鹰之路让雷诺百度:温病家王灿晖

名老中医经验集-王灿晖(4)

http://zygby.com/a/gujinyizhu/zonghelei/660_4.html温病治疗过程中用于祛邪的治法方剂甚多，王氏认为其中以“汗”、“清”、“下”、“化”比较常用，尤以“清”、“下”二法最重要。风、暑、湿、燥等不同类型的温邪虽致病各有特点，但均具有温热属性，且都终必化燥化火。在温病发展演变的各个阶段，病证均表现有明显的热象，或为表第五卷６２热、或为里热、或为实热、或为虚热。根据“热者寒之”，“温者清之”的治疗原则，临床上清法便成了温病治疗中使用最广泛的一种祛邪方法。王氏提出“清热泻火解毒之法基本上贯穿于卫气营血病证传变的整个治疗过程”。邪在气分当予以清气，邪入营血则投以清营凉血，邪在卫分虽主以解表透邪，但清热亦是不可或缺的，如常用辛凉解表方剂银翘散中的银花、连翘即为此而设。温病后期虽然邪热渐去，但正气未复，出现余热未净，阴液耗伤的证候，治疗在顾护正气、滋阴养液的同时也不能忽视清热祛邪。现代研究证明清热解毒法是有效控制多种急性传染病和急性感染性疾病的有效方法，无论是病毒感染还是细菌感染均可以应用。常见的如肺炎、败血症、流脑、乙脑、流行性出血热、钩体病等，无一不是以清热泻火解毒为主要治法的。 首先，要结合现代医学的理论和现代科技手段对传统温病学的辨证论治进行开拓性的研究，从而使人们对温病治法方药的认识更加深入和全面。王氏认为这种研究主要包括两方面的内容，一为对治法方药的作用原理进行研究，从而揭示其本质。例如，对于清法的研究，大量的实验结果表明，清热方药对致病病邪有着明显的祛除作用，表现在对致病的细菌和病毒具有不同程度的杀灭和抑制作用，能抗病原体的毒素，加速毒素从体内的廓清。同时清热方药能够显著提高机体的抗病能力，表现在能够增强机体抗感染的免疫功能，调节垂体－肾上腺皮质功能等，这些结果说明清法的祛邪作用是通过对病邪的直接祛除和提高机体正气的抗邪能力而实现的，也明确了清法与西医抗生素疗法的本质差异。二为对立法制方规律进行研究，进而明确各种治法方药的运用要点。例如，对于清营凉血法的研究，温病学的理论和实践证明，温病的营血分证其病变实质，不仅有显著的营血热毒炽盛征象，而且还有瘀血的停滞和阴血的耗伤等病理因素，因此在运用清营凉血时，除了主以凉营血、解热毒外，还须注意活血化瘀和滋养阴血诸法的配合。其次，在固有温病治法方药的基础上，还须结合现代临床经验和科研成果，补充一些疗效确切的方药，则是充实温病治法方药内容的一个重要方面。近年来清热解毒方药（如蒲公英、板蓝根、半枝莲、千里光、穿心莲等）、活血化瘀扶正固本方药在温病治疗上的广泛运用便充分体现了这一点。 其二，在明确病原的基础上，还要根据现代医学的认识了解其病理变化和发展规律，因为这样可以在治疗上针对不同疾病的病理变化特点进行配合用药。如临床治疗肺炎，除了选用对肺炎病原体具有独特作用的一些药物，如鱼腥草、金荞麦、虎杖、半枝莲等外，还常配合应用一些对肺炎肺叶实变的病理损伤具有较好改善作用的活血化瘀药物，如桃仁、赤芍之类，这类药物能增加肺部血流量，改善病灶的微循环，抑制炎性物质的渗出，促进“实变”的吸收，因而对于争取疾病的早期治愈具有十分重要的意义。又如治疗乙脑，传统温病学根据其发病季节和临床特点，归属于暑温范围，其一般过程是：初期阶段治疗以清气解毒为主，而后根据其传变情况进行随证施治，只有当邪热内陷厥阴肝经和心包，出现闭窍动风的昏迷抽搐时治疗才可用开第五卷６４窍、熄风等方法。近年来王氏为了提高本病的临床疗效，有效地控制乙脑过程中痉厥证候的产生，在治疗上进行了早期应用熄风法的尝试，取得了较好的效果。这种治疗思路主要是针对乙脑发展过程最终必有动风抽搐之变的发展规律，早期投以凉肝熄风之剂，从而有效地阻断其动风抽搐的发生。 如温病初起主以辛凉，但若温病初起兼有寒邪束表者，亦可暂投辛温，表寒得解方可转手寒凉。邪入气分者，主以清气泄热，其中热势蒸腾，散漫于气分者，则应辛寒清气，透热外达；若里热内郁，燔炽于气分者，则当苦寒泻火，直折郁热。即使某些温病在治疗上已总结出特效方药而自始至终均可运用，临床亦须根据病程不同阶段证候的具体变化而进行方药上的加减配合。只有法不离证，证随法变，法证相符才能达到有效治疗的目的。 温病的发展过程既有一般的演变规律，也有特殊的变化，故温病灵活运用治法方药，还为了适应温病发展过程中特殊变化治疗的需要。王氏认为温病过程特殊变化的形成，主要与患者素禀体质、旧病宿疾、感邪特性以及失治、误治等因素有关；在证候上则常表现为实中有虚、新病宿疾兼夹、病变涉及多个脏器等。针对上述特殊变化的常见治法有如下几种：１邪正合治：年老、病后和素禀体虚之人，感受温邪后常常形成实中带虚的虚实夹杂局面，在治疗时则不能单纯祛邪，而应在祛邪的同时配合扶正之品，以防更伤正气。如素体阴虚而又感受风热病邪者，治以疏散风热之剂配合滋阴之品滋阴解表，既可防汗出而更伤其阴，又可益阴以增汗源。 从目前临床和实验研究的情况看，特效药物的研究已取得了可喜的成绩，例如，青蒿素的发现及相关药物的研制成功，就极大的提高了恶性疟疾的临床治疗效果。又如，在病毒性肝炎的治疗方面，研究人员发现，茜草、水红花子、蝉衣等可以明显的改善患者的免疫损伤，清除免疫复合物的沉积，提高细胞免疫功能；丹参、蒲黄、桃仁等能阻止细胞的纤维化等等 临床如何准确地运用卫气营血理论指导温病的辨证，王氏有其独到心得。 （一）卫分证辨证卫分证是温病初起常见的证候，它既有病情较为单纯而易于辨析的一面，又有证候表现缺少特异性，寒热属性有时区别不明显而易于混淆的一面。临床辨识应把握。 １注重寒热表现，明确病程阶段：王氏认为辨识卫分证必须紧紧抓住发热恶寒这一特异性临床表现，温病初起的发热是卫气被邪所遏，郁而偏胜，不得外越所致；恶寒则是卫气郁阻，肌肤失于温煦使然。两者看似属性相反，本质皆是温邪袭表所引起的卫气功能失调的体表具体反映。当然，发热恶寒也非绝对就是卫分证的表现，尚要结合病程的阶段考虑，卫分证一般出现于温病之初期，若寒热出现于病程中、后期，除非重感外邪，大多不属于卫分证范畴。临床如肺炎、败血症等患者在高热的同时往往还可出现明显的恶寒，甚至剧烈寒战，此时就不能一概视为卫分证。 ２区别寒热属性，排除风寒外感：温病卫分证与风寒表证性质有寒热之别，但因均属表证范围，见症又有类同之处，临床易于混淆。王氏体会除了根据寒热的轻重、口渴与否、咽红肿与否、舌边尖是否红赤以及脉象浮数抑或浮紧等相似症状的分析比较外，还应注意五辨：辨口气，患者自觉口气热或燥者为风热，自觉口中和（不热）或凉者为风寒；辨鼻气，患者自觉鼻燥，所出之气热者为风热，鼻无燥热感或凉者为风寒；辨鼻涕，鼻涕易出且清稀者为风寒，鼻涕稠浊而自觉热者为风热；辨面色，面白唇青或肤起栗而恶寒甚者为风寒，虽恶寒明显而面白唇红者为风热；辨小便，患者自觉小便微有热感者为风热，无热感而清长者为风寒。这样即可从病因上分清表证的寒热属性，从而确立卫分证的诊断。 （二）气分证辨证气分证是温病过程中一个重要的证候类型和发展阶段。它不仅持续时间较长，而且病情复杂多变。实践证明，临床“把好气分关”是治疗温病的重要环节之一，而其前提则在于对气分证进行正确地辨证。王氏体会辨析气分证应掌握以下要点：１明确病位重心，区分具体证型：温邪深入气分后，每因病邪的轻重、性质不同和机体的反应性的差异而作用的部位有所区别，从而在病位重心及证候表现上出现不同类型，常见的如热壅肺气、热郁胸膈、热郁少阳、邪留三焦、热盛阳明、热移大肠、热结膀胱以及湿困太阴等。这些不同的证候类型虽同属气分范围，但其病位不同，病机亦有异。