龙文歌曲视频:毒蛇咬伤处置

疾病分类：普通外科

  疾病概述

 毒蛇咬伤常见的毒蛇有蝮蛇、眼镜蛇、五步蛇、金环蛇及竹叶青蛇等。蛇毒主要有神经毒素、心脑毒素、凝血毒素、出血毒素及酶类毒素等，毒液进入体内可引起出血、溶血、心肌损害、干扰能量代谢以及引起呼吸肌麻痹和呼吸中枢抑制。多因不慎被毒蛇咬伤后毒素进入体内人所致中毒。

 毒蛇多在夜间袭击咬伤足部、小腿等处，咬伤后局部皮肤发生显著红肿、瘀斑，疼痛逐渐加剧，肿胀渐向周围扩散，皮肤呈青紫色，甚至发黑坏死。多数患者被咬伤后立即出现全身症状，根据毒蛇种类的不同，出现的临床症状各异，常见的是神经毒、循环毒和混合毒所致的三类症状。
        （1）神经毒症状 
        局部症状较轻，仅感皮肤瘙痒、麻木感，但全身症状严重，咬后2～5h内出现肌肉疼痛，运动失调，肢体麻木或瘫痪，眼睑下垂，眼球转动不灵，言语不清，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸不畅，各种神经反射减退或消失，进一步脉搏微细，血压下降，最后因呼吸麻痹而死亡。
        （2）循环毒症状 
        局部症状显著，有剧痛，皮肤明显肿胀，有瘀斑、血疱、糜烂或组织坏死，附近淋巴结肿胀疼痛。全身症状主要表现是出血症状，可见鼻衄、便血、呕血、血尿、结合膜和皮下出血、伤口出血不止，最后因心力衰竭、呼吸困难或肾衰而死亡。病人常表现发热、烦躁不安、谵妄、心律紊乱。
        （3）混合毒症状 
        可出现神经毒和循环毒所致的两种症状，因此症状常更加严重，常因呼吸麻痹、心力衰竭及中毒性休克、肾功能衰竭而死亡。

疾病病因

    毒蛇咬伤。

病理生理

    蛇的唇腭上有一对分泌毒液的毒腺和毒牙相通，咬伤皮肤后毒液由毒腺排出，沿毒牙内的小管或沟注入伤口，随淋巴循环扩散全身引起全身中毒。这种毒液成分复杂，主要是多肽类和多种酶、蛋白质组成。根据毒液的性质、作用和临床表现可分两大类：即神经毒和循环毒。
        神经毒对延髓和中枢神经、周围神经、神经肌肉传导机能有选择性损害作用，引起惊厥、肌肉瘫痪、呼吸麻痹，见于眼镜蛇、银环蛇。循环毒对心脏血管或血液系统造成损害，引起心律紊乱、循环衰竭、溶血、出血不止，见于五步蛇、蝰蛇等。竹叶青蛇、眼镜王蛇、腹蛇可分泌上述两种毒素。这些毒素主要是由溶蛋白酶和磷酸酶A组成，能使机体释放组胺、5-羟色胺、缓慢反应物质等类化学介质引起血管壁通透性增加，使局部产生显著水肿。蛋白酶能分解蛋白质使组织破坏，引起局部皮肤糜烂坏死产生瘀斑、血疱和出血，这些物质对心、肾、血管壁、血细胞和局部组织有较强的破坏作用。

