九乡新闻网驴鞭老师:致命的疏忽__台大医院艾滋病感染事件原因
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/28 17:56:45
致命的疏忽（苗向东)
台湾新竹有这么一家子，母亲是个热心肠的人，经常为邻居做好事，为社会积功德。8月23日儿子不慎在家中坠楼，亲人与邻居把她儿子送到新竹南门综合医院抢救，被判定脑死，医生非常遗憾地告诉他的母亲：“已经没有抢救的必要了。”
可儿子才37岁啊，这对于这位母亲来说，无亚于晴天霹雳。可是她在悲痛中，突然想到，虽然儿子死了，可是儿子一直以来身体健康，能否捐献器官给别人呢？这样儿子不是又“活”过来了吗。
一听到这位大义母亲还有这个想法，大家都说这个办法好，因为就是台大医院就有1800名患者等待器官移植。于是这位坚强的母亲立马摸干眼泪，主动联系台大医院器官捐赠小组，对方非常激动，当即感谢这位母亲，并且立马赶来办理相关手续。
确实，如今很多患者就因为缺少器官移植的供体，很多人因为等不到活体器官，眼睁睁地离去。而肯捐献器官的人又少得可怜，为此很多患者都在排队等待。在台大住院的几位患者一听说有供体了，而且是位年青力壮的男子的，眼前仿佛有一道霞光，都激动得跳了起来，紧紧地拥抱医生，盼望着早一点给亲人做手术。
24日医院开辟绿色通道，很快与这位母亲签定了有关捐赠器官的手续。在器官捐赠过程中，台大检验小组按照程序对捐赠者进行血清筛检，检验有没有艾滋及肝炎等病毒，在确认捐赠者没有传染病才会进行手术。
由于当从死者身体上摘除器官后，必须马上进行移植手术。而他一下子捐献5个器官，就有五台手术要同时进行，在协调与管理上就相对比较复杂。在移植手术之前对脑死亡患者进行HIV检验，结果呈阳性，证实却有艾滋病。可是检验部门并没有主动及时地将这一“震惊”消息反馈给医生，立即阻止手术的进行。而进行手术的相关部门的医生打电话问了死者的母亲血型及相关情况，没有发现问题。之后又打电话问了检验科，这位病人的检验结果。究竟是讲错还是听错了，电话那端的医护人员却以为是阴性，并且未按标准程序去领取书面报告，眼看为实，便通知可以进行手术。
时间就是生命啊，24日傍晚台大医院的器官移植小组进入手术室火速将死者的心、肺、肾等五项主要器官摘除，并随即送往台大医院及成功大学附属医院。其他各小组早已严阵以待。肝脏移植是由医疗事务室主任胡瑞恒主刀，肺脏移植是由胸腔外科主治医师徐绍勋主刀，肾脏移植是由一般外科主治医师蔡孟昆主刀，移植团队总成员达16人。成大医院则是由心脏外科主任罗传尧主刀，参与心脏移植手术和摘取心脏的医护技术人员多达31人。这些主刀者都是台湾移植医学界的名医，为此同时进行的五台手术都非常快速与成功。医生、病人、家属都沉浸在一片喜悦之中。
可是当25日有关器官的检验结果书面报告送来后，协调者收集检验报告纸本资料时，医生仔细一看，捐献者艾滋病毒测试反应为阳性，顿时吓出一身冷汗。以为自己看错了，或者是写错了。马上与检验科联系，证明没有错。当再次检验，还是阳性。医院又马上与死者家人取得联系，方知，死者生前为男同性恋者，且已确诊为艾滋病带菌者，而且已在新竹“卫生署”有登记，才证实大事不妙。
原本沉浸在获得器官重获新生喜悦中的移植患者和家属，一听到这个消息全都傻了眼。另外有多达52名参与这五宗器官移植手术的医护人员在不知情下，接触到有关器官与血液，亦可能遭受感染。
怎么会犯这种低级错误呢？台大医院是鼎鼎有名的，创院于1895年，医疗、教研实力雄厚，在当地医学界有“龙头医院”之称。本来有四道关卡的，可是台大医院在接触这个个案时，未有及时向“卫生署”查证登记数据；而移植团队在进行手术之前，亦未再依照工作守则进行最后一次的检测，一再的忽视而最终导致了移植医学史上最大的医疗疏失，造成了移植医学界的一个大灾难。如果因此致人感染艾滋病，失职医护人员将面临3至10年的有期徒刑。
所以，好心也不能大意，激动也要冷静，紧张也要有序，紧急更要严谨。科学是来不得半点马虎的，否则的话任何一点疏失，都可能一失足成千古恨。