临床辨析，除了要掌握它们的共同见症即发热、口渴、苔黄、脉数等气分证的基本特点外，还必须掌握反映多种不同证候类型病位重心的特有征象，如咳嗽、气喘等肺经见症，腹满、便秘等腑实见症。临床只要掌握了它们的各自特点，就能正确分析证候的异同。 ２分清气分里热外蒸、内郁的不同态势：气分里热证从其邪热所表现的态势看，一般可分第五卷７３为里热蒸腾于外和里热郁闭于内两类。分清气分里热的不同态势，是治疗决定使用辛寒清气及苦寒清热等不同清气法的前提和依据，同时对掌握证候的传变趋向也有重要意义。临床区别的关键是，里热蒸腾于外的多见体表壮热、面红目赤、大汗大渴、脉象洪大等症，而里热郁闭于内的则见发热、口苦、心烦、溲赤等症。两者相较，前者体表热势壮盛，并见面赤大汗、脉象洪大等邪热蒸腾之象；后者体表热势及蒸腾之象虽不及前者为甚，但里热内郁之象较显著，故见心烦不宁、口干溲赤等郁火症象。 ３辨察有无痰湿兼夹：气分证虽以热盛伤津为基本特点，但在病程中亦可产生兼夹痰湿的情况，特别是在邪热流连气分不解的情况时尤易见到。清代著名温病学家王孟英强调：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者……多夹痰湿。”故临床辨析气分证候，特别是病邪流连气分较久时，注意审察有无痰湿兼夹征象，如寒热起伏缠绵、胸闷咯痰、脘痞呕逆、舌苔粘腻等，实为临床正确施治的一个重要环节。 ４掌握传变趋向，注意动态观察：气分证是温病过程中正邪处于剧烈交争状态的一个阶段，是病情发展的转折点。热盛气分，邪正交争，如正能胜邪，热达腠开，邪从外解，则病情即可中止发展而趋向缓解；反之，如正不胜邪，邪不外解，则势必内陷而深入营分血分，导致病情进一步恶化。基于这一点，王氏强调临床辨析气分证候，不仅要明确其证候性质，而且要密切注视证候的动态变化，特别要审察有无邪热内传的征象出现，如邪热传营的斑疹隐隐、心烦不宁、舌转红绛；热盛动风的手足震颤、两目直视等。同时还要注意有无正气外脱征象可察，如汗多肢冷、神倦息促、面白脉微等。通过动态观察，掌握了证候的传变趋向，就可以及早采取有效的治疗措施，为截断其传变发展提供依据。 （三）营分证辨证热入营分，是温病病势进退的又一枢机时刻，进则深入血分，耗血、动血，甚至阴竭阳衰而转危；退则犹可转出气分，邪却正复而向愈。因此，营分证治疗的成败，很大程度上取决于能否及早发现营分证。因此，王氏强调辨证时应注意：１辨先兆，握机于病象之先：即善于把握气分证向营分证转变过渡阶段所出现的带有营分证信息的某些症状和体征，亦即在一派气分邪热炽盛见症的同时，出现一些邪热已经或将要传入心营的表现。临床辨析应抓住以下四方面：①热型。一般而言，邪在气分阶段可见往来寒热、壮热、日晡潮热、身热不扬等；营分证的主要热型为身热夜甚。若温病气分阶段，其发热逐渐出现入夜尤甚的趋势，则可能预示邪毒已渐入营分，营阴被灼。②神志表现。从临床而言，若气分证患者心烦不宁进行性加剧，或夜甚无寐，间有谵语，日轻夜重，甚至闷瞀异常者，则提示邪渐入营，心神被扰；在此基础上若有昏迷倾向者，则提示营分邪热有内闭心窍之势，为火毒较重，病势深入的表现。③舌象变化。一般而言，温病气分阶段舌质部分呈红色，多局限在舌的边尖部位，且多罩有苔垢，若一旦出现全舌纯红，苔垢逐渐消失，或红舌进行性加深，即预示邪热已经深入，营分已经受累，故将红舌定为“邪渐入营分的标志”。若红舌进一步加深，变为绛舌，则反映营分邪热已经炽盛。④参照微观指标。王氏认为临床除了应立足于宏观辨证方法之外，还须借助现代科学手段，以冀更准确、更及时地把握营分先兆表现。根据近年来有关卫气营血实质研究的最新进展，以及临床诊疗实际，提示免疫学指标（包括细胞免疫、体液免疫、红细胞免疫）、微循环、血液流变学指标，以及血液凝固功能的改变，可作为营分证先兆表现第五卷７４诊断的参考指标。 ２测转归，立足于神志斑疹：王氏指出，从营分证的转归看，透则可转气，入则动血，陷则闭阻心包。故对神志异常和血络损伤的动态变化，更要特别重视，并及时予以治疗。一般而言，邪初入营，热势尚不太甚，神志方面多表现为心烦不宁，夜甚无寐，故清营汤中有犀角、黄连清心凉营；随着营热炽盛，心神被扰程度加剧，神志见症就相应加重，可出现躁扰不宁，时有谵语之象，治当在清营汤的基础上，加入石菖蒲、郁金、莲子心、连翘心等清心开窍宁神；若进一步由时有谵语发展为时时谵语，并有昏迷倾向，意识逐渐丧失，即提示营热已有内闭心窍之势。 此时，急当用清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹以清心开窍醒脑。 营分证可出现斑疹，是营热外窜血络的结果，但非必具之症。且此时仅是部分机表的血络损害，程度尚轻，故仅是隐隐可见，远不如血分证显露稠密，此即营分证虽见斑疹而一般不归属于血分证的道理所在。但随着营热的炽盛，血络损害的加重，若斑疹由隐隐渐转显露，分布由稀疏渐见稠密，就提示营分邪热已渐入血分，有广泛的动血出血之忧，治当在凉营泄热的基础上，加入生地、丹皮、阿胶、赤芍等凉血散血之品。总之，营分证既可是热闭心包的前期阶段，也可是血分证热盛动血的前期阶段，观察神志和斑疹的动态变化，实是掌握其病机演变趋向的关键所在。 （四）血分证辨证血分证以血热炽盛，耗血动血，血脉瘀滞，精神错乱为基本病理特点，临床诊察当注意：１明确出血部位：出血见症是血分证的主要临床特点，但其具体表现则不尽相同，除可表现为全身性广泛出血外，还往往因病种的不同、病位重心有异，而伤络动血的部位有别，从而出现不同部位的出血见症。如暑瘵咯血乃因热毒过盛，络伤血溢所致；春温斑疹紫黑稠密，不仅血热毒盛，还兼有瘀。据现代研究，钩体病肺大出血型，其凝血机制正常，而暴发型流脑的瘀点、瘀斑，ＤＩＣ则是其主要病理基础。因此辨析出血部位，不仅有助于明确病位所在，分清病证类型，而且对于采取针对性的治疗措施以提高疗效具有非常重要的意义。 ２辨析血脉瘀滞程度：热入血分在形成热盛动血的病机变化过程中，都伴有不同程度的血瘀变化，故在辨治过程中必须加以重视，及时消除这一病理因素，否则便会加重动血的变化而致出血难止。因此，王氏强调必须辨识血分证血脉瘀滞状况及其程度，其要点为：①舌质深绛而紫，或舌体某一部位见瘀班、瘀点，或舌下静脉曲张瘀血；②斑疹显露，色泽紫黯或紫黑；③出血紫黯，或有瘀块，或反复出血而治以凉血止血之剂不效者；④神志异常，喜笑怒骂，如狂发狂者。临证一旦见有瘀血征兆出现，就当及早投以化瘀之品。 二、三焦证候辨析要领王氏认为：三焦辨证内容比较具体，证候典型，病位明确，既概括了温病过程中性质属实的证候，也反映了性质属虚的证型；既有温热性质的病变，也有湿热性质的证候。因此，临床在运用卫气营血辨证时，必须结合三焦辨证，并正确掌握其辨析要点，才能更准确地把握温病过程中各脏腑病变的特异表现，以及在病程中所处的阶段和发展过程的动态演变等，从而更深刻地揭示温病的本质。 第五卷７５（一）上焦病证邪在上焦主要包括肺与心包的病变，临床辨证除了根据肺与心包的特有表现，结合病程阶段进行辨析外，必须注意以下环节：１分析主证，区分类型：邪入肺经所产生的证候，既有属于表证的肺卫证，也有属于里证的肺热证，两者虽然病变部位都在上焦肺经，但在浅深层次上有表里之分。这种表里差别，不仅是程度上的浅深差异，而且存在着证候性质的差别。因此，正确认识肺经证候的表里界限，对于正确阐明病机变化以决定治法具有十分重要的意义。王氏认为，辨别表里界限，特别要着眼于热势的高低、恶寒与否、出汗情况、咳喘表现、苔脉变化等，同时，结合病程阶段及演变过程进行分析。咳嗽、气喘、咯痰、胸闷、胸痛等是体现病位在肺的主要见症，这些见症的产生从总的方面来说都是由于邪热侵肺，肺气失宣的结果，但具体分析其病机又有差异。他认为：邪在肺卫，肺气失宣时一般只见到咳嗽，有痰不多，较少气喘、胸闷。