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五脏咳及其辨证论治
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作者单位：张仲景国医学院,河南 南阳 473061【关键词】  五脏咳；肺病；辨证论治咳为肺病,但“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的理论(《素问·咳论》)从整体观念出发,揭示了咳嗽与五脏六腑之间的病理关系。《素问·咳论》云：“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿、喉痹。肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满。脾咳之状,咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧。肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。”描述了五脏咳之不同特征。笔者现结合临证经验将五脏咳辨治规律总结如下。　　1  心咳
   
　　心主一身之血脉,诸血者皆属于心。血液流行须赖心气之鼓动,如环无端,周流不息；肾为水脏,主水液,司开阖,维持机体的水液代谢。当心气不足或心肾阳气虚衰时,心主血脉和肾主水液功能低下或衰减,血液流行不畅而瘀滞,水液代谢障碍而停蓄,血液、水饮郁聚肺中,影响肺气,呈水饮犯(射)肺之状。肺之宣发肃降功能失常,必然引起咳嗽或咳喘,咳吐多量泡沫清稀痰涎或咯血,甚至咳逆倚息不得卧。这些表现与“咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿、喉痹”等心咳之状有所不同,而与肾咳之状的“咳涎”又颇相似。故本证是以心肾病变为本,肺咳为标。治疗上,轻者补益心气、振奋心阳；重者心肾同治、温阳化饮,改善心主血脉和肾主水液功能,肺中瘀血畅行,水饮运化,肺气得利,则咳嗽必减。诸如四君子汤、苓桂术甘汤、参苓白术散(丸)、炙甘草汤、参附汤、真武汤、附子汤、四逆汤等方药,可针对病情选择应用。
   
　　案例1：患者,女,30岁,2003年8月10日初诊。患者2002年起出现咳嗽,吐泡沫稀痰,常用通宣理肺丸和复方甘草片等药治疗无效,病情日甚。劳累时有显著心悸气喘,小便不利,下肢浮肿。2003年7月发生心力衰竭住院救治时确诊为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”。近因治护失宜,工作操劳过度,病情加重,频频咳嗽,咳吐多量白色泡沫稀痰,气短喘促,夜间尤甚,面色苍白,两颧紫红,唇紫舌淡,倦怠懒言,心悸,两下肢ⅱ度浮肿,小便不利,四肢冷凉,脉沉细数弱。辨证属心气不足,心阳不振,水饮停蓄。治宜补益心气、振奋心阳、温运水饮。药用：党参12 g,白术9 g,茯苓9 g,炙甘草6 g,莲子肉9 g,肉桂6 g,泽泻9 g,猪苓6 g。每日1剂,水煎服。服6剂后,小便通利,浮肿渐消,咳嗽减少,病情好转。再服18剂,诸症悉平,恢复一般工作。嘱其常服参苓白术散(丸)9 g,研末水冲,1日3次,以巩固疗效。
   
　　按：本证以心病为本,肺咳为标。心气不足,心阳虚衰,心主血脉功能减损,血液不能畅行而瘀滞,水饮不能运化而停蓄,血液瘀滞于肺经,水饮停蓄于肺络,肺气不利,失却宣发肃降之职,故见频咳咯吐泡沫稀痰。夜间阴胜,瘀血、水饮蓄聚愈甚,迫肺作咳,入夜加重,一派阳虚阴盛、运化失常证象。以党参、甘草、莲子肉补益心气之不足,鼓舞血液畅行；茯苓、肉桂、白术、甘草温阳化饮；更得泽泻、猪苓渗利水湿之力,运化水饮从小便而去。全方合用,阴阳得以平衡,气化得以复常,肺咳即止。　　2  肝咳
   
