左下肺有少量湿性罗音。疑为右侧自发性气胸。经X 线检查,证实为右侧气胸,以胸腔闭式引流,抗炎、解痉后症状缓解。
例3 ,男,29 岁。咳嗽,咳痰10 年,少量咯血1 月于7 月3 日入院。查体:气管稍右偏,右上胸语颤减弱,呼吸音减弱,左上中肺可闻及少量湿性罗音。胸片:左上中下肺野见斑片状、条索状阴影,右上中肺有条索状及斑片状阴影,右上胸膜增厚,双肺门上抬,气管轻度右偏。痰结核菌培养阳性。经抗痨治疗症状好转。8 月23 日由凉爽空调室到36 ℃的室外后不久出现气促、心悸,且逐渐加剧。当班主治医师疑为肺部感染、心衰,静脉注射氨茶碱、西地兰无效。请会诊。查体:气管稍偏右,右下胸叩诊呈鼓音,呼吸音较左侧明显减弱,考虑为右侧气胸,气管偏右为原结核病灶与右上胸膜增厚牵拉所致。经X 线检查,为右侧中下气胸并少量积液,胸穿测压为张力性气胸。以套管针插管胸腔闭式引流,抗炎。输氧后症状缓解,续抗痨治疗。
例4 :男,67 岁。咳嗽,咳痰8 年,咳嗽加剧2 天,突起气促、心悸、出汗4h 于1994 年4 月30 日入院。6年前因“右侧自发性气胸”住某医院。查体:R28 次/ min , P120 次/ min ,BP13/ 9kPa ,端坐呼吸,口唇发绀,气管稍右偏,桶状胸、双肺叩诊呈过清音,左肺呼吸音较右侧减弱,心律规则。胸部照片: ①左侧气胸(肺压缩50 %) ; ②右上肺肺大泡; ③肺气肿。入院后经抗感染、输氧,在腋前线第6 肋间插管作胸腔闭式引流,症状缓解。5 月3 日胸部照片,左肺基本复张,夹引流管2 天,5 月5 日胸片结果同5 月3 日。同日中午进食后又出现气促、心悸,将夹闭的引流管重新开放,引流瓶中的玻璃管水柱未见波动,气促进行性加剧,发绀。以注射器从引流管抽吸,抽出200ml 黄色液体及800ml 气体后症状有短时间好转,但约10min 后气促又进行性加剧,请急会诊。
查体:左下胸语颤较右侧减弱,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音较右侧明显减弱,疑为左下胸气胸。由于病情已垂危,有呼吸衰竭,又无床边X 光机可即用,故在左肩胛线第9 肋间作诊断性穿刺,经测定为张力性气胸,以胸腔闭式引流、抗炎等治疗,症状缓解。
2 讨论
继发性气胸常以慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等慢性阻塞性肺病及肺结核、矽肺等肺弥漫性纤维化疾病并发代偿性肺大泡、因炎症等原因其引流的小气道狭窄,肺泡内压急剧升高,以致肺大泡破裂所致。肺结核空洞、肺囊肿、肺癌侵犯胸膜也可引起气胸。金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏阴性杆菌引起的肺化脓性、坏死性炎症也可溃破入胸腔形成脓气胸。
酒后剧烈呕吐发生自发性食管破裂可引起液气胸。继发性气胸由于多数受原发肺部疾病与并发症的影响,其症状、体征与特发性气胸有差别。特发性气胸多见于青壮年,大多形成闭合性气胸,起病急、症状典型,但气促、发绀一般较继发性气胸轻。继发性气胸多见于40 岁以上的人,平时常有咳嗽、气促、部分病人,尤其是老年人并发气胸时常表现为原发肺部疾病症状加重,气促加剧、发绀、体征上受肺气肿和原发性疾病与并发症的影响而不典型,易造成误诊、漏诊。例1 至例3 的误诊就是例证。为减少误诊、漏诊,下列几点可以作为参考: ①有慢性肺部疾病突起呼吸困难、发绀,有胸痛或无胸痛者;老年患者原有咳嗽、气促症状加重,发绀或经过抗炎、解痉或抗心衰治疗呼吸困难仍进行性加剧,或出现呼吸衰竭者需警惕气胸的存在。②病史询问上需注意有无引起气胸的诱因,如肺部感染、剧咳、屏气用力、负重等,但无诱因不能排除气胸。③体检上需仔细全面,注意双侧对比,上下对比,气管移位与一侧或局部呼吸音减弱或消失,尤其是吸气期呼吸音消失是常见有诊断意义的体征。④X 线检查有时正位胸片未能发现气胸,必要时加作则位胸片或移动体位胸透。
继发性气胸的抢救、治疗需根据气胸类型、肺功能状况、年龄、肺受压缩程度及速度,肺部原发病等因素综合来定。由于继发性气胸,尤其是老年人因多数原阻塞性通气功能与换气功能障碍,并发气胸后又有限制性通气功能障碍,且气胸类型以非闭合性气胸为多,因此以胸腔闭式引流为首选。一般在肺受压缩> 30 %即需胸腔闭式引流,对于呼吸困难、发绀的老年人即使肺受压缩< 30 %也应作胸腔闭式引流。胸腔闭式引流以经套管针插管软组织损伤较少,病人容易接受。单纯胸腔抽气,疗效较差,一般只作应急排气措施。胸腔闭式引流穿刺点主要根据气胸部位,并注意前后、左右的解剖关系。一般采用第二前肋间锁骨中线外侧;第四前肋间腋前线;第五、六肋间腋中线的穿刺点。局限性气胸需视具体部位,在X 线透视下定位。双侧气胸需双侧胸腔闭式引流,多房性气胸需同时或先后多房引流。除了胸腔闭式引流外,抗感染、解痉、支持疗法,积极治疗原发病,加强护理,避免剧咳、持重、屏气用力、便秘等也是必要的。
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