九乡新闻网:夺命手术(Awake)有感
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/05/09 07:08:47
一、 历史回顾
在150多年的麻醉发展史中，术中知晓早就受到人们关注。1845年Horace well公开进行的首次N2O麻醉中，病人对疼痛的描述是皮肤好象被撕开一个洞。其后一年，William morton成功地为Gilbert Abbott进行了乙醚麻醉，Abbott事后回忆说，他知道手术的经过而不感疼痛。1942年Griffith和Johnson开始在乙醚麻醉三期二级时加用小量箭毒，同时用辅助呼吸。以后箭毒逐渐增量，进行控制呼吸。麻醉医师很快认识到大量箭毒控制呼吸可以维持浅麻醉并保持循环稳定，然而肌松药的应用失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征：呼吸频率和容量，以及麻醉药产生的肌松程度，即Guedel的乙醚分期不再适用。1945年Lancet 杂志讨论了肌松药带来的新问题。以后文献中就陆续出现了病人术中知晓（awareness）的报道。麻醉的危险性在此以前的100年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。
二、术中知晓的发生率
关于术中知晓的发生率各家报道不一，差异也很大。这与病种选择、随访时间、随访形式相关，最主要的是麻醉方法的不同，在静吸复合全麻中发生率较低，这是因为吸入麻醉药对全麻知晓有预防作用，并随着浓度增加而加强，而以往应用的氧-普鲁卡因-哌替啶复合全麻术中知晓发生率较高。
三、知晓发生的原因
1. 麻醉过浅
在严重创伤、低血容量以及心脏储备较差的病人，为了保证病人的血流动力学稳定，麻醉医师有意识地减浅麻醉，肌松药也易导致无体动的病人麻醉过浅，容易导致术中知晓。在某种意义上这是医源性的灾祸，因为抑制痛觉和记忆所需麻醉药的浓度比抑制运动反应的麻醉药浓度要低。而在不用肌松药的麻醉中，病人通过体动来表示术中知晓，在这一阶段加深麻醉就可以抑制术中知晓的发生。
2. 麻醉药的耐量较大
某些病人麻醉药的用量增大，虽然这些病人对麻醉药的药效动力学反应并无不同，但他们确实较其他人对麻醉药不敏感，如年轻、大量吸烟、长期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者均可能增加抑制意识和疼痛所需麻醉药的浓度。这些病人发生术中知晓的机率就升高。另外，肥胖病人也易发生术中知晓。
3. 仪器设备方面的原因
仪器故障或使用不当导致麻醉药输入不足，或麻醉气体挥发罐已空，也可能输注泵连接不好造成的。虽然现代麻醉的机械设备已很精良，但也有可能发生。
四、术中知晓的不良后果
有知晓存在的病人，特别是有过严重创伤体验的病人，在术后可能会发展成为一种创伤应激紊乱综合征，表现有焦虑、不安、失眠、重复恶梦或濒死感，这些症状可能很严重，并有一个延缓的发展过程。如果早期对病人进行解释，使其对知晓存在原因有所了解，创伤紊乱就会减轻甚至不会发生。特别是术中有知晓体验的病人，要给予诚恳的解释。这样做不仅有助于预防创伤紊乱综合征的发生，还有一定的治疗作用，即不同程度地促进病人的康复。
五、术中知晓的防治
由英国医疗保护协会分析的知晓病例中，70%可归因于麻醉技术。因此人们总结临床经验，归纳出如下几点，可使出现的知晓基本避免。
1.所有的器械都需进行细致检查，需持续监测吸入混合气体。
2.麻醉医师应对监测的病人和仪器保持高度的警觉。
3.苯二氮卓类药可作为术前用药，这对严重血流动力学不稳定的病人在长时间内用浅麻醉有利。
4.给予琥珀胆碱后要立即插管，诱导药的剂量要超过“睡眠剂量”。
5.插管延迟（或插管困难）或给了非去极化肌松药，则应增加诱导药或吸入麻醉药的剂量。
6.不需要插管病人，应避免用肌松药。
7.应用足够剂量的镇痛药。
8.如要用N2O，至少要达到1.0~1.2MAC。若只用吸入麻醉药不用N2O，则吸入麻醉药浓度至少0.8~1.0MAC，并注意监测呼气末麻醉药浓度。
9.应用全凭静脉麻醉时应谨慎，由于药代动力学变化，由于病人体内药物的广泛分布降低了药物浓度，但相对于吸入麻醉更易发生知晓。
总之，麻醉发展到今天，可以主动采取一些措施减少知晓的发生。如果发现病人有知晓存在，为预防或改善术后应激紊乱，很有必要对病人进行解释和提供机会使他们同医务人员能随时随地进行交谈，以解决顾虑。
(上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 杭燕南)