诊断检查

    诊断
        1、详询咬伤史 
        问诊应包括咬伤时间、地点、当时环境、咬伤后的病程经过、有否作过初期处理。有否看清系何种毒蛇所咬，有否把毒蛇打死并请行家鉴定。根据分泌的蛇毒性质可分3类：以神经毒为主的有金环蛇、银环蛇、海蛇；血液毒为主的有竹叶青、五步蛇、蝰蛇、龟壳花蛇；混合毒的有蝮蛇、眼镜王蛇、眼镜蛇。
        2、仔细检查咬伤部位 
        根据牙痕鉴别是蛇伤还是其他有毒动物咬伤；是无毒蛇咬伤还是有毒蛇咬伤。通常情况下，蝎、蜈蚣、毒蜘蛛等咬伤无牙痕，无毒蛇咬伤有一排或二排细牙痕，毒蛇咬伤则有一对大而深的牙痕。有时因蛇及被咬人的体位不同，而只有1个或3～4个较大牙痕。从牙痕间的距离还可推断蛇的大小。
         3、注意临床表现，观察伤后的病情变化
        （1）神经毒：局部红肿不重、流血不多、疼痛不剧烈，有麻木感且逐渐向肢体近侧蔓延。全身表现为头昏、眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、疲乏无力、眼睑下垂，继而出现视力模糊、言语不清、呼吸困难、发绀、吞咽困难、全身瘫痪、惊厥、昏迷、血压下降、呼吸麻痹、心力衰竭等。
        （2）血液毒：局部症状出现早而重，伤处剧烈疼痛、出血不止、肿胀明显。迅速向肢体近侧扩散，皮肤有广泛瘀斑、水泡和血泡，破溃后有血性渗出，淋巴结肿痛或有淋巴管炎。全身可有广泛的皮肤粘膜出血、呕吐、便血、咯血、血尿、鼻衄，甚至颅内出血。继而出现黄疸、贫血等溶血现象，重者可因循环衰竭和急性肾功能衰竭而死亡。
        （3）混合毒：有神经毒和血液毒两种临床表现，局部症状明显、全身症状发展较快。但亦因毒蛇不同而使症状有所侧重，如眼镜蛇咬伤以神经毒症状为明显，蝮蛇咬伤则血液毒症状较为突出。
         4、实验室检查
        （1）血、尿常规，血小板和肝功能及生化检查，必要时作动脉血血气分析。
        （2）天然乳胶凝集试验(NLAIT)：系用负压吸毒法从伤口吸取组织液送检。检查迅速、简便、费用低。准确率达96.4％。

治疗方案

1、急救措施  因蛇毒在3～5min即被吸收，故急救措施应尽早进行，越快越好。
        （1）绑扎伤肢：在咬伤肢体近侧约5～10cm处用止血带或手帕等绑扎，松紧度以阻止静脉血和淋巴液回流为宜。急救处理结束后即松除绑扎。
        （2）冲洗创口：用冷开水、肥皂水，条件许可时用生理盐水、双氧水、1∶5000高锰酸钾溶液反复冲洗创口。减少毒素吸收。

   毒蛇咬伤12小时内可用温冷开水冲洗伤口，并用1％高锰酸钾、3％双氧水等反复冲洗伤口及周围皮肤。若发现毒牙，应即用镊子取出。局部冲洗后，常规消毒，以0.5％普鲁卡因作局部封闭。以牙痕为中心作“X”形切口，深达真皮。若咬伤超过24小时或伤口已坏死，或被五步蛇和蛙蛇咬伤后伤口流血不止，则不作扩创术。
        （3）挤压和吸引：在创口周围用手向创口处挤压，或对创口用火罐类方法吸引，以排除毒液。野外无条件时，以口吮吸，边吸边吐，并用清水漱口。口腔粘膜有破损或有龋齿者，不宜吮吸，以免中毒。
        （4）扩创排毒：以牙痕为中心，作“十”或“++”形切开，长约l～2cm，不宜过深，使淋巴液外流即可。切开后，将伤肢放于低位，以利毒液流出。如咬伤四肢发生严重肿胀时，可刀刺八邪、八风穴，进行挤压排毒。
        （5）伤肢制动与降温：尽量减少咬伤肢体活动，以减慢局部循环，减少毒素吸收。局部降温可减慢毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力。
        2、解毒与排毒
        （1）中成药蛇药片的内服外敷：常用的有南通(季德胜)蛇药、广州(何晓生)蛇药、上海蛇药。根据蛇毒种类和当时实际情况选用。既可内服，又可外敷。如季德胜蛇药片对蝮蛇、竹叶青、眼镜蛇、五步蛇咬伤治疗效果好。伤后立即服20片，以后每6h服10片。症状严重时可加大剂量，增加次数。在内服的同时，用温开水将药片溶成糊状，涂敷在伤口周围肿胀处(创口上不涂)。

各种蛇药片：目前用于临床的蛇药片已有十余种，使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效，其次是用药要早，剂量要大，疗程要长。最后，必须有针对性地采用其它中西医的辅助治疗。临床上用得最广的是南通蛇药片（又称季德胜蛇药片），伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端3－4公分处，广州蛇药片（何晓生蛇药片）疗效也较好，伤后立即服5片，以后每3小时服5片，重症者药量加倍。另外，上海蛇药片主治蝮蛇咬伤，蛇三满蛇药片主治金环蛇和银环蛇咬伤。
        （2）因地制宜就地取材应用中草药：能用于解除蛇毒的中药不下数百种。如半边莲、半枝莲、滴水珠、紫花地丁、七叶一枝花、白花蛇舌草等。捣烂外敷或(和)水煎内服。
        （3）中医辨证论治：一般采用蛇伤解毒汤(半边莲15g、虎杖12g、白花蛇舌草30g、大黄9g、万年青12g、青木香12g)加减。以火毒为主者，加用黄连、黄柏、黄芩、榄核莲等，以风毒为主者，可加白芷、吴萸、细辛等。