　　肝之经脉,上入膈膜,分布胁肋,并注于肺。肝主疏泄,具少阳升发之气,宜升；肺主气,司呼吸,主治节,宜降。升降适宜,以维护肺气的正常呼吸功能。肝气郁滞,疏泄失常,日久化火,木火刑金,肝火熏灼肺经,阻碍肺气肃降引起咳嗽,且牵引胁肋部位疼痛,或左,或右,或两胁疼痛不已,转侧不利。稍有不慎,则咳嗽、胁痛加剧,咳甚则胁疼愈剧,胁愈疼则咳愈甚。此肝火上犯于肺之咳,肝邪冲逆于经之痛。这些表现与“咳则两胁下痛,甚则不可转,转则两胠下满”之肝咳病状大致相同。本证以肝病为本,肺咳为标。治当清泄肝经有余之火,改善疏泄之职。肝火得清,肝郁得疏,升降适度,肺气宣利,则咳嗽顿减。诸如龙胆泻肝汤、黛蛤散、柴胡舒肝散、当归芦荟丸之类,对于干性胸膜炎及胸膜肥厚、粘连等疾患引起的咳嗽,皆可对证而施。案例2：患者,女,53岁,2004年4月10初诊。患者发热(t 37.3 ℃～38.2 ℃),咳嗽,胸胁疼痛20余天,用桑菊饮、小陷胸汤和复方甘草片、止咳糖浆等药治疗无效。查：白细胞11 600,中性78%,淋巴22%。胸透示：右下胸膜肥厚、粘连,横膈运动受限。刻诊：咳嗽较剧,干咳无痰,牵引右胸胁痛如灼如刺,愈疼愈咳,愈咳愈疼,转侧不利,常以手护右胸胁,呼吸短促,不敢深吸,舌苔薄黄,脉弦略数。辨证属肝火犯肺,肺失清肃。治宜清泄肝火、泻肺止咳。药用：青黛1 g,海蛤壳12 g,黄芩9 g,牡丹皮12 g,地骨皮12 g,栀子9 g,瓜蒌皮10 g,丝瓜络9 g,竹叶10 g。每日1剂,水煎服。服药6剂,体温正常,咳嗽、胸胁疼痛减轻。再服18剂,病情好转。查：白细胞8 200,中性68%,淋巴32%。胸透示：右下胸膜轻度粘连。嘱其调畅情志,以防肝郁化火。　　按：本证以肝病为本,肺咳为标。用桑菊、小陷胸辈宣肺发表、化痰宽胸是治其标,焉能奏效。盖肝属木,肺属金,木生火,火克金,金克木,生克制化之常也。然木火有余反侮金,是证作矣。其特点为咳嗽牵引胸胁作痛,虽咳而无痰或少痰,非一般肺疾痰咳可比。故用黛蛤散及牡丹皮、栀子、黄芩清泄肝火以制木；瓜蒌皮、桑白皮、丝瓜络疏肝理气以通络。木火得清,肝络得通,肺不受侮,复其克木之常,肺气清肃下降而收咳止之效。　　3  脾咳
   
　　脾主运化,输布水谷精微,运化水湿,脾胃居中为气机上下升降之枢纽。脾不散精,肺因之而虚损,脾失健运,水湿不化,聚湿生痰,上渍于肺,即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。痰湿阻肺,壅塞气道,肺气失宣,故咳嗽痰多,咯痰稀白。这种表现与“咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧”之脾咳病状有所不同,尚须临证时细心体察。是证脾病为本,肺咳为标。治当健脾燥湿、理气化痰,运脾化湿,改善脾主运化。脾气得健,湿浊得运,气机得行,痰饮得化,肺气清肃,则收痰少咳止之效。诸如二陈汤、平胃散、六君子汤。若痰湿不化,蕴久生热,咳痰白黄粘稠,或黄痰咳吐不爽,苔白黄浊腻,当用黄芩、黄连、浙贝母等清化痰热。　　案例3：患者,男,72岁,2003年10月23日初诊。患慢性支气管炎、老年性肺气肿已10年余。咳吐痰涎,冬季加重,夏季缓解。近因气候骤变而复发,咳嗽加剧,咳吐大量清稀白色痰涎,咳喘不已,胸部憋闷,气短懒言,身倦乏力,面色苍白,口中粘腻,食不知味,脘腹痞闷,呕恶嗳呃,两下肢浮肿,舌苔白腻,脉滑。辨证属脾虚失运,痰湿阻肺,气机不畅。治宜燥湿健脾、理气化痰。药用：陈皮9 g,制半夏9 g,茯苓6 g,炙甘草3 g,杏仁9 g,苍术6 g,厚朴6 g,草豆蔻9 g,白术9 g,莱菔子9 g。每日1剂,水煎服。服药12剂,痰少、咳减、肿消、食进而病情好转。　　按：“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。所谓治气,乃用甘温或苦温之药调理气机,恢复脾气运化水湿之常,则痰饮自消。本证用二陈汤合平胃散之意,更加杏仁宣达肺气,草豆蔻燥湿理气,莱菔子利痰下气。上、中、下三焦气机顺畅,水湿布化,则上焦痰饮消、咳喘止,下焦小便利、浮肿去。　　4  肺肾咳
   