当邪热入里，痰热壅肺时则可见咳嗽气喘，痰多粘稠，胸闷胸痛等。神昏谵语或昏愦不语是心包证的主要见症，温病过程中出现的神志异常常因病机不同而具体情况有异。王氏指出，热闭心包证由于清窍闭阻，神明活动受堵，其神志异常多为神昏谵语或昏愦不语。若仅见烦躁不宁，时有谵语，则多属热扰心神，如营分证营热扰心、阳明腑实证胃热乘心等。因此，认真分析肺经和心包经的主要症状，是分析病位浅深、病势轻重的关键所在。 ２辨察兼证，分析因果：王氏认为温病邪在肺经，常因兼夹其它病邪或因其病机变化而形成兼夹证候，常见的有兼湿阻气分、血脉瘀滞、阳明腑实等，热入心包是温病发病过程中的一个危重证候。它不仅病势深重，而且病机复杂，在其形成过程中常兼夹其它证候，其中不少兼证又每与心包证互为因果，相互影响，从而使病情更为复杂多变，如热闭心包证易于动风、易致血络瘀滞、易夹痰浊以及易兼腑实等。因而临床在识得主证的基础上，注意辨察兼证，并分析其因果关系，实是正确诊治的一个重要环节。 ３观察动态，审视突变：邪在上焦肺卫，虽属病变初起，病势较好，但有时病情也可发生突变，出现危重证候，如“逆传心包”。对此，王氏强调必须注意证候的动态变化，如发热的情况、神志和舌象的改变等，同时还应结合现代医学对疾病发生演变的规律性认识，去判断病证的传变趋势；热闭心包虽邪热内陷病情危重，但其性质尚属实证，诊治正确及时犹可救治，若邪闭太甚，正不敌邪，则可在内闭的基础上进一步导致正气的溃败，而形成内闭外脱的危重局面，不少患者常于此际死亡。因此，王氏指出：在辨析心包证时，必须密切注意因闭致脱的可能发生，而患者的面容、气息、脉象、神情等变化则是临床辨析的要点所在，也是“握机于病象之先”的重要依据之一。 （二）中焦病证中焦的病变一般多见于温病的中期或极期阶段，此际邪实热盛，正气抗邪多较剧烈，病证性质有湿热和燥热之分，同时邪正虚实的消长变化也较迅速。因此，王氏提出辨析时当注意以下几个环节。 １明确病证的病位重心：中焦病变包括了脾、胃和大肠的病证，其中阳明胃肠的病变属邪热燥实之证，太阴脾经的病变属湿热之证。临证时除应根据发热、苔脉等一些整体反应进行辨第五卷７６析外，重视胸腹部症状和体征的诊察是十分必要的。如病在阳明胃经者，多见壮热、大汗、烦渴、脉洪大等，一般无明显的胸腹部症状和体征；邪在太阴脾经者，除有身热不扬、苔黄腻、脉濡数外，还有胸脘痞闷、恶心呕吐等中焦湿困之象；邪在阳明肠腑，除有潮热、烦躁、苔黄焦燥、脉沉有力等见症外，还有腹部胀满硬痛、大便秘结等“热结”之象。因此，明确中焦病证的病位重心，实是区分证候类型，正确辨证的关键所在。 ２审察证候的演变趋势：邪传中焦阳明胃肠，邪热亢盛，轻者燥胃肠津液，重则耗肝肾真阴。故王氏强调应重视对阴津耗伤的辨析，判断病证的传变趋势。阳明胃热属无形之热，里热熏灼，不仅燥其胃津，且壮火食气，加之热迫津泄，往往因汗出较多，元气亦易随之外泄，因而常易在热灼津伤、口燥烦渴的基础上，导致津气俱伤而伴见背微恶寒、脉洪大而芤等，若再进一步发展，甚至还可出现身热骤退、汗出不止、喘喝欲脱、脉散大等津气欲脱、化源欲绝之变。腑实之证耗伤阴液亦为临床所常见，但腑实阴伤较之胃热津伤又有自身的特点，即腑实内结，不仅极易消灼胃津肠液，且阳明大实不通，还可进一步深入下焦克伐少阴癸水而成“土燥水竭”之变。湿热困阻中焦，由于湿性重浊粘滞，其传变相对较慢，然也并不是“久在一经不移”，太阴湿热经过一段时间的困阻蕴蒸后，亦可发生传变。王氏总结出：湿热上蒙清窍，可引起神志昏昧；下注膀胱，可致小便不利；内蕴肝胆，可出现身目发黄；外郁肌肤可蒸发白疒立口；湿热化燥，内迫营血，灼伤血络可致斑疹、便血，甚至有气随血脱之变；湿困日久，从寒而化，阳气受损则可导致肾阳虚衰，水湿内停的“湿胜阳微”之证。因此，临床应立足于动态观察，根据其证候变化掌握其演变的趋势。 ３分清湿热的偏轻偏重：湿困中焦的病证以身热不扬、身重肢倦、脘痞苔腻为主要临床表现，以湿中蕴热、困阻于脾为病机特点。盖湿属阴邪，热为阳邪，两者虽同处一体，但因其性质相反，故又相互对立，并随人体阴阳体质之不同而有湿偏重和热偏重的不同病机变化。王氏认为，脾为至阴之脏，太阴脾的病证多属湿重于热的类型；若在阳盛之体，湿邪化燥而转化成为热重湿轻之证，则病机又以阳明胃热为主。病变初期湿遏热伏，多以湿重为主；病变中、后期湿郁化热，多以热重为主。临床辨证当围绕热象的表现、口渴情况、舌苔、脉象等以区分湿热的孰轻孰重。 （三）下焦病证下焦病证主要包括肝、肾的病变，是指温病后期热邪耗伤下焦肝肾之阴所致的真阴欲竭证候。此时邪热虽然不甚，但虚损甚剧，病势颇为深重。王氏提出在辨析下焦病证时当注意以下几个方面：１掌握临床特点，明确证候性质：下焦肝肾的病变多由上、中焦病变不愈传变而来，多属温病后期脏腑衰竭阶段的病变。故邪传下焦，虽邪势已衰，但真阴枯竭之象十分明显。王氏认为辨别这种阴精欲竭为主要病机变化的证候，必须根据其身热颧红、手足心热甚于手足背、口干舌燥、甚至齿黑唇裂、舌绛少苔、脉虚细数等阴虚内热的证候表现，结合病至后期的病程特点，明确其“邪少虚多”的病机性质。下焦病变中的肝风内动是属虚风内动，病变的本质由肝肾阴精亏损，不能濡养筋脉所致，即所谓“水不涵木”。它与下焦热灼真阴证有着内在的联系，即后者是前者形成的基础，前者则是后者发展的结果，辨别时除要抓住真阴耗损的表现外，还须注重对动风抽搐现象的分析。 第五卷７７２区别轻重程度，审察发展趋向：下焦温病的基本矛盾为热灼真阴、肝肾阴损，虽病势深重，但在程度上仍有轻重可分。王氏指出：若见身热、心烦不得卧的水不济火，心火亢炽之“虚中夹实”证或临床仅以阴虚内热之象表现为主者，其真阴耗损尚轻；若并见心中大动、神倦、脉虚等阴精不能滋养脏腑，精不养神的表现，则提示阴伤较重。若病情进一步发展，常见的演变有阴虚动风和阴竭气脱两种趋向，前者是由“水不涵木”而进一步造成的虚风内动，后者则是在真阴枯竭的基础上导致心气外脱，辨证时应密切注意患者的神色形态、肢体抽搐的有无、汗出情况、舌脉变化等。 一）病毒感染性发热病毒感染性发热是临床的常见病、多发病，四季均可发生。由于其病因为病毒感染，目前尚没有直接灭活病毒的有效药物，故临床治疗多采取对症处理，缺乏特异性的治疗方法。王氏在运用温病学理论分析研究本病的病因病机和证候特点的基础上，结合现代医学的认识，创制了颇具特色的治疗方法，收到了良好的临床疗效。 １辨证着眼卫与气：病毒性高热的临床特点是发热，且热势较高，体温可达３９℃以上，持续不退，热程较长，可超过两周，甚至达到月余，常呈朝轻暮重态势，有汗不解，或汗后热势稍降而旋又复升，初起可伴恶寒、头痛、身痛等外邪袭表之象，但很快即现壮热不寒、心烦口苦、舌红苔黄、脉数有力之征。整个病变以全身性的中毒症状为主要表现，缺少特异性的定位症状和体征，实验室检查一般也无明显脏器损害的结果提示，白细胞总数一般不升高，有时还呈降低的倾向。王氏结合西医学的认识，运用温病学理论分析了本病的临床特点，提出病毒性高热的病因是温邪，这种温邪的显著特点是具有强烈的温热性质，致病以发热为典型的临床表现，即使在病变初期，就表现出了明显的热象。实践证明，这种温邪由于形成季节不同，其类型亦有所差异，如在春、冬季节多具有风热的特性，而在夏、秋季节则多呈暑热、湿热或暑湿之性，不过在第五卷７８其表现为湿热或暑湿的特性时，仍是以热为主，以湿为次。对于本病的病机变化，王氏认为：本病的主要病机为邪热炽盛，充斥卫气。其发热的形成是因温邪入侵人体后，正气奋起抗邪，正邪剧烈相争，阳热偏胜所致。本病起病较急，发展较快，但病变较为单纯，传变不多，病理性质以实热证为主，病程主要分为两个阶段。