驯龙高手音乐分析:尿频病、耳鸣病、抑郁症的治疗（中医）

　　案 例

　　冯某，女，38岁。2010年3月31日初诊。

　　双耳鸣响半年，耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”，中、西药物治疗，效果不显。刻下症见：双耳鸣响，呈持续性，伴见头晕，胸闷，失眠，易惊，腰酸，精神欠佳，大便不爽，舌苔白腻，脉弦细。辨六经属太阳、少阳、阳明合病，辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤加苍术、防己证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，生龙、牡各15克，苍术15克，炙甘草6克，枳实10克，防己10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。

　　2010年4月7日二诊：耳鸣明显减轻，睡眠好转，精神好转，胸闷已。舌苔白腻，脉细。上方去枳实、防己，加远志10克，菖蒲10克，白芍10克，当归10克，赤小豆15克。7剂，水煎服。

　　2010年4月14日三诊：诸症持续好转，精神状况恢复很好，自谓“2周前啥也干不了，现在能行了，带孩子带得很好。”舌苔白腻，脉细弦。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，苍术10克，茯苓12克，远志10克，菖蒲10克，生龙、牡各15克，炙甘草6克，合欢皮15克，生石膏45克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。

　　2010年4月21日四诊：耳鸣偶发，自己说：“能深度睡眠了，脾气比以前好多了，嘴唇比以前湿润了。”正值月经来潮，经前小腹发凉。舌苔白腻，脉细。处方：当归10克，白芍10克，川芎6克，茯苓15克，苍术10克，柴胡12克，炙甘草6克，桂枝10克，生龙、牡各15克，合欢皮15克，远志10克，石菖蒲10克，酸枣仁15克。7剂，水煎服。

　　2010年4月28日五诊：耳鸣已止，诸症俱不明显，2天前参加拔河比赛，感觉身体有劲了。脘腹稍觉欠佳，大便不畅。舌苔白腻，脉细。上方加陈皮30克，7剂，水煎服。

　　药后无不适，停药。

　　体 会

　　神经性耳鸣属临床常见病、难治病之一。西医对该病的病因病理尚未完全清楚，缺乏特异性治疗手段。中医对耳鸣的认识，传统多从脏腑、经络角度作解，“实则泻肝，虚则补肾”为主要治法。然临证所见，多数耳鸣绝非泻肝、补肾可以取效。本案中，冯世纶从辨六经、辨方证入手，五诊而愈，取得佳效。

　　对《伤寒论》第107条的解读

　　柴胡加龙骨牡蛎汤方证见于《伤寒论·太阳病篇》的第107条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”对于本条的解读，历代注家认识多有不一。伤寒误下，正气受损，邪陷少阳，此为共识。但症状表现较杂，有以邪气弥漫三焦作解者，有以三阳同病作解者，也有认为少阳、厥阴合病者；有谓肝胆郁热，有言心胆痰火，也有认为属正虚邪陷、败象毕现者。冯世纶认为，本证当属太阳、少阳、阳明合病。《解读张仲景医学》一书中指出：“伤寒八九日，病已传少阳，医者误用下法，症见胸满，则知柴胡证还未罢。湿热上结，故烦惊而小便不利。胃不和，邪热扰神明故谵语。水气外溢，故一身尽重而不可转侧。”

　　关于柴胡加龙骨牡蛎汤方

　　临证善用经方者几乎都有同感：柴胡加龙骨牡蛎汤属常用方，且有佳效。但对其方解，似乎很难确切地说清道明。正如当年陆渊雷先生所说：“方虽杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多。”柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹组成，通常认为本方具有和解少阳、通利三焦、镇惊安神之功，可用于外感病，少阳枢机不利兼见烦惊者；内伤病，肝胆郁热，痰火扰心者。冯世纶认为，本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪，和解清热为主，加桂枝降冲，茯苓利水，大黄泻下，龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证见气冲心悸，二便不利，烦惊不安者。

　　对本案辨证论治的梳理

　　本案以耳鸣为主诉，属清窍病变，首先考虑半表半里证。患者见证较杂，尽管有精神欠佳，但尚值壮年，未见四逆，故考虑为半表半里之阳证而非阴证。症见胸闷，易惊而失眠，极似第107条所描述之“胸满烦惊”，故辨为小柴胡加龙骨牡蛎汤证。未见小便不利、大便干结，故去掉方中茯苓、大黄。舌苔白腻，胸闷较显，故加用苍术、防己、枳实利气化饮。铅丹有毒，药房不备，冯世纶多去而不用，而常加用生石膏。随着症状的缓解，二诊、三诊侧重于加强解郁安神。四诊月经来潮，改用当归芍药散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味，养血化饮，解郁安神。五诊考虑到脘腹不畅，加用陈皮一味理气温中。

