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2010 AHA CPR和ECC指南是建立在迄今已出版的最新的、全面的复苏综述文献——2010 ILCOR 国际CPR和ECC科学会议治疗建议基础上的。2010年指南的证据评价过程包括来自29个国家的356名复苏专家历经36个月，通过现场会议，电话会议和在线研讨会对复苏研究和假说进行了为期36个月的回顾、分析、评价和讨论。专家们制定了包括 277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据总结。该过程包括对相关文献进行有组织的证据评估、分析和分类。其中还包括对可能的利益冲突进行严格的申报和管理。
    2010年指南中的建议证实了大部分治疗方法的安全性和有效性，也承认有一些是无效的，也介绍了一些建立在广泛的证据评价和专家共识基础上的新的治疗方法。这些新建议并不意味着以前指南推荐的治疗不安全或无效。此外，需要注意的是这些新建议并不是适用于所有情形下的所有的施救者和心脏骤停患者。当尝试复苏的指挥者采用这些建议时，应当与特定的环境相适应。
    自2005年以来的复苏科学的新进展
    单人心肺复苏时，对所有年龄的患者按压/通气比都是30:2是2005年国家会议讨论的最具有争议性的议题，这也是2005年AHA CPR和ECC指南的主要变化。2005年，目击者证实的室颤型院外心脏骤停患者的存活出院率非常低，而在2005年国际会议之前的几年时间里进展很小，从全世界范围来看≤6%。恰好就在2005年的国际会议召开之前，两个研究报道证实了无论是院外还是院内的心肺复苏质量都不高。于是2005指南推荐按压/通气比（15∶ 2改为30∶2）和除颤程序（从连续3次电除颤到1次除颤后立即CPR）的变化以最小程度地减少胸外按压中断。自2005年以来，复苏科学取得了许多进展，下面将着重介绍。
    1、急救医疗体系和CPR质量
    急救医疗体系（EMS）和医务工作者必须识别和加强生命链中的薄弱环节。在美国，大量的证据表明心脏骤停的发病率和存活率存在着巨大的地区差异。这种证据表明在许多社区精确地识别每一例心脏骤停患者并评估其预后，给其提供更多的提高生存率的机会的重要性。最近的数个研究证实院外心脏骤停患者，尤其是那些具有可除颤心律的患者的存活率得到了提高，再一次证实强调足够的按压速率和深度、保证每次按压后胸廓都能完全弹回、尽可能的减少按压中断以及避免过度通气的重要性。
研究证明，应用新的复苏指南可提高心脏骤停患者的存活率。然而需要一种加快实施新指南的方法（这个过程可能需花费18个月到4年的时间）。实施新指南的障碍包括指令延迟（如需要制造新的训练物品以及培训者和救援者的更新时间）、科学技术的更新（如AEDs的重新编程）以及决策的制定（各个代理处和政府调整者之间的协调，医疗趋势和参与调查研究）。
    2、记录施救者完成CPR的效果
    过去的5年里，不断努力简化CPR建议和强调高质量CPR的根本重要性。亚洲复苏理事会成员国调查者的大量观察性的研究以及其它的研究提供了关于目击者CPR对院外心脏骤停生存率的积极影响的重要信息。对大部分院外心脏骤停的成人患者来讲，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-Only CPR）获得的效果与那些传统CPR (按压结合人工呼吸) 的效果相似。然而，对儿童来讲，传统CPR更具有优势。
    3、CPR质量
    尽量缩短停止按压和电除颤之间的间隔（也就是说尽量缩短电除颤前的间隔）可提高除颤成功率和患者存活率。从具有感知和反馈CPR能力的除颤仪上下载的数据可对复苏团队提供非常有价值的信息，这样做能提高CPR质量。这些数据能大大提高院内复苏团队和院外施救者的训练质量。
    4、院内CPR登记
    国家心肺复苏登记处（NRCPR）和其它大的数据库提供了关于院内成人和儿童心肺复苏的流行病学和存活率的新信息。尽管这些属于观察性质的，但这种登记提供了非常有价值的关于心脏骤停特征和复苏效果的信息，为今后进一步的研究提供了方向。
    5、心脏骤停期间设备和用于高级生命支持的药物的重要性有所降低
    在召开2010年国际共识讨论会时，仍没有充分的数据证明任何药物或CPR机械设备能提高心脏骤停患者的长期存活率。显然需要进一步的研究，能够令人信服地发现应用这些干预措施后，能明显改善患者的临床预后。
    6、心脏骤停后治疗的重要性
    以使血液动力学、神经系统和代谢功能（包括治疗性低体温）最优化为中心的、强调多学科联合的、组织化的心脏骤停后治疗，可提高无论是院外还是院内心脏骤停患者自主循环恢复后的存活出院率。当作为一个集束化系统性治疗时，尽管不可能确定这些治疗中的每一种治疗的作用，但这种联合治疗可明显提高心脏骤停患者的存活率。