初起阶段多为邪袭肺卫的表热证，继之则为邪入气分的里热证，若无特异的原发病变和并发症，病变多不深入营血，而以卫气分里热亢盛为主，其中卫分的病变较为短暂，其表闭证象有时亦不甚明显，而气分的病变则相对较长。辨证时应着眼于卫分及气分证候的诊察辨析：病在卫分，除有表证外，尚有明显热象，发热较高，舌红脉数；邪入气分，既有邪热散漫、充斥内外的蒸蒸发热及汗出、口渴之象，也有里热内郁、心烦口苦、小便短赤之征。邪热在气分流连日久者，常因兼夹湿邪而多伴有脘痞、苔腻的表现。 ２治疗重在“清”与“透”：病毒感染性发热虽病变单纯、病机明确，但由于其特异的致病因素为病毒，治疗时抗生素疗法难以发挥作用。临床按传统的“卫气营血”理论施治，虽亦能收到一定的效果，但从总体来看疗效尚不够理想，往往是高热难退或退亦缓慢或退后复升。有鉴于此，王氏根据本病的证候特点提出本病的治疗应以辨病治疗，结合辨证制方用药，治疗的目的在于抗毒退热、透邪外达，只要诊断明确、制方合度，治疗首尾可以一法一方贯之。结合多年的临床体会，通过反复的临床观察和验证，王氏创制了“清解退热法”专治病毒感染性发热，取得了良好的疗效。药由鸭跖草２０～３０克、忍冬藤２０～３０克、板蓝根２０克、蒲公英２０克、蝉衣８克、连翘１０克、柴胡１０克组成。病变初起，表证明显者可加荆芥１０克、豆豉１０克、防风６克以助发散表邪；头痛明显，汗出不多者可加羌活１０克（暑季则改用香薷１０克）以散邪止痛；湿邪明显、胸脘痞闷、舌苔厚腻者可加藿香１０克、厚朴６克以芳化湿邪。由于本病属高热急证，根据“急证急攻”的原则服药次数每日不应少于３次，即早、中、晚各服１次，必要时夜间还须加服１次。根据临床观察，一般服药１剂后热势即可逐渐下降，２～３剂后体温即可恢复正常，且很少回升反复。本法的作用主要在“清”、“透”两端，清者清解热毒以退热，热毒得清病源即除，热势自退。方中板蓝根、蒲公英、鸭跖草、忍冬藤等，经现代药理实验证明均具有一定的杀灭或抑制病毒的作用。透者透散邪热以驱邪外出，热势散漫之蒸蒸而热者，“透”则使其病势促邪外达；里热内郁，不易外解时，“透”能解散郁热之势，使内郁之热既可直折而去，又可透散外出，方中柴胡、蝉衣即具有透散泄热之功，而有着良好的解热之效。 慢性支气管炎由于病情迁延，反复发作，常有明显的肺、支气管组织结构的破坏和生理功能障碍，防御能力下降，招致外邪入侵引起急性发作，每次急性发作都会程度不同地加重肺、支气管损害。因此，有效地控制和预防慢性支气管炎的急性发作是防治本病的重要措施。为了进一步提高本病的治疗效果，王氏在运用传统治法的基础上，经过反复研究总结出了两个较为满意的治法，验之于临床，疗效确切。 （１）清肺化痰法：处方由白毛夏枯草１０克、平地木２０克、金荞麦２０克、鱼腥草２０克、百部１０克、前胡１０克、白前１０克、瓜蒌仁１２克组成。用于慢性支气管炎急性发作或急性支气管炎咳嗽、痰多之证，具有良好的清肺消炎，止咳化痰之功效。王氏认为慢性支气管炎急性发作多为外邪入侵与内伏之痰相搏为患，其中感染外邪乃发病之主因，所以清肺祛邪、消炎抗感染当属治疗之重点，化痰亦为廓清病理因素的必要手段。全方体现出“清”、“化”两大治疗特点，由于本法主要针对肺部炎性病变而设，所以对邪热在肺者疗效显著，对寒邪束肺者经适当加减亦有效果。痰热较盛、咳痰黄稠者，加黄芩、桑白皮、贝母；寒痰较重、痰涎清稀、舌苔水滑者，加细辛、半夏、干姜；气急气喘明显者，加麻黄、款冬、葶苈子。根据临床观察，上方一般服用３～５剂后即可奏效，若无其它证候兼夹病情即趋于恢复。 （２）祛风宣肺法：处方由荆芥１０克、防风１０克、蝉衣１０克、僵蚕１０克、双钩藤１２克、木蝴蝶５克、忍冬藤２０克、蒸百部１０克、连翘１０克、甘草３克组成。具有祛风宣肺，利咽止咳的作用。用于慢性支气管炎或急性支气管炎表现为咽燥作痒，痒则作咳，咳则连声不断而无痰者。本证临床表现具有下述特点：其一伴有明显的咽痒咽燥见症；其二咳嗽频作，呈呛咳状，咳则连声不断，有时彻夜难眠；其三基本无痰。本证证候并不复杂，但治疗却常难以获效，许多病第五卷８０例可迁延月余而难愈。王氏认为本证属风邪作咳，病虽属肺，但病位主要在咽喉，病机重点为邪客咽喉、肺气失宣，治疗的关键在于祛风利咽、宣开肺气。临床实践证明本方确具独特疗效，一般服药１～２剂后咳嗽即可显著减轻，表现为咽痒渐除、喉道爽利而咳嗽渐止。方中虽有荆芥、防风等疏风发散之品，但应用过程中并未发现明显出汗现象，因而不必顾虑其有发汗耗津之弊。 （三）冠心病冠心病是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。由于目前在病因和发病机理方面尚未完全阐明，故给本病的防治带来了一定的困难。王氏在诊治本病的医疗实践中，除了从总体方面掌握其病变规律进行辨证论治外，并重点围绕心绞痛、心律失常及其缓解期的治疗进行了研究探索，收到了良好的治疗效果。 １调气血，化痰瘀控制心绞痛：王氏治疗心绞痛的基本思路是以迅速控制疼痛为急务，以调气血、化痰瘀为立法重点。他认为：冠心病心绞痛发作时其病机多属本虚标实，本虚主要由机体的阴阳、气血虚衰而导致阴阳偏颇、气血失调；标实是心绞痛发作时所表现的气血运行失调、痰瘀痹阻。根据多年的临床经验和体会，他在诊疗本病时，本着“急则治其标”的原则，针对其病机特点制定了以行气化痰、活血化瘀为主的治疗方法，并在此基础上结合阴阳气血、寒热虚实的具体变化灵活化裁，随证加减。 基本方：瓜蒌仁、广郁金、苏罗子、细辛、丹参、川芎、玄胡索、失笑散。 气虚较著，见气短、胸闷、心悸者，加党参、黄芪、黄精、五味子；阴虚明显，症见舌红、口干、脉细数者，加生地、首乌、玉竹，方中细辛、川芎易以赤芍、葛根；心肾阳虚，寒凝胸中而见心胸冷痛、遇寒即发、形寒肢冷、腰酸溲频、舌淡脉迟者，加桂枝、荜拨、仙灵脾、补骨脂。 经多年的临床观察，运用上述治法，一般在１周内疼痛即可消除或明显减轻，发作次数显著减少，奏效迅速者服药１～２剂后疼痛即可缓解，服药２周后病情即趋于稳定，心电图改变亦见好转或明显改善。 ２补虚祛实，调整心脉治疗心律失常：心律失常是冠心病的常见表现，临床除过速、过缓的频率异常外，还常有“早搏”、“歇止”的节律失常。王氏认为其病机为阴阳偏颇，主司气血运行的心脉失调所致。指出治疗本病时首先要从整体上辨别阴阳气血盛衰的不同类型，而后结合心律失常的具体表现进行制方用药，并提出下列用药思路：益气：党参、黄芪、黄精、五味子。 温阳：附子、桂枝、补骨脂、仙灵脾。 滋阴：生地、首乌、女贞子、黄精。 养血：熟地、当归、枸杞子。 理气：苏罗子、降香、郁金。 活血：丹参、赤芍、葛根、川芎、红花。 化痰：瓜蒌仁、胆星、半夏。 清火：黄连、苦参。 宁心：酸枣仁、柏子仁、石菖蒲。 上述药物可根据具体的证候进行配伍组合。王氏认为：心动过速者其病机大多在阴血或第五卷８１气阴两虚的基础上伴有心脉失调或心火亢炽或兼痰浊。所以治疗一般多以滋养营阴或补益气阴之品以固其本，合以活血宁心之品以调其心脉。其中滋养营阴多以增液汤、加减复脉汤为主方；补益气阴常用生脉散或合以增液汤；活血宁心常用丹参、赤芍、葛根、菖蒲、远志、酸枣仁等。 若伴心火亢炽，口苦心烦，舌尖红赤者，则加用黄连、苦参、山栀；兼夹痰浊、胸闷、苔腻者加用半夏、胆星。心动过缓之证多因心气不足、血脉瘀滞运行不畅所致，其中有偏于阴虚和偏于阳虚的不同。证属气阴两虚者，治疗亦以生脉散、加减复脉汤为主方，适当加入活血通脉之品；偏于阳虚者，常以党参、黄芪、补骨脂、仙灵脾、菟丝子等组成基本方以温阳益气，酌配丹参、赤芍、川芎等活血之品以通心脉；若属阴寒偏胜者可加入附子、肉桂、细辛等辛散温通之品，振奋心阳，鼓动血脉。无论是心率过快或者偏缓，凡伴见“早搏”等节律不齐征象者，均须在原方中酌加菖蒲、远志，珍珠母、龙齿、当归、茯神等宁心之品，每可收到良效。 ３养心补虚，兼运气血调治缓解期：在心绞痛发作控制以后，病情虽缓解而趋于稳定，但病人固有的虚损病变则常常表现得比较明显，或见阳虚气弱，或呈阴血亏虚。病机不仅限于心之虚损，而且可兼及肝肾亏损。心之血脉瘀阻虽获缓解，但其气血运行不畅的病变仍不同程度地存在，有时还可兼夹痰浊痹阻。因此，王氏对于冠心病缓解期的治疗，除重点补益虚损外，还适当参以疏理气血，必要时兼以化痰行瘀。具体用药时，在补益虚损方面，以加减复脉汤为主方酌加黄精、首乌等；偏于阳气虚弱的则以黄芪、党参、仙灵脾、补骨脂、附子、桂枝等为主组方，随证加减；在活血通脉方面，常用丹参、赤芍、郁金、葛根、生蒲黄等；化痰主用瓜蒌仁、半夏等。 多年的临床观察表明，冠心病缓解期，应用上述治法，不仅可消除胸闷、气短、心悸等见症，增强病人的体质，而且还能有效地控制心绞痛的反复发作。有些心肌梗塞患者，经治疗病情缓解稳定后，按上述原则调治，同样可以取得较好疗效。王氏指出：本病缓解期的调治必须持之以恒，坚持长期服药，才能获得比较巩固而稳定的疗效，临床也发现有些病人经过一阶段的治疗，病情刚趋稳定即过早停药，以致病情又有反复，甚至较前更为严重，所以临床必须予以足够的重视。 （六）慢性肾炎慢性肾炎系由各种原发性肾小球疾病所导致的一组病程长，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为主要临床表现的疾病。中西医治疗均感棘手，药不如法则可逐渐形成慢性肾功能衰竭。王氏在诊治本病的过程中，善于参合中西医理，辨证辨病有机结合，取得了显著的疗效。 １明察病机，治重脾与肾：王氏认为本病病机多为虚中夹实。虚以脾肾二脏亏损为主，其中肾虚又有阴虚、阳虚之别；实为水湿、瘀血内留。虚实常互为因果，同时并存。脾肾亏损则主水无权，制水无力，致水湿内留而外见浮肿，内现脘痞恶心、食欲不振、舌苔厚浊，甚或口有尿臭等症。脾为后天之本，脾虚则后天不足以养先天而致肾虚加重；肾阳虚形寒膝冷腰酸，面色黯淡不华；肾阴虚则口干手热尿短，甚至尿血；肾阴不足、水不涵木则见阴亏阳亢诸症。因此，王氏治疗本病大法不离补肾健脾，常用基本方：熟地、黄芪、茯苓、白茅根各１５克，枸杞、黄精、白术、僵蚕、蝉衣各１０克，六月雪３０克，随证加减。若肾阳偏虚加附子、巴戟、仙灵脾，去茅根；肾阴偏虚去黄芪加生地、首乌、女贞子；湿浊中阻加藿香、厚朴、半夏、苍术，去黄精，并减少熟地用量；三焦不利，小便短少加陈葫芦、冬瓜皮、车前子。经此治疗，均可使病情稳定或向愈。第五卷８４２消蛋白尿，当辨精浊瘀：蛋白尿为慢性肾炎病变过程中极难消除的症状，传统中医由于诊察手段的局限，尚未论及这个问题，因而古时无专用药物记载，现代药理研究发现某些中药在消除蛋白尿方面有着独特的作用，如蝉衣、石韦、僵蚕、芡实、全蝎、龟板、鳖甲等。然而这些药物按传统药性分类，其功用有利、涩、消、疏的不同，治疗时若不合理选择，一味从消蛋白尿这点考虑，则有时与全方配伍不符，甚或出现错误而导致副作用。对此，王氏认为临床应用这些药物时，应在分析病机、准确辨证的前提下有选择地配合，如证属虚者，未见湿浊下注之象，则蛋白尿可认为属肾虚不固、精微下泄，可于辨证方中选加芡实、龟板以补涩而消蛋白；如证属虚中夹浊，则蛋白尿为湿浊下流之象，可于辨治方中加入石韦以渗利湿浊而消蛋白；如为虚中夹瘀，则宜选用鳖甲、全蝎，以祛瘀利络而消蛋白；其中，蝉衣、僵蚕二味，则无论哪一类型之蛋白尿均可选用。只有这样，才能避免因消蛋白而造成的用药偏颇，达到辨证与辨病治疗的和谐统一。 ３活血化瘀，药当轻而灵：慢性肾炎其病理变化主要为不同程度的肾小球硬化伴球囊呈缺血性改变及小血管硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、间质灶状纤维化。王氏认为此属中医之“瘀血”病变范围，尽管临床上病人很少有典型的舌紫、脉涩等瘀血征象，但面色大多黯淡，加上微观病理变化有血管的淤塞硬化表现，因而完全可认为属夹“瘀”。治疗时活血化瘀为必配之法，然选药时应注意：病本为虚，不耐克伐，活血化瘀不可峻猛，只宜缓化渐通之品。“肾主水”，肾小管贵宜通利，才能保证其功能的正常发挥，因而活血化瘀之药亦宜轻灵通利之味。故他每于治疗方药中选加丹参、泽兰、益母草以活血行水，既可化瘀以通肾络，又能利水而顺其生理之性。 ４疗尿毒症，注重排浊毒：慢性肾炎日久不愈，多可发展为慢性肾衰，此时代谢产物潴留，水电解质失衡，机体的整体功能紊乱。临床多表现为脾肾二脏阳气亏损，水湿浊毒内留之证。     浊毒潴留变生它证，加剧病情，导致三焦水道不利，浊毒弥漫，上呈昏瞀、胸闷，中现呕恶、胀满，下见少尿、无尿，外形肢体浮肿。因此，王氏认为此际治疗泄浊排毒为当务之急，然具体运用时又当视证情之缓急轻重。病轻势缓者，以温通脾肾配合渗利泄浊之法，用附子、干姜、白术、黄芪配虎杖、石韦、冬瓜皮、金钱草等；病重势急的，则须首重泄浊排毒，辅以温通，用大黄、陈葫芦、虎杖、金钱草、茯苓、六月雪、益母草配干姜、附子。一方面调整全身状态，保护肾功能，一方面促进代谢产物的排出，协助水电解质的平衡。   名案评析   一、透邪泄热、清气解毒治高热案徐某某，女，１４岁。初诊时间：１９９０年７月１０日。   主诉：高热不退２周。   现病史：病起２周，发热不退，在某医院诊断为“病毒性高热”，住院治疗１０余天，发热依然第五卷８５不减。王氏前往会诊，发现患者高热稽留（上午３９２℃，下午３９８℃），朝轻暮重，有汗不解，口渴且苦，小便黄赤，面赤气粗，稍有咳嗽，苔薄黄而燥，舌红，脉弦滑而数。   辨证：暑热流连气分，正邪剧争。   治法：清气解毒，透邪泄热。   方药：鸭趾草３０克、忍冬藤３０克、半枝莲２０克、板蓝根２０克、连翘１０克、柴胡１０克、蝉衣１０克、青蒿珠１０克。３剂。每剂水煎２次，６小时服药１次。   服完１剂后，身热开始下降，服完２剂后上午已不发热，下午热度也只有３７８℃，３剂药后，热退身凉，发热解除，停药观察数日，体温未再上升而痊愈。   ［评析］病毒性高热，按中医温病学理论分析，在病因上或属温热为患，或属感受暑热或湿热之邪，病机多以邪袭卫分，或流连气分为主，治疗以清透邪热为法。本例患者由于暑入气分，亢盛化毒，毒不除则热不去，故高热持续不退；暑热夹湿，蕴郁酿毒，故发热朝轻暮重，汗出而热不解；气热炽盛，郁而化火，故口渴且苦，面赤气粗，小便黄赤；苔薄黄而燥，舌红，脉弦滑而数，均为暑热流连气分，夹湿内阻之象，治以清气解毒，透邪泄热。方用忍冬藤、半枝莲、板蓝根、连翘清解气分无形暑热，柴胡、蝉衣清透内郁热毒，鸭趾草、青蒿珠清利内阻之湿，诸药合用，使气分暑热得以透解，兼夹湿热得以清利，故服药２剂后，高热顿挫，病趋痊愈。   二、滋阴透邪、凉营泄热法治疗变应性亚败血症案高某某，女，６１岁，高级工程师。初诊时间：１９８２年４月８日。   主诉：高热不退２周。   现病史：因高热２天而住某医院，曾用多种抗生素治疗，高热不退，后确诊为“亚败”，因患者及家属拒绝用激素治疗，要求中医会诊。初诊症见：日晡开始发热，晚间１０时左右达高峰，高峰体温３９６℃，至凌晨汗出较多，高热渐退，但始终未退清，最低３７５℃，每日如此。神志清醒，口渴不欲多饮，二便、饮食均正常，舌质红绛无苔，脉细数。   辨证：邪伏阴分，热损营血。   治法：滋阴透邪，凉营泄热。   方药：青蒿１２克、生鳖甲１５克、生地１２克、丹皮１２克、知母１２克、水牛角片２０克、白芍１２克、川石斛１２克。７剂。嘱先服３剂，如病情加重，停服；如热稍退，或虽无效但并无不适感，可续服其余４剂。   二诊：发热略减，最高３８８℃，汗出亦减，口渴欲饮，舌红降，中心有薄黄苔，脉细数。