中草药单方：可用新鲜半边莲（全草）30－60克，捣烂后取其汁内服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鲜鸟桕嫩芽30克，捣烂取汁内服，药渣外敷，可预防蛇毒攻心。
        （4）注射抗蛇毒血清：有单价和多价抗蛇毒血清两种，一般单价较多价效果好。如已确定毒蛇种类和毒素性质，可用单价血清，否则需用多价血清。单价抗蛇毒血清仅对同类毒蛇咬伤有效，如抗蝮蛇蛇毒血清能有效治疗蝮蛇咬伤。多价抗蛇毒血清如抗蝮蛇、眼镜蛇、银环蛇的多价抗蛇毒血清对其中任何一种毒蛇咬伤均有效。使用前先做皮试。用量以一个安瓿为一个剂量(4000～8000U)，皮下或肌注，若有全身症状，再肌注或静注一个剂量，并视病情每4～6h重复用药，但总量一般以5个剂量为限。

  由一种毒蛇的蛇毒制成的抗蛇毒血清称为单价血清，只能中和同种蛇毒。若用数种毒蛇的蛇毒制成的抗蛇毒血清称为多价血清，能治疗其中任何一种毒蛇咬伤，但疗效不及单价血清。部分病人对抗蛇毒血清可发生过敏反应，应用前必须做过敏试验：以0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml生理盐水，然后吸取0.1ml经稀释后的血清在前臂内侧作皮内注射，观察15～20分钟，注射部位无丘疹隆起，周围无红晕和蜘蛛足者为阴性，才可注射。有时为争取时间，亦可先静脉推注地塞米松20～30mg后，缓慢滴注稀释后的抗蛇毒血清，以15～20滴／分的速度滴注，观察15～20分钟，若无反应，即可按常规速度滴入。如在用药过程中发生过敏性休克反应，速用0.1％肾上腺素0.5ml皮下注射及地塞米松5～10mg静脉注射。
        （5）利尿排毒：如患者病情允许，可嘱其饮用大量茶水或食用西瓜，通过排尿增加毒素排出。若不能进食，即应输液，并注射呋塞米(速尿)，以利尿排毒。
        （6）胰蛋白酶破坏蛇毒：可用胰蛋白酶2000U加入0.5％普鲁卡因5～10ml中，在创口周围注射，或在创口上方作环状封闭，并视情况于12～24h后重复注射。用药前先肌注非那根25mg，可减少过敏反应。

胰蛋白酶或小糜蛋白酶局部封闭  胰蛋白酶或糜蛋白酶能直接破坏蛇毒。常用胰蛋白酶2000u或糜蛋白酶5～10mg，加0.25％普鲁卡因5～20ml以牙痕为中心，局部浸润注射或伤肢近心端作套封，深至深筋膜。
        （7）全身中毒症状重者，可应用肾上腺皮质激素，如以氢化可的松200～400mg／d或用相应剂量的地塞米松，静脉滴注，以减轻中毒反应和组织损害。
        3、对症及支持治疗
        （1）注意纠正水电解质紊乱：由于大量液体渗入组织间隙及毒素作用等的影响，蛇咬伤患者常会发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，应随时检查，及时纠正。
        （2）输液、输血抗休克：重症患者，因溶血、出血、毒素吸收等原因，常会发生休克，应及时进行输血、输液、抗休克治疗等。
        （3）抗生素和破伤风抗毒素的应用：毒蛇咬伤患者，因毒蛇带来的污染和组织发生坏死等原因，可造成局部和全身感染。因此主张早期、足量应用有效抗生素，并肌注破伤风抗毒素1500～3000U。创口污染严重时，可同时肌注气性坏疽抗毒素10000U。
        （4）年大体弱，中毒量大，就诊时间晚的危重患者，常可发生心肺功能衰竭和急性肾功能衰竭等严重并发症而危及生命，应及早引起重视，并采取确实有效的防治措施。
        ·护理：
        1、同一般外科护理常规。
        2、注意伤肢肿胀情况的发展、创口分泌物的性状和容量、全身出血、溶血、贫血、黄疸等症状的进展。
        3、对神经毒中毒患者，注意其呼吸的改变，及时给氧，必要时用呼吸机防止窒息、缺氧的发生。
        4、外敷药物应常换，不使干燥。
        5、做好思想工作，消除恐惧心理。

预后及预防

    野外注意身体防护，避免其它生物侵害人体。

毒蛇咬伤相关药品

蛇药  呋塞米  胰蛋白酶  普鲁卡因  肾上腺皮质激素  抗生素  破伤风抗毒素 抗毒血清