    治疗性低体温被证明能改善昏迷的成人院外室颤型心脏骤停患者的预后。自2005年以来，两个随机化研究（同期对照）和其它一些研究（历史对照）一样，证实对非室颤型的院内和院外成人心脏骤停患者实施亚低温可获益。亚低温还被证实能有效提高缺血缺氧性脑病婴儿的神经功能完好存活率。还有，我们正急切的等待一项即将完成的前瞻性、多中心的儿科心脏骤停后亚低温的研究结果。
    许多研究试图识别出将来不可能恢复有意义神经功能的心脏骤停后昏迷患者，以及提出了对不良预后预测的决策原则，但这是建立在未经亚低温治疗的心脏骤停后研究制定的。而治疗性低体温改变了以前制定的这种评估不良预后决策原则的特异性。最近的几个报道证实，尽管神经系统测试或神经电生理研究预测预后不良，但经亚低温治疗后，仍有一些心脏骤停患者预后良好。
    7、教育和实施
    施救者教育的质量和再训练的次数是提高复苏有效性的关键因素。理想的再培训不能限制于2年的周期，而需要更频繁的技能更新。
复苏干预措施常常同时实施，施救者必须能共同协作以尽量减少按压中断时间。团队工作和领导技能仍然很重要，尤其是对提供成人高级生命支持和小儿高级生命支持的人员来讲。
    以社区和医院为基础的复苏项目必须系统的监测心脏骤停患者、所提供的复苏治疗水平以及患者的预后。评估、实施、反馈和持续的复苏质量提高提供了为优化复苏治疗所必需的基本信息，有助于缩小横亘在理想和实际复苏操作之间的知识和临床的差距。

2010指南的亮点
    1、从“A-B-C” 到 “C-A-B”的变化
    2010 AHA CPR和ECC指南的最新进展是对成人和儿科患者（包括儿童和婴幼儿，除外新生儿）基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”（开放气道，人工通气，胸外按压） 到 “C-A-B”（胸外按压，开放气道，人工通气）的变化。尽管专家们同意这样做能减少从识别到初次按压的时间，但他们也知道这种对已建立起来的“A-B-C”顺序的改变，需要对每一个曾受过CPR培训的人员进行重新培训。2010年 AHA CPR和ECC指南推荐的这种变化基于以下原因：
    ● 绝大多数心脏骤停患者是成人。而在各种年龄段的心脏骤停患者存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停，而且初始心律是VF或无脉性VT患者。在这些患者中，CPR关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。
    ●  在 A-B-C 顺序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护设备或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为 C-A-B 顺序可以尽快开始胸外按压，而通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸外按压的时间，（30 次胸外按压在大约为 18 秒钟的时间内完成）。
    ●  少于50%的心脏骤停患者得到了目击者CRP。这可能有许多原因，但其中一种障碍可能是A-B-C顺序，这也是施救者发现初始的操作是最困难的，即开放气道并进行人工呼吸。而一开始实施胸外按压，也许能保证更多的心脏骤停患者得到CPR救治，那些不能或不愿意实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压操作。
    ●  医务人员根据心脏骤停的最可能的原因而改变急救程序是合理的。例如，如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个医务人员时，该医务人员可能会认为患者突发VF型心脏骤停；一旦该施救者证实该患者无意识，无呼吸或仅有叹气样呼吸，这名施救者必须立即激活急救反应系统，拿到AED后进行电除颤，然后实施CPR操作。但对一名推测为淹溺或其它原因导致的窒息性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先给予大约5个循环（大约2分钟）的传统CPR（包括人工呼吸）。对于新生儿，心脏骤停的最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。
    2、伦理学问题
    有关复苏的伦理学问题是很复杂的，且对不同的环境（院内或院外）、不同的施救者（初级或高级）、是否开始CPR或如何终止CRP也不相同。最近的工作表明，除了目前标准的——书面的、署名的、注有日期的放弃实施复苏的指令（DNAR）文书以外，承认口头的DNAR，可减少大量无效的复苏操作。这是扩展何时对院外心脏骤停患者实施心肺复苏的临床决策原则的重要的第一步。然而，由于没有得到进一步的证实，目前还没有充分的证据支持这一做法。
    当仅受过BLS训练的EMS人员在现场时，必须在一个合法的终止复苏原则的指导下才能终止复苏，这样在不危害可能存活患者的治疗前提下，降低复苏的转运率。