伏邪有外达气分之势，原法中参以清气泄热之品。   方药：青蒿１２克、生鳖甲１５克、生地１２克、丹皮１０克、水牛角片１５克、生石膏４０克、知母１２克、生甘草５克、川石斛１２克、芦根３０克。７剂。   三诊：热势续有下降，最高３７８℃，汗出续有减少，精神稍感倦怠，舌质红，苔薄黄欠润，脉细数。营热渐透，而津气两伤，治予清热益气生津。   方药：生石膏４０克、知母１２克、生甘草５克、西洋参４克、南北沙参各１５克、川石斛１５克、天花粉１５克。７剂。   四诊：发热基本退却，最高３７２℃，汗出不多，便纳正常，精神尚可，苔薄白，根微黄欠润，第五卷８６脉细弱。治拟益气生津。   方药：太子参１２克、南北沙参各１２克、川石斛１２克、知母１２克、天花粉１２克、玉竹１２克、天麦冬各１２克。７剂。   后以此法调治年余，病情稳定。   ［评析］变应性亚败血症属变态反应性疾病，以发热、皮疹、关节痛及白细胞增多四大表现为特点，病情缠绵。该病虽以营阴不足，邪热深伏为基本病机特点，但又变证多端，时隐时现。治疗当遵循以下原则：其一，养阴清热为基本大法，随证灵活配伍活血化瘀、祛湿化痰、透表达邪、益气温阳等法；其二，发则祛邪，缓则扶正。此病例先以青蒿鳖甲汤合犀角地黄汤加减滋阴透邪，继用加减玉女煎意养阴清热，嗣进白虎加人参汤意清热生津，终以沙参麦冬汤甘寒益胃善后。如此方随证变，攻补兼进，步步为营，终起沉疴。   三、清热利湿解毒、益气滋养阴液法治疗白塞氏病案张某某，女，４６岁，干部。初诊日期：１９８８年３月５日。   主诉：口腔破溃，前阴溃疡反复发作７年。   现病史：１９８１年患腹股沟淋巴结核，经服中药告愈。之后不久，又患白塞氏病，时常口腔破溃，前阴溃疡，低热。１９８７年１１月发现右眼视力下降，西医诊断为中心性视网膜炎。现症见咽喉肿痛，舌体有溃破点疼痛，发热倦怠，腹胀不适，大便尚调，月经先期，量少色红，舌质偏红，苔薄黄微腻，脉沉细略数。检查：体温３８２℃，咽部充血发红，扁桃体双侧均Ⅱ°肿大，口腔颊部及舌上有小溃烂点如米粒大。   辨证：湿热蕴毒，阴液亏虚。   治法：清热利湿解毒，益气滋养阴液。   方药：细生地１２克、生甘草８克、黄连４克、黄芩１０克、法半夏１０克、干姜２克、太子参１０克、生苡仁１５克、飞滑石（包）１５克、滁菊花１２克、桑叶１０克、芦根２０克。１４剂，水煎服。   此外，用薄荷１２克煎汤频频漱口治疗口腔溃疡；用苦参、黄柏、地肤子各１５克煎汤先熏后洗，治疗阴部溃疡疼痛瘙痒。   二诊：１９８８年３月１９日。   咽喉疼痛及口腔破溃已瘥，白带减少，但前阴轻度溃疡稍痛，右眼视力下降，巩膜发红，舌质转淡，边缘齿痕较深，苔薄黄微腻，脉象沉细。仍仿上法出入。   方药：细生地１２克、生甘草８克、黄连４克、黄芩１０克、法半夏１０克、太子参１０克、茯苓１０克、青蒿１０克、滁菊花１２克、桑叶１０克、炒赤白芍各１０克、红花６克、黄柏１２克、谷精草１０克。１４剂。   外用方同上。   三诊：１９８８年４月５日。   晚间低热减轻，右眼视力正常，但左眼视物模糊。近感小便有热烫感，舌质略淡，苔薄黄微腻，脉濡数。湿热未清，仍宜清化。   方药：细生地１２克、生甘草８克、黄连４克、黄芩１０克、法半夏１０克、滁菊花１２克、炒赤白芍各１０克、红花６克、黄柏１２克、谷精草１０克、细木通４克、淡竹叶１０克、芦根３０克。７第五卷８７剂。   外用方同上。   四诊：１９８８年４月１２日。   低热消失，口腔破溃已愈，小便热烫感蠲除，视力已趋正常，惟感乏力，纳差，腹胀不适，舌淡苔白薄，脉象沉弱。正气亏虚，湿热余邪未尽，治拟益气养阴，健脾利湿。   方药：太子参１０克、生甘草５克、法半夏１０克、黄连３克、细生地１２克、谷精草１２克、茯苓１２克、白术９克、陈皮９克、炒苡仁９克。   守方连进１０剂后，诸症悉除，已正常上班。   ［评析］本例患者以眼、口腔病损为主，阴部损害较轻。其低热之因固然与湿热壅阻有关，但与气阴耗伤亦不无关联，所以组方时自始至终以黄芩、生甘草、菊花、谷精草、黄连为主，兼用太子参益气养阴。在上述基本方的基础上，低热加青蒿清退虚热，小便热烫加滑石、木通、淡竹叶淡渗清泄火腑，舌边齿痕有紫气配赤芍活血化瘀。鉴于患者有纳差、乏力、腹部不适、欲作呕恶等症状，提示中焦脾胃亏虚，故在苦寒清热利湿的同时，配用了半夏、陈皮、干姜、薏苡仁、茯苓等健脾和胃之品，意在复中焦运化之职，又防苦寒败胃伤阴之弊。总之，治疗用药立足缓图，随证变通，药证相符，故收满意疗效。   四、温阳散寒、活血通脉法治疗心肌梗塞案冯某某，男，６５岁。初诊：１９９０年２月４日。   主诉：急性前壁心肌梗塞，心绞痛３天。   现病史：患者有“冠心病”３年余，经常胸闷气窒，甚或胸部绞痛，心悸阵作，一直以西药治疗。３天前开始心前区绞痛明显加剧，不仅程度较以往严重，而且发作频繁，缓解时间短，持续时间长。昨晚因胸痛剧烈入某医院急诊，诊断为“急性前壁心肌梗塞”，救治３天，病情仍无明显好转。王氏前往会诊，诊见心痛时作，痛势颇剧，心烦不安，肢冷唇青，脉象微弱。   辨证：心阳不运，阴寒凝滞，心脉痹阻，有亡阳厥脱之虞。   治法：急拟温阳散寒，活血通脉。   方药：淡附片１０克、红参１０克、五味子５克、黄精１５克、细辛４克、桂枝６克、丹参１２克、川芎１０克、赤芍１０克、干姜３克、甘草３克。３剂，每剂煎２次，每日服药３次。   二诊：服药３剂后胸痛即止，肢冷转温，脉有起色，精神亦转安宁。改以益气养阴，通阳复脉善后。   方药：红参１０克、麦冬１０克、五味子５克、桂枝６克、丹参２０克、生地１２克、阿胶１０克（烊化）、山萸肉１５克、干姜３克、炙甘草１０克。７剂。   以本法调理，２周后病情即趋稳定，至今未再复发。   ［评析］心肌梗塞心绞痛属中医之“胸痹”、“真心痛”等范围。其病机为本虚标实，本虚主要是指其形成是因机体阴阳气血虚衰，导致阴阳偏颇，气血失调的结果；标实指其病发作时可表现出气血运行失调，痰瘀痹阻的实证变化，故《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也，……涩则心痛。”本证“冠心病”３年余，心前区绞痛明显加剧３天，乃阴阳偏颇，气血运行涩滞，则聚痰生瘀，痰瘀交阻，闭塞气机，阻滞心脉所致；诊时心痛时作，痛势颇剧，心烦不安，肢冷唇青，脉象第五卷８８微弱，则为心阳不运，阴寒凝滞，心脉痹阻，亡阳厥脱渐至之象，故急用参附汤加细辛、干姜回阳救逆，五味子、黄精敛阴配阳，桂枝、丹参、川芎、赤芍温通血脉，３剂后阳气回复，血脉渐通，故胸痛即止，肢冷转温，脉有起色，精神亦转安宁。改以生脉散合炙甘草汤益气养阴，通阳复脉善后，终使病情稳定。   五、清热利湿、泄浊通络法治疗痛风案李某某，男，４３岁。初诊日期：１９９６年１１月１７日。   主诉：左踝关节及左足第一跖趾关节肿痛１周。   现病史：患者罹风２年余，１周前因饮食不节而发作。刻下症见左踝关节和左足第一跖趾关节红肿热痛，痛势难忍，夜间尤甚，心中烦扰，腰酸，尿黄，舌胖质红苔黄腻，脉滑数。   辨证：湿热下注，络脉痹阻。   治法：清热利湿，泄浊通络。   方药：焦苍术１２克、炒黄柏１２克、怀牛膝１０克、土茯苓１２克、忍冬藤２０克、汉防己１０克、粉萆１０克、海金沙１２克（包）、金钱草２０克、炙地龙１２克、鸡血藤１５克、甘草３克。７剂，水煎服。   二诊：患部疼痛明显减轻，然局部肤色略呈暗红，腻苔渐化，脉数有滑意。湿热浊邪渐消，故仍宗原法化裁。   方药：焦苍术１２克、炒黄柏１０克、怀牛膝１２克、忍冬藤２０克、炙地龙１２克、土茯苓１２克、粉萆１２克、汉防己１０克、海金沙１２克（包）、丹皮１０克、赤芍１０克、鸡血藤１５克、金钱草２０克。