航空接头7芯接法:小阑尾，大问题

[原创]小阑尾，大问题

       提起阑尾炎多数人会认为是常见病、多发病、小毛病，每个外科医生都会做的手术。就是因为发病率高，大家都觉得经常做的手术很熟悉，所以有时就会掉以轻心，再加上个体的差异，所以很多外科医生就在小阑尾上，出现大问题。下面我就把本人经历过的关于阑尾炎的术前诊断，术中与术后处理发生的事情与大交流共享。 一、 术前诊断对策： 在工作十四年印象当中，术前诊断为阑尾炎，术中证实不是阑尾炎有四例。有一例是肝癌破裂诊断为阑尾炎；两例是回盲部肿瘤诊为阑尾炎；另一例是胃穿孔诊断为阑尾炎穿孔。心得体会是： 1、对于高龄腹痛的病人，一定要反复详细寻问病史。因为高龄的病人，对各方面反应包括疼痛、发热、炎症等反应相对较差和较弱，有时甚至反应不上来，这样对我们的诊断就带来了一定的困难，这就要通过反复详细的寻问病史，有的时候即使是以急症来就诊，因其痛苦，问之病史不愿回答或答之不详，那就要通过平时在一起生活的家人或是发病时在病人身边的人详细了解发病诱因与时间、主要症状、伴随症状的发病过程。因为，本人遇到那两例诊为阑尾炎的回盲部肿瘤患者，后来追问病史，都是平素身体健康，近一年或是几个月略觉右下腹不适等症状，自己未予注意，所以提供病史时也未重视提及，因此诊断有误。还有那例胃穿孔诊断为阑尾炎穿孔病人，虽然既往没有胃溃疡病史，但是，若是详细询问发病经过，是可以问出来的转移性右下腹痛与突发性胃区刀割样疼痛，后渐引起右下腹痛的不同的； 2、对于腹痛的病人，一定要做右下腹超声，尤其是高龄腹痛的病人。现在一般的外科医生对腹痛的病人，男性要查肝、胆、胰、脾与泌尿系超声，排除肝、胆、胰疾病与泌尿系疾病引起的腹痛；对女性病人加做盆腔超声，排除妇科疾病引起的腹痛。我的经验是：对腹痛病人在做超声检查时，一定要超声医生重点详细检查，给看看右下腹有没有实质性包块或占位。因为我那两例回盲部肿瘤病人，术中发现都为中晚期实质性肿瘤，小则鸡卵大小，大则手拳大小。一例一期行右伴结肠切除术，另一例因为是晚期无法切除行开关术（家属不同意行改道术）。如术前行右下腹超声，应该会检查出来的，因为超声对实质性肿瘤检出的准备率还是很高的； 3、还有对高龄病人的阑尾炎术前签字时，即使你认为诊断明确了，一定要想到肿瘤的可能性，也一定要与病人及其家属交待明白，以免后患。因为你毕竟没有开腹看，仅凭个人经验诊断； 4、要知道阑尾根部穿孔膈下也可以有游离气体。不要以为只有胃十二指肠穿孔或结直肠穿孔膈下才会有游离气体； 5、最后在查体上也要认真查体细心体会。现在回忆起来那一例胃穿孔和那例肝癌破裂病人，当时要是认真查体细心体会，应该是可以区别开上腹胃区和右上腹肝区病变部位压痛，与右下腹压痛的程度孰重孰轻的。 二、切口选择对策： 对于外科手术来说，切口的选择是很重要的，也是非常关键的。阑尾炎手术也是如此。手术切口选择得当，术中操作方便，可随时根据书中情况，适当合理的延长切口。切口选择不当，术野暴漏不清，术中操作困难，术中还容易出现医源的副损伤。本人在实习的时候就遇到一个特殊阑尾炎的病例，病人是典型的转移性右下腹痛，但是，在查体时触压麦氏点，除麦氏点有压痛，右上腹胆囊区也有压痛。做墨菲氏征检查时，右下腹麦氏点压痛明显。术前肝、胆、胰、脾与泌尿系超声均未见异常。当时术前诊断为阑尾炎，取的是麦氏切口。术中见阑尾长约20.0cm，阑尾中段指向胆囊并接近胆囊底，阑尾远端折返回右下腹尖端指向阑尾根部麦氏区。