落十一日毛毛虫搞笑:解析居民医保与新农合“四项差异”

参保率差异原因及缩小趋势

根据《2009年我国卫生事业发展统计公报》，2009年底新农合参保率为94%；根据人社部、财政部《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》，2009年新开展居民医保的城市，目标参保率为50%以上，已开展试点的城市，目标参保率为80%以上。实际参保率与目标参保率可能还有一定差距，但不能据此就得出新农合优于居民医保的结论。

参保率不是评判一项社会保险制度优劣的唯一指标，也不是主要指标。新农合的参保率比居民医保高，究竟是由于制度的吸引力造成的？还是由于两个制度的实施条件差异造成的？显然不是前者。新农合参保率高的主要原因有四点：一是农民的组织程度远远高于城镇居民，村委会的号召力远远大于居委会的号召力，在农村可以通过广播、全体村民会议等形式，把农民宣传发动组织起来，也可以登门到各家各户收缴医疗保险费，而在城镇对居民的组织发动要困难许多。二是财政补助的相对比例较高，新农合财政补助占筹资标准80%，而居民医保财政补助占筹资标准的30%至50%。三是集体经济较好的村，对农民个人缴纳的费用给予全额补助，省去了宣传发动和征收费用这两个复杂环节。四是新农合实施启动时间较早，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》于2003年1月16日出台，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》于2007年7月10日出台。

因此，使居民医保的参保率在短期内达到新农合的参保率水平是不现实的，新农合参保率高于居民医保会在相当长的时期存在。但是，随着时间的推移和居民医保政策的逐步完善，两者在参保率方面的差距将会逐步缩小。

从三方面看筹资水平差异

从绝对额上看，居民医保筹资水平普遍高于新农合，但不能据此认为居民医保的筹资水平有过高之嫌。评判筹资水平的高低或是否适当，不能只看绝对额，而要着重关注以下几点。一是要看筹资水平与收入水平的对比关系。如郑州市2009年居民医保筹资标准为320元，占2009年城镇居民人均可支配收入17117元的1.87%，新农合的筹资标准为100元，占农村居民人均纯收入8121元的1.23%，相对比例差距不大。二是要看覆盖人员的经济承受能力。城镇居民的家庭经济条件好于农村，因此筹资标准可以高一些。三是要看医疗费用支出的多少，确保基金收支平衡。医疗保险“以收定支，收支平衡”筹资原则的贯彻在两个环节是完全不同的。在制定方案环节，要遵循“以支定收”的原则，既要坚持“支出决定制”，先确定待遇水平，然后依据“收支平衡”原则确定筹资标准，当然不是完全不考虑财政和个人的承受能力。在实施方案环节，要遵循“以收定支”原则，要坚持“收入决定制”，即有多少钱办多少事，不能透支，不能寅吃卯粮。城市医疗消费水平高于农村，医疗费的支出水平也高于农村，居民医保筹资标准高于新农合是从实际出发的必然结果，不能因此而诟病居民医保。

目前，很多地方都在探索建立统筹城乡的医疗保险制度，但统筹不等于统一，统筹的根本要义是树立辩证、全局、联系的观点，综合考虑城乡居民的医疗保障问题。如果认为城乡统筹就是统一政策制度、统一筹资标准、统一待遇水平、统一管理体制，这种观点值得商榷。笔者认为，统筹城乡首先要解决的问题是统一管理体制，而统一筹资标准和待遇，即便过若干年，也是一个值得研究的问题。就目前来看，城乡居民收入差距较大，不同人员的职业特点也有显著差异。因此，根据收入水平和职业特点，确定不同的筹资标准是符合客观实际的明智选择。

待遇水平差异的影响因素

业内外将居民医保与新农合相比较，有人得出“新农合与居民医保相比，筹资标准低但待遇标准并不低”的结论，使人感到困惑，对此应做深入分析。

这需要分析两项制度的收入与支出情况，如果基金收入总量大、支出较少，就可实现较高的受益程度。首先分析收入总额的影响因素。收入总额等于筹资标准、覆盖人群、参保率三者的乘积，新农合虽然筹资标准低，但覆盖人群大、参保率高，因此新农合基金收入总额就多。