　　肺痨咳证,虽因于“肺虫居肺叶之内,蚀人肺系”(《诸虫飞尸鬼疰》),但据证析理,与肾有关。《明医杂著·痨瘵》云：“男子二十前后,色欲过度,耗伤精血,必生阴虚火动之病,睡中盗汗,午后发热,哈欠咳嗽,倦怠无力,饮食少进,甚则痰涎带血。”盖肺属金,肾主水,水克火,火克金,肾阴不足,虚火妄动,必见骨蒸潮热,梦遗失精,女子经闭,甚则真阴亏耗,肝火盛上炎于肺,更加销灼肺金,出现盗汗不寐,烦躁易怒,胸胁疼痛,心悸,频频咳血,肺肾俱病。这些表现与“咳则腰背相引而痛,甚则咳涎”之肾咳病状有所不同。是病独治其肺,不滋肾阴,虚火妄动,更灼肺金,肺阴不足,虚火愈盛。善治者,一要润肺杀痨虫；二要滋肾降虚火,肺肾同治,疗效必著。诸如百合固金汤、月华丸、秦艽鳖甲散、大补阴丸、补髓丹(《十药神书》)等方药均可针对浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核化裁治疗,多获良效。案例4：患者,男,36岁,2004年10月13日初诊。患浸润型肺结核已3月余。现证：午后低热(t 37.5～38 ℃),五心烦热,干咳少痰,有时痰中带血,音哑声嘶,胸疼,颧红,唇红,心悸,烦躁易怒,头痛,夜寐多梦,盗汗遗精,腰脊酸软,身倦乏力,食欲不振,形体消瘦,舌红,少苔,脉细数。辨证为肺阴不足,阴虚火旺,肺肾两虚。治宜滋阴润肺、滋肾降火。药用：百部15 g,百合12 g,白及15 g,沙参30 g,川贝母9 g,麦冬9 g,生地黄9 g,地骨皮12 g,牡丹皮9 g,知母9 g,黄柏9 g,十大功劳叶12 g。水煎服。治疗2个月,服药48剂,胸透示：右上肺结核吸收好转。嘱其慎起居,调饮食,远房帏,防止复发。　　按：肺痨之咳,病虽在肺,而与肾虚有关。当以补虚为主,参以杀虫。若偏执润肺杀虫,则清润有余而降火不足,火盛更灼肺金。肺肾同治,滋肾水,降虚火,即“壮水之主以制阳光”之意。肾水得养,虚火得降,火不克金,肺金清肃,呛咳向愈。故用百部、白及、沙参等润肺杀虫以绝其本；生地黄、牡丹皮、知母、黄柏等滋肾降火以复其原。　　5  小结
   
　　咳嗽虽多见于肺疾,而临床上心、肝、脾,肾疾病影响到肺部时亦可引起咳嗽。“天气通于肺”,肺为娇脏,主宣发与肃降,呼之则虚,吸之则满,只受得自然界之清气,受不得外来之邪气,邪气客之则呛而咳；“肺朝百脉”,为脏腑之华盖,只受得脏腑之精气,受不得脏腑之病气,病气干之亦呛而咳。外感之咳,其病在肺,如风寒、风热、燥热等外邪袭肺、痰热阻肺等咳证,出现咳嗽或咳喘,喉中有水鸡声,吐痰白粘,或白黄相兼,或黄痰稠粘不易咳出,或如脓性痰,或咯吐血痰等一系列表现,与“咳而喘息有音,甚则唾血”等肺咳之状大致相似。针对病情采取疏散外邪、宣肺止咳、清化痰热、化痰排脓等相应措施。而内伤咳嗽则多责之于心、肝、脾、肾脏腑功能失调,从本施治,非独治肺所能奏效,必须针对脏腑功能失调之阴阳盛衰,气血虚实,主治它脏疾患,始能收到满意疗效。 -
 
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