７剂。   三诊：疼痛已除，惟患部仍有肿胀，舌胖苔薄黄腻，脉濡数。证属湿热浊邪消而未净，气血经络失和尚未恢复。仍以清化和络为法。   方药：焦苍术１０克、炒黄柏１０克、怀牛膝１２克、忍冬藤２０克、炙地龙１２克、土茯苓１２克、粉萆１２克、汉防己１０克、海金沙１２克（包）、生苡仁２０克、当归１０克、鸡血藤１５克、甘草５克。   服药７剂后，诸症悉除。   ［评析］痛风是一种嘌呤代谢紊乱所致的疾病，临床特点为高尿酸血症及由此引起的痛风性关节炎反复发作，痛风石沉积和关节畸形，常累及肾脏导致慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。本病属中医“痹证”范围，张景岳说：“痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”患者多因饮食不节，嗜食咸鲜美味之品，酿生湿热浊邪，流注于下，浸淫筋骨，痹阻经络，使气血运行不畅故病。治疗当以清热利湿，泄浊通络为法，使湿热去而经脉通，气血和则痹痛止。本案在整体治疗过程中始终围绕湿热浊邪与经络痹阻这个中心，以苍术、黄柏、怀牛膝、土茯苓、忍冬藤、汉防己、粉萆、海金沙、炙地龙、鸡血藤为基本方，清利湿浊，通络蠲痹，视证情变化而随证化裁，取得了良好的疗效。   第五卷８９六、补肾填髓、活血通窍法治疗脑萎缩案王某某，女，７５岁。初诊日期：１９９６年５月３日。   主诉：头昏嗜睡，反应迟钝加重一周。   现病史：患者一年来记忆力明显减退，头昏头痛，神疲乏力，曾经外院检查诊断为多发性脑梗、脑萎缩。近一周来头昏且痛，困顿嗜睡，表情淡漠，反应迟钝，记忆力严重衰退，饮食欠馨，舌嫩有明显紫气，苔薄，脉细涩。   辨证：肝肾精亏，髓海空虚，血脉瘀滞，心窍不利。   治法：补肝肾，填精髓，通血络，益心智。   方药：黄芪２０克、太子参２０克、何首乌１２克、益智仁１０克、巴戟天１０克、川芎１２克、广郁金１０克、茺蔚子１０克、石菖蒲６克、葛根２０克、丹参１２克、鸡内金１０克。７剂，水煎服。   二诊：药后精神状况明显改善，头昏头痛减轻，嗜睡好转。宗原方化裁继服。   方药：黄芪２０克、太子参２０克、何首乌１２克、黄精１２克、巴戟天１０克、川芎１２克、广郁金１０克、茺蔚子１０克、五味子５克、益智仁１０克、石菖蒲６克、葛根２０克。１４剂。   三诊：头昏头痛基本消除，困顿嗜睡明显好转，记忆力有所恢复，反应能力改善，饮食正常。   舌淡稍有紫气苔薄，脉细。肝肾养而未丰，髓海充而不足，血脉疏而未通，窍机转而未灵。治守原法。   方药：黄芪２０克、太子参２０克、何首乌１２克、益智仁１０克、巴戟天１０克、川芎１２克、广郁金１０克、茺蔚子１０克、五味子５克、石菖蒲６克、葛根２０克、丹参１２克、当归１０克、鸡内金１０克。１４剂。   以本法为主，随证化裁，调治半年后证情稳定，生活自理。   ［评析］脑萎缩多继发于高血压、动脉硬化而致的脑出血、脑梗塞、脑血栓形成及脑栓塞等疾病，由于脑组织血液供应障碍，脑细胞出现退行性改变，从而导致脑萎缩。本病常见于老年人，多因肝肾阴精耗损，使髓海失却濡养，或气血失和，经脉瘀滞，使心神失养，机窍失灵所致。   该患者年事已高，因脑部多发性脑梗引起脑萎缩，故肝肾精亏，髓海空虚在先，继则又血脉瘀滞，使心神失养，心窍不利。治疗中用何首乌、益智仁、黄精补肝肾益精血，以充髓海；黄芪、太子参补脾气，固后天以促先天；川芎、广郁金、茺蔚子、丹参活血行气，化瘀通络；石菖蒲开窍醒脑；五味子补益心肾，宁心安神；粉葛根升清气，能降低脑血管阻力，增加脑血流量。诸药配合，达到补肝肾、填精髓、通血络、益心智的治疗目的。   七、滋阴凉营、益肾养血法治疗血小板减少性紫癜案高某，女，３８岁。初诊日期：１９９６年８月９日。   主诉：皮肤紫癜加重一周。   现病史：患者皮下及齿龈出血反复发作年余，经检查诊断为血小板减少症，目前血小板降至１０×１０９／Ｌ左右。刻下皮肤紫癜成片，齿龈出血，月经量多，手心烦热，神疲腰酸，舌嫩紫绛，脉细数无力。   第五卷９０辨证：阴血不足，营热内生，络损血溢。   治法：滋阴凉营，益肾养血。   方药：生地１５克、水牛角片１５克、卷柏１２克、丹皮１０克、茜草１２克、紫珠草１２克、女贞子１２克、山萸肉１２克、巴戟天１０克、羊蹄根１２克、藕节１２克、甘草５克。７剂，水煎 服，日服２次。 二诊：服药后诸症悉减，皮肤未有新的紫癜出现，齿龈出血已止，月信方净，查血小板计数３３×１０９／Ｌ，舌嫩紫绛，脉细涩。方药中的，然离经之血瘀滞脉外，当参以化散为妥。   方药：生地１５克、水牛角片１５克、卷柏１２克、丹皮１０克、茜草１２克、紫珠草１２克、女贞子１２克、山萸肉１２克、巴戟天１０克、生鳖甲２０克、羊蹄根１２克、藕节１２克、鸡血藤１５克。７剂。   三诊：皮肤紫癜明显减少，色泽亦浅，查血小板计数５０×１０９／Ｌ，手心烦热减轻，口干纳差，腰酸乏力，舌嫩红有紫气，脉细数。营热已减，阴伤未复，精血亏损。法当滋肾填精，凉营养血。   方药：生地１５克、水牛角片１５克、卷柏１２克、丹皮１０克、茜草１２克、紫珠草１２克、女贞子１２克、山萸肉１２、生鳖甲２０克、生白芍１２克、当归１０克、羊蹄根１２克、藕节１２克、甘草５克。   １４剂。   用本法调治３月，证情缓解，血小板计数基本恢复正常。   ［评析］血小板减少性紫癜属中医血证范畴，其病理变化不外火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。而火热之中又有实火虚火之分，所谓虚火者，阴虚火旺是也。本患者皮肤出现大量紫癜，伴齿龈出血、月经量多、手心烦热、口干、舌嫩、脉细数，辨证当属阴血不足，营热内生，血热妄动而溢于脉外。故治用生地、丹皮、水牛角片、羊蹄根滋阴凉营清血热；紫珠草、茜草凉血止血；藕节、鸡血藤止血化瘀；女贞子、山萸肉、生鳖甲补肾益阴以促先天；巴戟天温润补肾，有促进骨髓造血机能的作用，与生地、女贞子、山萸肉、生鳖甲合用有“阴中求阳”之妙。诸药配伍使用，滋而不腻，凉而能散，共奏滋阴凉营，益肾养血之功。   初步阐明：卫分证为感染性疾病的初期阶段，机体对致病因子处于防御反应状态，尚未发生机能或代谢的明显障碍；气分证为感染性疾病的中期或极期阶段，机体对致病因子呈亢进性反应，造成机体和代谢发生较为明显的障碍；邪入营血为感染性疾病之危重阶段，不仅机体代偿不足，抗损伤作用衰退，而且多系统如心、肝、肾、肺等脏器功能严重障碍，尤其是神经系统和微循环系统的障碍更为突出。这些研究都为丰富温病理论，揭示其证候实质内涵提供了科学依据。   ３截断疗法与辨病治疗：辨病治疗亦是近年来出现的中医治疗学概念。辨病治疗是截断疗法思想的体现，它的提出羽翼了辨证施治理论，因为从疾病发展和人类认识的规律来看，病与证密不可分，病具有本质的属性而证常为其表象，因此病不常变而证可常变。人体感邪之后应先有病而后方有证，在识别其病后才能辨明其证，并且只有在识病与辨证之后才可以有效地施治。由此可见，辨病治疗的实质是强调治病必须把握疾病本质及其传变规律，而不能单纯地仅凭表象施治，否则，由于疾病的表象往往滞后于其本质的演变，单纯凭表象施治常使治疗成为亦步亦趋的被动作战，不能达到早期治愈的目的。这充分体现了温病截断疗法的观点。例如，对病毒性肝炎的治疗，首先，必须先辨明其病乃湿热邪毒为患，当属湿热性质的温病范畴，有其特定的发生、发展和传变规律。与此同时，还应该了解其致病因素湿热邪毒乃是特定的肝炎病毒，其病变以肝细胞的损伤和肝功能的损害为主。