    高级生命支持的EMS施救者可应用

Iris

8楼

                 2010年AHA心肺复苏与心血管急救指南亮点解读(二)
                         季宪飞 李春盛 首都医科大学附属北京朝阳医院
    5.电除颤治疗
    2010 AHA CPR和ECC指南更新了应用心脏起搏治疗心动过缓以及电复律和电除颤治疗快速性节律异常的最新数据。在院外公共场所配置AEDs是急救系统生存链中非常关键的一环。为了提高心脏骤停患者的存活机率，在心脏骤停最初的时期内，3种行为至关重要：激活EMS系统，实施CPR和电除颤仪的操作。在除颤前进行较长时间的CPR是否能提高心脏骤停患者的存活率是一个受到长期关注的焦点。早期的研究显示在除颤前给予1.5~3分钟的CPR，能提高EMS到达之前持续时间＞4～5分钟的心脏骤停患者的存活率。尽管最近的两个随机对照临床试验显示除颤之前，给予CPR并不能改善预后，如果现场有2个或2个以上的救援者，必须在准备除颤仪的同时进行CPR。对VF给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明即使是非常短暂的CPR中断也是有害的。因此，救援者必须尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇，给予电除颤后必须立即重新开始CPR。在过去的10年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。然而，没有临床数据比较各种双相波除颤仪之间的疗效，也没有研究证实不同波形的除颤仪是逐渐增加除颤能量还是固定随后的除颤能量更有效。然而，如果手头上有更高的能量可以应用，施救者可能会考虑初始的除颤能量能不能有效终止心律失常。在过去的5～10年内，许多随机临床试验比较了双相波和单相波转复心房颤动（房颤）的疗效。电转复房颤的有效能量具有波形特异性，一般波动于120～200J之间，这取决于电除颤仪的制造商。因此，房颤电复律推荐的初始双相波能量是根据制造商建议制定的，即120～200J。如果初始的电转复不成功，复律者应逐步增加能量。成人房扑和其他室上性快速心律失常的电转复一般需要较小的能量，初始能量为50～100J常常足够了。如果初始电转复失败，操作者必须逐渐增加能量。如果用单相波除颤仪对成人房颤电复律，起始能量应为200J，如果未能成功转复，应逐渐增加能量。数个最近的临床试验集中研究了经皮起搏。起搏治疗并没作为常规推荐用来治疗心搏停止的心脏骤停患者。3个随机对照试验表明辅助医疗人员或医师应用起搏治疗院外或院内（急诊室）心搏停止的心脏骤停患者并没提高入院率或存活出院率。然而，医务人员准备开始对阿托品或其它变时药物（加快心率）无反应的缓慢性心律失常患者临时起搏是合理的。
    6.心血管高级生命支持
    心血管高级生命支持（ACLS）影响了生命链中的多个环节，包括预防、治疗心脏骤停和改善自主循环恢复后的心脏骤停患者预后的措施。2010 AHA CPR和ECC指南继续强调好的BLS（快速实施高质量的CPR， 尽可能地减少按压中断，对VF/无脉性VT的心脏骤停患者数分钟内即给予电除颤）是ACLS成功的基础。生命链中的新的第五链以及第9部分“心脏骤停后监护治疗”（2005 AHA CPR和ECC指南中ACLS部分中的条款扩展）强调了在识别心脏骤停后即开始、自主循环恢复后到出院以及出院后的多个环节给予综合的多学科治疗的重要性。关键的ACLS评估和干预在BLS和患者具有良好神经功能的长期存活率之间架起了一座必要的桥梁。在气道管理方面，2010 AHA CPR和ECC指南对成人心脏骤停患者提供了一个重要的新推荐：应用二氧化碳波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置（I级）。除此之外，在CPR期间，应用声门上气道设施继续作为气管插管的替代。最后，不再推荐对心脏骤停患者气管插管时常规对环状软骨施压。2010 AHA CPR和ECC指南中有几个关于治疗症状性心律失常的重要变化。基于新的证据表明腺苷的安全性和潜在的有效性，当节律规整以及QRS波为单一形态时，目前腺苷被推荐用于诊断和治疗稳定的、形态一致的宽QRS波心动过速。对症状性的或不稳定的心动过缓，当阿托品无效时，推荐静脉注射变时性药物，这与体外起搏具有同等疗效，可以作为体外起搏的替代方案。2010年新的AHA ACLS 重点集中在能最大限度地改善预后的措施上。强调给予高质量的CPR，尽量减少中断，对VF/无脉性VT给予电除颤。尽管仍然推荐建立血管通路，应用药物，放置高级导气管，但必须不能导致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。此外，阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动（PEA）/心搏停止。无论是应用机械参数（比如监测胸外按压的速率和深度，胸壁的完全回弹，按压的时长和中断的持续时间，人工通气的次数和深度）还是生理参数（呼气末二氧化碳分压「PETCO2」，胸外按压放松时期的动脉压，或中心静脉血氧饱和度「ScvO2」) 都被推荐用于实时监测和优化CPR质量。当使用二氧化碳波形图进行定量分析时，指南目前推荐应用PETCO2值监测CPR质量和识别自主循环是否恢复。最后，2010 AHA CPR和ECC指南仍认为心脏骤停患者自主循环恢复后，不能终止ACLS。在新指南里，复苏后治疗和管理得到了明显扩展（见第9部分），现在包括一个新的心脏骤停后早期治疗法则。
