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强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（ankylosing spondy litis,AS)是一种主要侵犯脊柱并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性疾病。是一种慢性多发性关节炎的一种类型，常自骶髂关节开始，逐步向上蔓延到脊柱、脊旁组织、及脊柱外关节，最后引起骨性强直。我国古代称为“骨痹、肾痹、 痹”《内经》有“肾痹者、尻以代踵、脊以代头”，我国著名医家焦树德称之为“大偻”。《黄帝内经》有“阴气者开阖不得，寒气从之，就生大偻”。

[病因]

1.和遗传因素有关：强直性脊柱炎是一种多基因遗传病，而人体内HLA-B27是强直性脊柱炎的易感抗原，医学家已经用动物做了试验证明B27是“关节源性基因”，也就是说人体内含此种基因抗原越多越易患此种疾病。那么HLA-B27是人体淋巴细胞组织相容性抗原。

2.和一些感染因素有关如肠道感染、泌尿生殖系感染。

3.和环境因素有关中，中医认为和风、寒、湿有关。

4.和女性生产有关，生产过程以及产后过早下床活动腰骶关节损伤、盆腔感染等，中医认为是产后体虚、易受风寒湿。

5.其它因素即现代化的生活，刻板的动作等。

6.和性激素有关，男性比女性发病率高。

[强直性脊柱炎发病情况]

就发病率来说不同人地区不同的人群有很大的差异我国为0.3%，就发病年龄来说16—30岁最多见，男女这比为8-10：1。晚期发病为58-72岁，平均65.1岁。体内含有HLA-B27抗原相关。所以北美印第安人含有HLA-B27抗原阳性率17%-50%，其发病率为27‰-63‰。

[强直性脊柱炎临床表现]

1..一般症状：强直性脊柱炎早期有低热、厌食、乏力、消瘦，除儿童外。一般不重；少数年轻人有长期的低热、关节痛、体重明显减轻。一般这些症状可达3个月左右。

2..腰臀痛表现夜间腰痛影响睡眠。有些人要下床活动一下再睡。有些人出现交替性左右臀区痛，主要在骶髂部，有的腰椎酸胀感，难以忍受，阴雨天加重，天晴活动时减轻。

3.晨僵，晨僵就是早晨腰椎酸硬，不能动弹，要先侧方移动方可下床，如果这种现象超过一个小时，诊断此病就是一个很好的依据。

4.脊柱的病变症状：腰痛、背痛侧胸痛、肋间神经痛、颈项部疼痛等，胸口有紧束感、心口痛，腰伸不直弯一弯反而舒服等。

5.髋关节的病变：即患者觉臀部、腹股沟、大腿内侧部疼痛。

6、其它部位病变：膝关节疼痛、肩关节疼痛，脚趾、手指小关节疼痛、足跟痛、虹膜炎、心主动脉炎，个别有慢性中耳炎、血栓性静脉炎等。

[强直性脊柱炎的检查]

强直性脊柱炎首先行X线检查：骨盆正位片、腰椎、胸椎正侧位片，如有问题再做骶髂关节CT检查。2.其次强直性脊柱炎应做血常规、血沉、血清C反应蛋白、血清碱性磷酸酶、肺炎克雷伯杆菌、免疫学检查、HLA-B27检查等等，意义是强直性脊柱炎患者白细胞轻度升高、轻度贫血、血小板升高、急性患者C反应蛋白升高、血清碱性磷酸酶升高和病程的广泛程度有关，提示有骨炎、骨侵蚀。而HLA-B27抗原检测有助于强直性脊柱炎早期诊断。

[强直性脊柱炎诊断标准]

 一 诊断标准（纽约诊断标准）

1.腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限。

2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上。

3.胸部扩张受限，取第4肋间隙水平测量，扩张≤2.5cm。

根据上述临床标准及骶髂关节炎X线改变分级。

（１）确诊AS为：A：双侧骶髂关节炎Ⅲ级或者Ⅳ级，同时至少有上述临床标准中之一项者。B：单侧骶髂关节炎Ⅲ级或者Ⅳ级，或双侧骶髂关节炎Ⅱ级，并具备临床标准第一项，或具备临床标准第二项或第三项者。