然后，根据临床证候表现辨别证候类型，治疗时既要依据辨证施治的原则选择方药，同时还应结合辨病的结果及现代研究成果，选择具有一定的抗肝炎病毒作用和改善肝功能指标（如降酶、降浊等）的特效药物，如：白花蛇舌草、垂盆草、猪茯苓、败酱草等。这样才能切实阻断病情发展，恢复已损脏器功能，收到良好的治疗效果。   经验方   一、清气解毒汤 组成：鸭趾草３０克、忍冬藤３０克、半枝莲２０克、板蓝根２０克、连翘１０克、柴胡１０克、蝉第五卷１００衣１０克。   功用：透邪泄热，清气解毒。   主治：病毒感染性高热。症见高热持续，朝轻暮重，有汗而热不解，或汗出热减旋又复热，余无其他特殊见症可辨，血常规检查白细胞正常或偏低，抗生素治疗无效者。   方解：柴胡和解表里，味苦而专主邪热，治“时疾内外热不解”；蝉衣散风热宣肺达表，与柴胡合用，轻清灵动，泄邪热而透毒外解。连翘“气芳烈而性清凉，故凡在气分之郁热皆能已之”，且味苦兼辛，能透肌解表，与板蓝根、半枝莲、忍冬藤、鸭趾草诸清热解毒之品相配，其效更卓，直接清火解毒于无形。忍冬藤通经络，鸭趾草行水湿，两相配伍，排周身热毒于州都而去。如此配方，一透一清一下泄，何毒邪之能留？故高热得此如沙漠之遇甘霖，不消周折而热解病瘥。   对本方的动物实验亦证实，该方具有良好的抗病毒感染及退热作用，其水煎液在鸡胚中具有良好的抗流感病毒作用。   加减：头痛显著、汗出不多者，加羌活１０克（夏天则改用香薷）；舌苔厚腻、胸闷脘痞者，加藿香１０克、厚朴６克；小便不利者，加六一散２０克。   二、舒心消痛汤   组成：瓜蒌仁１０克、郁金１０克、苏罗子１０克、延胡索１０克、细辛５克、丹参１５克。   功用：行气豁痰，活血通瘀。   主治：冠心病心肌梗塞、心绞痛。症见心胸憋闷作痛，痛甚则连及上肢肩背，心悸息促，日久不愈，反复发作，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌苔腻，脉弦紧或细涩。   方解：方中瓜蒌仁、郁金、苏罗子利气开郁，豁痰通痹；丹参、川芎活血化瘀，去滞生新；细辛辛香走窜，善通络瘀；延胡索、失笑散功擅止痛。“川芎味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之态”，为血中气药；丹参善理血分，“一味丹参，功同四物”，此二药得郁金、苏罗子、瓜蒌仁之配，祛瘀之中更兼化痰畅气之力；得细辛之配，则活血通络之功更速；得延胡索、失笑散之配，则祛瘀之时心痛立消、止痛之时瘀血俱化。瓜蒌仁涤痰而解郁滞，配细辛之香窜通络，则除痰之时得断生痰之根。诸药有机配合成方，共奏理气豁痰、祛瘀止痛、畅脉舒心之功。   加减：气虚明显、气短息促、胸闷心悸甚者，加党参、黄芪、黄精、五味子；阴虚较著，症见口干、舌红、脉细数者，去细辛、川芎，加赤芍、葛根、生地、首乌、玉竹；心肾阳虚，寒凝胸中，见心胸冷痛、遇寒即发、形寒肢冷、腰酸尿频、舌淡脉迟者，加桂枝、荜拨、仙灵脾、补骨脂。   三、通痹导浊汤   组成：苍术１０克、黄柏１０克、怀牛膝１０克、土茯苓１２克、忍冬藤２０克、汉防己１０克、粉萆１０克、晚蚕砂１０克、海金沙１２克（包）、炙地龙１０克。   功用：导泄湿浊，清热通络。   主治：痛风急性发作。症见关节红肿热痛、下肢显著、疼痛难忍、痛处屈伸不利，甚则不能活动，常反复发作，伴心烦溲赤，舌苔黄腻、脉滑数。   方解：方中苍术苦温燥湿，黄柏寒凉清热，牛膝导湿热下行而兼利筋骨，合而用之，有三妙第五卷１０１丸之义，擅清下焦湿热，共为本方君药。土茯苓除湿通痹，助苍术祛经络筋骨之湿；忍冬藤清热解毒，助黄柏清筋脉关节之热；防己祛湿通络，助牛膝导泄下行之力，三者同为臣药。佐以萆蚕砂利湿泄浊，海金沙清利湿热，地龙善行走窜，通经和络，疏利关节，兼作引经使药。诸药相伍，对于痛风由湿热下注、浸淫经脉筋骨、气血运行不畅而致者，可使湿热去而经脉通、气血和则痹痛止。   加减：热象明显，身热有汗不解，口干渴者，加石膏、知母、丹皮、山栀；疼痛剧烈，难以屈曲者，加片姜黄、玄胡索、炙甲片、乌梢蛇；瘀滞较重、局部痛如针刺、舌质瘀斑者，加丹参、赤芍、虎杖、川芎；湿浊明显、局部肿胀较甚、沉重难举者，加苡仁、制胆星。   四、清燥宣肺汤   组成：桑叶１０克、杏仁１０克、荆芥１０克、银花２０克、枇杷叶１０克、蝉衣１０克、钩藤１２克、木蝴蝶５克、百部１０克、甘草３克。   功用：疏风清燥，宣肺利咽。   主治：上感咳嗽，证属风燥袭肺、咽喉不利、肺气失宣。症见咳嗽少痰、咽痒不适，痒则咳嗽连作，咽部红赤，苔薄白舌边尖红。   方解：方中桑叶轻宣燥热，杏仁宣利肺气，同为君药。荆芥苦辛温润，银花清热透表，助桑叶疏风散邪，清宣燥热；枇杷叶苦寒清降，肃肺止咳，助杏仁，肃降肺气，止咳化痰，均为臣药。   蝉衣辛凉疏散，宣肺利咽，钩藤疏风散邪，解痉止咳，《本草汇言》称其“祛风邪而不燥，至中至和之品”，二药协桑叶、荆芥则散邪之力益增，伍杏仁、枇杷叶则肺气之宣降可复；木蝴蝶清肺消痰，利咽喉；百部甘润苦降，微温不燥，为止咳要药；数药俱为佐药。甘草调和诸药为使。本方为桑杏汤之变法，因阴伤不甚，咳逆症著，故减原方之柔润，增肃肺利咽之品，清散并行，宣降同用。对于风燥外袭、肺失清肃而致的上感咳嗽、咽喉不利之证疗效甚佳。   加减：低热、头昏，加鸭趾草、菊花；咽痛作阻加土牛膝、射干；有痰黄稠者，加鱼腥草、金荞麦。   五、益肾通窍汤   组成：何首乌１２克、黄精１２克、巴戟天１０克、川芎１２克、广郁金１０克、茺蔚子１０克、五味子５克、益智仁１０克、石菖蒲６克、葛根２０克。   功用：补肾益精，活血通窍，宁心益智。   主治：老年血管性认知能力下降，甚或痴呆，见于多发性脑梗、脑萎缩，或中风后。证属肝肾阴精亏损，不能濡养脑髓，血脉瘀滞，机窍失灵者。   方解：方中何首乌补肝肾、益精血，兼能收敛精气，不寒不燥，甘而不腻，被历代本草誉为滋补良药，用作君药。黄精气味平和，补肾益精，且擅益气补脾，故与何首乌相协不仅滋补肝肾之功益著，并有先后天并补之妙；巴戟天甘温而润，补肾壮阳，合首乌、黄精更可“阳中求阴”，加强滋阴补肾之效，二味共为臣药。佐以川芎、郁金、茺蔚子活血行气、化瘀通络；五味子、益智仁补肾养心、宁神益智；石菖蒲气味芳香，化痰开窍；重用葛根升清，输精于脑，兼可引药上行而作使第五卷１０２药。诸药配伍，心肾同补，先后天并调，通补兼施，故补而不敛邪，通而不伤正，共奏补肾益精、活血通窍、宁心益智之功。   加减：痰多加胆星；肝阳偏亢者，加钩藤、丹皮；血瘀显著者，加桃仁、红花；气虚较甚者，加黄芪、太子参；血虚较显者，加枸杞子、当归。   六、健脾益胃汤   组成：太子参１５克、淮山药１２克、焦白术１０克、云茯苓１２克、川石斛１２克、川朴花８克、八月扎１０克、鸡内金１０克、白花蛇舌草２０克、丹参１２克。   功用：健脾养胃，理气助运，清热活络。   主治：慢性萎缩性胃炎，辨证属脾胃气阴不足、运化乏力、夹有郁热者。症见脘痛绵绵，饥而不能食，或胃脘灼痛、嘈杂似饥、神疲乏力、口干不欲饮、大便干结或溏，脉细弱。   方解：方中太子参味甘质润，长于益气补脾、生津养胃，故为君药。山药、白术、茯苓补脾气、益脾阴、助运化；石斛为养胃生津要药，二味与太子参相协，益气养阴、健脾助运之效益佳，均为臣药。川朴花、八月扎行气宽中以止痛，鸡内金消食化积以助运，白花蛇舌草寒凉苦降以泄郁热，久痛入络，又配丹参活血祛瘀以通络，以上俱为佐药。诸药相伍，甘润平和，补而不滞，润而不腻。慢性萎缩性胃炎属脾胃气阴不足，运化乏力，夹有郁热之证者用之，可使脾运健而胃气和，郁热清而气阴复，气血畅而脘痛止，诸症因而得痊。   加减：胃阴伤显著、口干、舌红、无苔者，加麦冬、天花粉；气血不和、胃脘隐痛者，加白芍、郁金；食入难化者，加乌梅、谷芽；胃中灼热较甚、口苦、口渴、口臭者，加黄芩。