    7.心脏骤停后的治疗
    2010 AHA CPR和ECC指南认识到对自主循环恢复后的患者收入院后，给予系统性治疗和多学科联合治疗日益显得重要，这样能明显改善神经功能完好的存活率。第9部分中“心肺复苏后治疗” 确认了对自主循环恢复后收入院的心脏骤停患者给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性，推荐对心脏骤停后的患者持续性地给予综合的、整体性的、多学科的系统性治疗。心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括：● 使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化。● 转运到综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。● 识别和治疗急性冠状动脉综合征（ACS）。● 降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。● 预测、治疗和防止多器官功能不全。对心脏骤停患者实施集束化治疗的首要目标包括始终如一地应用综合性的、跨学科的治疗方案以使患者恢复到正常或接近正常的状态。必须把疑似ACS的患者分拣到有实施再灌注能力的、跨学科的团队那里，能够监测患者是否有多器官功能不全以及开始实施恰当的心脏骤停后治疗，包括亚低温。实施亚低温时的预后评估发生了变化，具有神经功能评估资格的专家，以及对评估预后工具的整合对这些患者、护理员以及家庭是必需的。新指南的第9部分对此进行了详细描述。为了指导治疗，已经制定了一个新的整体目标治疗法则和表格。

    8.ACS患者病情稳定化治疗
    2010 AHA CPR和ECC指南对ACS患者的评估和治疗建议都进行了更新，以规定医务人员对疑似或确诊ACS患者在症状发作最初的数小时内治疗的范围。在这种情况下，指南规定和强调了几种重要的治疗策略，包括对ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者系统化治疗，院前12导联心电图描记，以及把发生心脏骤停后确诊和疑似ACS的患者转送到有能力完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和综合性治疗的医院。一个有序的STEMI治疗需要将社区、EMS、医生和医疗资源整合成一个集束化的STEMI治疗系统。STEMI治疗系统的重要和关键部分是由EMS急救人员院前完成并阅读12导联心电图，或者将12导联心电图传输到医院，以及具有高级的信号接收设备。自2000年以来，AHA CPR和ECC指南都推荐应用院前12导联心电图，这被证实能缩短溶栓治疗的时间。最近，研究表明院前12导联心电图可缩短实施PCI术时间，以及利于分拣需要行PCI术的患者到特定的医院。当EMS或急诊科（ED）医师通知心脏治疗团队，包括心导管室后，显著减少了再灌注的时间。ACS指南也建议分拣疑似或确诊ACS的心脏骤停患者到PCI治疗中心。PCI的实施使成人心脏骤停的ACS患者预后更好，在该人群中把心导管治疗纳入到标准的心脏骤停后治疗方案是合理的，它可作为提高神经功能完好存活率的整体治疗策略的一部分。对室颤型的院外心脏骤停患者，推荐行急诊冠状动脉造影术以及对梗死相关动脉进行快速血运重建。对疑似心肌缺血导致的心脏骤停患者，心脏骤停后的ECG可能不敏感，甚至容易误导，在自主循环恢复后进行冠状动脉造影是可行的，甚至在没有明确的STEMI指征的情况下。院外心脏骤停后的患者实施PCI术前通常临床表现为昏迷，但不能作为行即刻冠状动脉造影和PCI术的禁忌证。
    9.特殊情况下的复苏
    特殊情况下的心脏骤停除了需要除救援人员提供的标准的BLS和ACLS以外，还需要其他特别的治疗或操作规程。由于在这些地区很难进行随机临床试验或者这种情形很少发生，这种罕见的情形需要有经验的救援者打破常规实施救治。这个主题含盖了一些2005年AHA CPR和ECC指南所罗列的特殊情形，并更新、扩展到15种特殊的心脏骤停情形。这些指南强调施救者需有大量的知识积累和敏锐的临床嗅觉，提供及时而独特的干预治疗。该主题包括重要的心脏骤停前的特征，这也许对预防心脏骤停的发生很重要，或者需要特殊的心脏骤停后治疗措施（而不是指南明确的那些治疗措施）。

2011-10-14 14:07 回复