别被保险吃了霸王餐：手术名一字之差被险企拒赔

2011年10月16日 16:24
来源：投资与理财 作者：孙晓宇

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9月19日，新华社刊发《按新车上险 按旧车理赔——三大保险公司机动车保险“霸王条款”调查》。文章称，价值仅三四万元的旧车，须按10万元的新车价交纳保险费；而出了事发生的全部损失，却只能按旧车价理赔，这样的“霸王条款”在车险行业大行其道，广大消费者被无辜“吸金”。

《投资与理财》2011年第8期《车险“高保低赔”潜规则被曝光》一文中，也曾报道过车险理赔的“霸王行为”。其实，保险公司的“霸王姿态”保持多年了，早在2004年，消协就点评过保险业十大“霸王条款”。但时至今日，从“重疾险保死不保生”，到“拿险金要证明活不过半年”，保险公司的“霸王行为”依然屡见不鲜，并且比以往有过之而无不及。

手术名一字之差被拒赔

虽然买了重大疾病保险，但因为手术的名字有“一字之差”而得不到赔偿。

朱先生告诉记者，1998年，他的妻子王女士购买了中国人寿[16.06 0.00% 股吧 研报]保险公司重大疾病保险，承保10种大病，年交保费1500元左右。“当时保险业务员说得很笼统，并没有很具体的说明，而我们也就很自然地认为，按照保单的说法，只要是得了10种大病中的任何一种，保险都保。”

6年后，王女士感到身体不适，经过检查后，医院诊断为心脏二间瓣有问题。之后，为了获得更权威的意见，王某又到北京阜外医院进行检查，得到了同样的诊断结果。随即，王女士在阜外医院住院治疗，并开胸进行手术，主动脉瓣手术包括在内。住院治疗花了3万元。

之后，朱先生带着保单、医院证明复印件，来到位于海淀区知春路的中国人寿第二营业部索赔。没想到11月初等来的却是拒赔通知，拒赔理由是“主动脉瓣手术”不属于主动脉手术。

对于这样的保险条款，消协认为是“霸王条款”。事实上，这些文件大多涉及保险人的责任免除，与投保人、被保险人、保险受益人的经济利益直接相关。保险公司强迫消费者接受事先不知道的规定，并据此减免自己的保险责任，严重侵犯了消费者的知情权、自主选择权和公平交易权，应负相应的法律责任。

首例推倒“霸王”案

2006年8月30日，余飞的父亲向人寿保险湖口县支公司投保，被保险人为余飞，保险期自2006年9月1日零时起至2007年2月28日24时止。2006年10月8日上午，余飞的左眼受伤，被紧急送往医院。后经湖口石钟法医学司法鉴定所鉴定，余飞伤残程度为9级。

根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，伤残赔偿金只赔付被保险人1至7级之列的伤残，7级以上伤残不给予赔付。

但在这起人身意外伤害纠纷案中，湖口县人民法院依法认定，保险公司保险合同为采用格式条款(即常称的“霸王条款”)订立的合同，保险人在合同订立时，未将格式条款中“7级以上伤残不给予赔付”的条款明确告知投保人，故判决保险公司赔付被保险人残疾赔偿金。

这一案件可以说是保险业中，首例将“霸王条款”推翻的成功典范。但此事也同时提醒投保人，不要轻信保险推销员的一面之词，一定要看清白纸黑字的保险合同，因为只有落实在书面上的，才是最值得信赖的。

“无责免赔”条款无效

“我买了全险，可保险公司认为我只负事故的次要责任，只赔30%的损失。”车主张先生将保险公司告上法庭，挑战车险潜规则。去年，云南省昆明市五华区法院对昆明首例“无责免赔”保险合同案作出一审判决，认定该保险条款无效，判令保险公司全赔车主损失。

去年年初，张先生一家开着斯巴鲁“森林人”，去云南呈贡过周末。当车行至云南大学新校区附近时，一辆马自达突然从右侧辅道蹿出，左转弯掉头。张先生避让不及，两车相撞。交警认定，马自达司机杨某负事故主要责任，张先生负次要责任。

事故造成杨某多根肋骨骨折，张先生的岳父左侧肱骨头撕脱性骨折。然而，杨某只在医院住了几天就溜了。原来，杨某是从重庆来昆明打工的，系无证驾驶，根本没有赔偿能力，马自达也是从别处借来的。张先生岳父住院花了3万余元，加上修车的6万余元，这起车祸让他“砸”进去9万余元。

“所幸我的车买了全车险。”然而，当张先生到保险公司理赔时，保险公司却答复：“你只负次要责任，只能得到30%的赔偿，剩余的70%，你自己找肇事司机赔，这是我们的规定！”

交涉无果，张先生将保险公司告上法庭，要求法院判令该“怪异”理赔条款因违反《保险法》而无效，并赔偿车辆损失及迟延理赔的滞纳金共70347元。法院一审判决，保险合同中关于按事故责任比例计算赔偿的条款无效；由保险公司于判决生效后10天内，赔偿张先生60347元。

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五招巧避“被霸王”

第一招 买保险之前，先要搞清楚自己为什么要买这份保险，是否有能力购买这份保险。很多人在挑选保险产品时，多依赖代理人推荐。其实，买保险与买其他商品一样，都要根据自己的实际需求来选，代理人只会推荐你最热门的，不会推荐你最适合的。你要做的，是把你的需求告诉他。

第二招 了解保险的基本功能。明白了自己的需求之后，还要明白你购买的这份保险是不是能满足你的需求。

第三招 应该如实告知自身情况。代理人问到的问题，特别是身体健康问题，都要如实告之。这点是很多纠纷的根源。

第四招 一定要被保险人的亲笔签名。保险不能代签名，这是保险常识。但有的分红险在签订合同时，有的保险代理人对签名要求不严格，就容易发生理赔纠纷。

第五招 弄清保险条款的专用术语。我们不是专业人士，但是可以求助专业人士解释专业术语。

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