因为取的是麦氏切口，术中操作非常困难，最后向上延口至肋下腋中线。麦氏切口延长至近10.0cm. 心得体会是： 对于典型的、明确诊断、身体较瘦的可以选择麦氏切口；对于诊断有疑问的、肥胖的、不典型的要选择右侧经腹直肌切口或是右侧腹直肌外缘切口，这样假若术中见不是阑尾炎，或是特殊阑尾炎甚或是阑尾炎伴有其他疾病，需要延长切口，那样会很方便的。 三、术中寻找阑尾对策： 外科医生都知道术中沿着结肠带寻找阑尾。但是，我在进修时遇到别人做阑尾炎，在台上找不到阑尾，使我总结一点经验。做手术的是一进修医带着一个本家住院医，当时本家住院医是术者，进腹后住院医怎么也找不到阑尾，术野满是小肠，根本看不到结肠，找了半个小时也没有找到结肠，后来找来上级医生，上级医生看看切口，看看拉钩，见拉钩都拉到脐左侧去了，他让拉钩松开，把手术床右侧抬高并从新拉钩，把小肠都拉到左侧，在术野中便显露出了结肠。 心得体会是：因拉钩不对找不到阑尾，是初学者常遇到的问题。从切口开始术者就定好拉钩位置，左手拉钩时手拳尺侧压住髂前上棘保持不动，这样不管你助手如何让向他那面使劲拉钩，都不会出现像我看到的这个病例那样，拉钩都拉到脐左侧去了。 四、术中处置阑尾对策： 其一：本人遇到三例术中见，阑尾根部肿胀明显，张力较高，有两例用止血钳一钳夹阑尾根部，致阑尾根部穿孔。另一例因第一次钳夹阑尾距离根部略远，缓了一下钳子再夹根部，致第一次被钳夹的阑尾部位穿孔。心得体会是：如果术中见阑尾根部肿胀明显，张力较高，切勿直接用止血钳钳夹，要找好阑尾根部，用十号线或是双七号线于阑尾根部单扎，之后切断阑尾之后包入荷包。因为，阑尾根部肿胀明显，张力较高，用止血钳直接钳夹阑尾根部，易损伤已经变薄的阑尾管壁，导致医源性穿孔。用十号线或是双七号粗丝线于阑尾根部单扎，减少细丝线直接切割阑尾管壁的作用，可以避免阑尾医源性穿孔。 其二：包埋阑尾残端的方法。书上说经典的阑尾残端包埋方法是荷包包埋法。也有的书上介绍用八字包埋法。本人通过观察和向别人学习总结：双半荷包八字阑尾残端包埋法。方法很简单：就是在盲肠壁上先缝半圈荷包，再把缝线拿到已缝荷包缝线起始处的对侧盲肠壁上缝合另半圈荷包。缝好后收紧缝线打结。 心得体会是：双半荷包八字阑尾残端包埋法的优点是，操作简单，不用倒针可以直接缝合，对阑尾残端采用常规荷包缝合困难的尤为适用。 五、术后预防切口感染对策： 对化脓性阑尾炎和阑尾穿孔，我们外科医生最担心的就是切口的感染。以往是术后用抗菌素预防感染，抗菌素冲洗切口，切口留置引流条，发现感染采用间断拆线切口引流，术中不缝合皮下，切口疏松缝合等等。 心得体会是： 通过观察和思考，本人采用：疏松缝合切口1/3口引流管引流延期拆线法，观察11例效果很好。具体方法是：于手术缝合腹膜和肌层后，取乳胶引流管长约5.0cm，纵行分三份剪开，取其中的一份，放于肌层外，直接引流出切口外，切口外漏出约1.0cm。逐层缝合腹外斜肌建膜、皮下和皮肤。要疏松缝合皮肤，打结时系线不要太紧，便于充分引流。术后每日切口换药，观察引流量与切口愈合情况。根据术后引流情况于术后四至八日左右拔引流管。切口十日到两周左右拆线。术后切口感染主要发生在皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜层，肌肉层因血运丰富，不易感染。感染的原因是因为引流不畅。采用本方法，针对感染部位，避免感染因素。所以切口会一期愈合。 以上是本人工作以来的学习、思考与总结。不对之处敬请各位批评指正。