（２）可疑AS为：双侧骶髂关节炎Ⅲ级或者Ⅳ级，但不具备任何一项临床标准者。

二 影象学和病理学标准

1.双侧X线片骶髂关节≧Ⅲ级

2.双侧CT骶髂关节炎≧Ⅱ级

3.CT骶髂关节不足Ⅱ级者可行MRI检查

4.骶髂关节病理学检查显示炎症者。

符合第1项或其它各项中的3项加上病理或影象学的1项就可能诊断。

[鉴别诊断]

一、强直性脊柱炎（AS）和类风湿性关节炎（RA）

现已确认AS不是RS的一种特殊类型,两者有许多不同点,RA女性多,通常先侵犯小关节,且呈双侧对称性,骶髂关节一般不受累,如侵犯脊柱,多只侵犯颈椎,且无椎旁韧带钙化,有类风湿皮下结节,血清RF常(+),HLA-B27抗原常(-)。

强直性脊柱炎（AS）和类风湿性关节炎（RA）鉴别要点

强直性脊柱炎

类风湿性关节炎

地区分布

种族差异大，西方发病率高，日本低

世界性

性别分布

男性多，女性少

女性多于男性

年龄

青年多,高峰20-30岁,45岁以上发病很少

各年龄均有, 高峰30-50岁

家族史

明显

不明显

HLA-B27

(+)

(-)

HLA-DW4DRW4

(-)

(+)

类风湿因子

(-)

(+)

病理

原发病在肌腱及关节囊骨附着处

炎性滑膜炎

关节分布

侵犯关节少,不对称,大关节>小关节,下肢>上肢

关节<小关节,上肢>下肢

骶髂关节炎

(+)

(-)

脊柱

全部,上升性

颈椎

结节

(-)

(+)

眼睛

巩膜炎,葡萄膜炎

干燥综合症,巩膜炎,穿透性巩膜软化

肺部

肺上叶纤维化

结节,胸膜炎,caplan综合征,肺间质纤维化

X线检查

不对称,侵蚀性关节病伴有新骨形,骨强直,骶髂关节炎

对称性, 侵蚀性关节病变

二、强直性脊柱炎（AS）和增生性关节炎

脊柱亦发生连续性骨赘,类似AS的脊椎竹节样变,但骶髂关节正常,椎小关节不受侵犯。

强直性脊柱炎（AS）和增生性关节炎鉴别要点(仿Markowits)

强直性脊柱炎

增生性脊柱炎

1

多发与男性

男女均可发生

2

在20-40岁之间

在40岁以上

3

椎体之间可致椎体关节强硬

有骨质增生,但不发生脊柱融合

4

因小关节与椎体间发生强直,活动受限出现较早

虽有骨赘, 脊椎受限出现较晚,椎体软骨内变化较晚

5

普遍关节强直

椎体间有局部骨桥

6

椎体保持正常形态而相当宽

椎体间隙不均,不对称

7

椎体保持正常形态和大小

椎体呈楔形,轻度变窄

8

无边缘性骨赘

有边缘性骨赘

9

椎体的轮廓在疾病的晚期较难和脊椎鉴别

椎体轮廓易区别

10

无组织硬化,有时见到明显萎缩

直接组织钙化

11

骶髂关节硬化或强直

骶髂关节无变化

12

前纵韧带钙化

前纵韧带无钙化

13

小关节早见关节缝变窄发生强硬

小关节变化轻微或完全无变化

14

胸廓强硬是常见症状

胸廓的呼吸运动良好

15

在病史中有感染、贫血、血沉快、白细胞增多,体温稍高,其他关节亦可发生病变

一般损害

16

X线疗法暂时缓解疼痛

X线疗法无效

[ 强直性脊柱炎的治疗及分类]

 强直性脊柱炎的治疗方法有很多，有中药治疗、西药治疗、手术治疗、各种物理治疗

1．其中中药是辨证论治、从肾虚、血瘀、及风寒湿三邪来论治。

2．西药治疗是以非甾体激素、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、肿瘤坏死因子、放射治疗、血浆置换等方法。

3．手术治疗方法很多其中脊柱多椎截骨矫正术、人工全髋关节置换术等。

4．物理治疗方法更多，如药物外用、功能锻炼、推拿按摩等。

但是以上种种方法治疗总是不理想，有的治疗时间过长，有的后遗无法弥补的不良后果。

[疼痛微创手术及综合治疗]