进一步分析支出总额的影响因素。一是住院率。根据第四次国家卫生服务调查结果，城市居民住院率为7.1％，农村居民住院率为6.8％。这一数据可能与现实情况有一定出入，但城镇居民住院率高于农村居民是不争事实。二是人均住院医疗费。根据《2009年我国卫生事业发展统计公报》，部属、省属、地级市属、县级市属、县属综合医院和乡镇卫生院住院病人的人均医疗费分别为15197元、12121元、7216元、4381元、2978元和897元。参加新农合的农民大多数都在县级综合医院住院，或者在乡卫生院住院，而省会参保居民大都在省、市级医院住院。如郑州市2009年参保居民住院34129人次，其中在省、市级医院住院29867人次，占总住院人次的88%，因此新农合的人均住院医疗费远远低于居民医保。三是人员年龄结构。参加新农合的人员年龄结构是“老、中、青、少”，而参加居民医保的人员结构则为“一老一小”，前一个群体的综合发病率必然低于后一群体。四是医疗消费方便程度。一种物品越方便消费，消费率就越高，在城镇医院数量多，居民离医院距离较近，因此城镇居民的医疗消费水平高于农民。

综合以上分析，可以得出如下结论：新农合基金收入总量较多，但受以上四个因素的影响，支出总量相对较少，即使较低的筹资标准，也不会影响较高的受益程度；居民医保基金收入总额较少，但受以上四个因素的影响，支出总额较多，即使筹资标准比新农合高，但在受益程度上不会明显高于新农合，甚至与新农合持平或略低于新农合。

如果认为居民医保筹资标准是新农合的几倍，在待遇水平上也应是新农合的几倍，这种想法是没有认真分析两类参保人群的特点和医疗消费的差别。同时，这也提醒我们，设计统筹城乡的医疗保险制度时，即使城镇居民和农民两个群体享受相同的待遇水平，在筹资标准上也不一定就要一致；或两个群体的筹资标准一致，在待遇水平上也应有所区别，后者可以高于前者。

此外，在比较补偿程度时，既要看报销比例的高低，也要看报销范围的大小。报销范围的大小取决于三个目录，就药品目录而言，河南省基本医疗保险药品目录西药和中成药共有2354个品种；河南省新农合药品目录按定点医疗机构的级别确定，西药和中成药品种数在省市级、县（市、区）级、乡（镇）级定点医疗机构分别为1281个、1056个、892个。由于受报销范围大小的影响，新农合与居民医保相比，名义报销比例相近，但实际报销比例会有一定差距。

跳出“外部效应”评价实施效果

有人认为新农合的实施效果较好的理由之一是原来的农村合作医疗（以下简称老农合）效果很好，特别是在延长人均期望寿命方面发挥了重要作用，因此推断出新农合的效果也会十分明显，即从老农合推定新农合。诚然，中国人均期望寿命从新中国成立初期（35岁）到改革开放初期大幅度增加（68岁），但这并不是老农合的主要作用。按照世界卫生组织的研究结果，影响个人健康和寿命的四大因素依次为：生活方式占60%，环境因素占17%，生物学基础占15%，卫生服务因素占8%。可见，医疗因素不是影响人均期望寿命的重要因素（当然老农合的作用不可否定）。实际上新中国成立以来经济的发展、生活的改善、公共卫生的实施、战乱的消除等，在延长人均期望寿命方面占据重要地位。

理由之二是农村对卫生服务的利用程度大幅度提高。第四次国家卫生服务调查与第三次相比较，农村居民住院率增加3.4个百分点，城市居民住院率增加2.9个百分点。其实，住院率的大幅度提升说明过去应该住院却因各种条件所限而无法住院，这是新制度的迸发效应，也是新制度处于“边际效益”递增阶段的结果。

理由之三是新农合的社会影响大于居民医保。这是出于新农合的覆盖人数远远大于居民医保，社会对农民的关注程度远远高于城镇居民。

对实施效果的评价，不能凭所谓的外部效应，也不能凭片面的推论，更不能凭感觉，而要看人民群众从中得到的真正实惠。根据第四次国家卫生服务调查结果，居民医保住院患者报销费用占其住院总费用的49.2%，比新农合的34.6%高出14.6个百分点，这说明城镇居民得到的实惠高于农民，实施效果一目了然。■