早期以关节减压消炎、阻断反射为主。配合温筋散寒、温补肝肾。中晚期以控制病情发展、再微创松解矫正畸形、关节减压、等主。首先对脊柱患部行节段松解治疗，再对脊柱周围的软组织松解，微创手术的过程采用局麻，一般只有轻微疼痛。最后辅以中药、物理恢复性治疗（如推拿、微波、中频、激光等）和功能锻炼。

[疼痛微创手术治疗前的注意事项]

1.治疗前不宜过饱，沐浴或用温水洗净患处，如果皮肤有破损或感染应通知医生。

2.治疗时若有头晕、恶心、心慌或不适时应及时告知医生。

3.有时治疗后局部可出现疼痛加重现象，此为药物反应，一般在24小时内减轻至消失。

4.治疗后局部及相应部位可出现麻木、发热、出汗、感觉异常等反应。此为药物之正常反应，几小时候可消失。

5.治疗后应遵医嘱休息20分钟左右经医生同意后方可离院。治疗后48小时内不擦洗针眼处。

6.治疗后应注意休息，避免过多、剧烈运动，保持注药处皮肤48小时清洁干燥。

7.患有糖尿病、高血压和冠心病的患者，请在就诊时主动告诉医生。 

[强直性脊柱炎的保健与锻炼]

一 了解脊柱的功能位是：脊柱与地面垂直，眼平视、髋关节屈曲5o-10o、膝关节屈曲5o-10o。

坐姿：尽量挺胸收腹、避免懒散的驼背姿式。桌子高些、椅子低些，以免低头弯腰，特别是半卧半躺的椅子不要。

立姿：以背靠墙，两手尽量伸展，挺胸收腹。

卧姿：要睡硬板床，褥子不能太厚，颈椎尚未受累不用枕或低薄枕。侧卧：置枕与肩同宽，避免头颈与脊柱不在同一水平，避免卷曲、屈髋、屈膝。

俯卧：个别影响呼吸，但强直性脊柱炎开始时俯卧可使驼背伸直。

枕墙运动：患者可以靠墙，足跟、背部、头部尽量靠紧墙、靠紧吸气，放松呼气后再靠紧。

二  晨僵的锻炼

强直性脊柱炎休息后肌僵加重正是肌腱末端炎的特点。可以在床上

1.做伸展运动：仰卧在床，双臂平伸过头向头脚两端伸懒腰，再放松、再伸。同时伸双腿、做足背屈曲动作，放松再重复。

2.做膝胸运动：双手抱膝，拉到胸前，再复原，双膝交替，至僵感消失。

3.做猫背运动：垂头、背拱如弓。

4.摆体运动，趴跪将躯体前后移动，再左右移动。

三 全身锻炼

1.仰卧伸展运动：上身不自觉前弯时可以仰卧在床上，小腿出床缘垂地，保持数分钟后再放松。

2.飞燕点水法：即俯卧做抬下肢、仰头、双臂置于体侧做背伸运动。

3.下肢伸展运动：主要是伸展双膝、大腿、双髋、和背肌。患者仰卧、双足置于床上，双手抱一侧大腿，由屈膝、伸直、足背屈，尽量向头侧拉，坚持数秒钟后再复原，双下肢交替，以5分钟为宜。

4.髋盆的旋转运动：患者仰卧、屈膝、双足平置于床上，双臂展开以维持平衡，右腿盘跨在左腿上并慢慢地拉左膝向右直至贴床，左臀同时离床以伸展左髋和腰背，坚持数秒钟后复原，双侧交替。

5.腹部锻炼：仰卧起坐。

6.髋关节拉伸运动：如上面飞燕点水法，直至抬上身同时可以抬四肢。

7.扩胸运动

8.游泳运动（本人认为是最好的锻炼）

9.转体运动和侧屈运动。

四 运动的效果判断

运动的目的不碍于三方面。一是增加关节的活动性，二是增加肌肉等长运动、三是增加肌肉的耐受力。如果你运动后晨僵减轻，疼痛减轻，休息后症状缓解则运动正确，反之运动后疼痛加重，休息无缓解者说明方法错误。适度以不增加疲劳为宜。

五 饮食调节

中医认为强直性脊柱炎是肾脉虚，而外有风寒湿之邪，故饮食很重要。

1.辛热食品有好处。

2.豆类，以黑豆最好。半焦入黄酒治风湿痛最好。

3.果品以板栗子最好。此外青梅、乌梅、桑椹都有补肝肾作用。