　　案 例

　　王某，女，47岁。2010年3月24日初诊。

　　患者系安徽人，专门来京找冯世纶诊病。自述主要需要解决两个病，一是多年的“抑郁症”，长期失眠，急躁；二是去年2月诊断出“类风湿性关节炎”，周身关节疼痛，晨起手指僵硬。刻下症见：失眠（长期依赖安眠药），面色惨淡，郁郁不乐，时或急躁，恶风畏寒，阵冷阵热，手足凉，手心热，胁痛脘痞，背冷牙衄，手指近端关节疼痛、晨僵，肘、膝关节疼痛，腰痛，口中和，不喜饮。舌苔白，脉右细左沉细弦。辨六经属少阴病，辨方证属桂枝加附子汤加茯苓、苍术、生黄芪证。处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，制附子10克，茯苓15克，苍术15克，生黄芪15克，生姜15克，大枣4枚。15剂，水煎服。

　　2010年4月14日二诊：患者面带喜色。诉说煎服中药无数，多为量大味劣、难以下咽者。而本次所服中药，量小易煎，且入口就感舒服，下咽入胃有全身温暖、舒畅的感觉。服用第4剂后睡眠就明显好转了。刻下症见：汗出、恶风、畏寒明显减轻，关节疼痛减轻，胁痛、胃痞已不明显，仍口中和，不喜饮，但手心热、牙衄仍有。舌苔白，脉细弦。上方制附子改为12克，加生地炭15克，防己10克。14剂，水煎服。

　　2010年5月5日三诊：患者自述抑郁症状消失，睡眠基本正常，不需服用安眠药。刻下症见：汗出、恶风、畏寒俱不明显，胁脘不适，尚有牙衄，口中和，纳食可，二便调，关节疼痛、晨僵较前减轻。舌苔白，脉细弦。上方制附子改为15克，生黄芪改为18克，加党参6克。14剂，水煎服。

　　因路途遥远，就医不便，嘱患者上方服完后可在当地继续服用，关节不痛时停服。

　　体 会

　　关于少阴病

　　传统对少阴病的认识，认为少阴病是外感病发展过程中阴证的较危重阶段，其成因有传经、直中两途，表现有少阴寒化证、少阴热化证、少阴阳郁证以及少阴经证等，证候为心肾阳虚，预后多有死证。冯世纶传承其老师胡希恕学术，以八纲释六经，多方求证，明确提出少阴病属表阴证，阴证之死多死于太阴而非少阴。冯世纶在《中国汤液经方》一书中就《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”指出：“人体所患疾病在表的病证可概括为两类，一类为阳实热之体，正气相对旺盛，症状反应有发热恶寒者，为在表的阳证，也即太阳病；一类为阴虚寒之体，气血沉衰，反应有无发热而恶寒者，为在表的阴证，与太阳相对当指少阴病。”进一步明确：“经方的少阴病是属六经的表阴证，即邪在表而呈虚寒一类证候者。”

　　关于桂枝加附子汤方证

　　桂枝加附子汤方证见于《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”通常认为，本方证属于过汗后阴阳两伤而表未解者，仍属太阳病。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中对本条的解读为，由于误汗，“使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病”。同时明确指出：“桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子汤治少阴病即表阴证。”本方与麻黄附子甘草汤相对应，一治少阴病有汗者，一治少阴病无汗者。二方同用附子振奋沉衰，以治表证之陷于阴者，不同之处在于一方配桂枝以解肌，一方配麻黄以发汗。

　　关于郁证

　　本案患者“抑郁症”，当属中医“郁证”范畴。中医治郁理法方药极多，有治脏郁者，有治腑郁者，有治六郁者；有祛邪以治郁者，有扶正以治郁者，有平调以治郁者。而从少阴病论郁，用桂枝加附子汤治郁，实属少见论述。不过，笔者倒记起前贤有从太阳病论郁、用桂枝汤治郁者，可与本案合参，或许会有一番感悟。《经方实验录》中有如下一段论述：“旧式妇女，缺少运动，抑郁不睦，始则气逆脘痛，纳谷不畅，自称曰肝胃气。驯至头晕、心悸，经事不调，成俗所谓贫血症。脉缓而无力或细小而数。萧瑟恶寒，冬日为甚。常投桂枝汤原方，服后如曝冬日之下，大便难者得润滑而下。”

　　对本案辨证论治的梳理

　　本案初诊可谓“诸症百出”，患者主诉为失眠、关节疼痛，极易诱导医生从调理气血、解郁安神，或从祛风除湿、散寒通痹入手治疗。而冯世纶径直抓住其汗出、恶风、畏寒、口中和，直断为太阴病表阴证，选用桂枝加附子汤。同时加用生黄芪以加强实表之力，冯世纶常说“黄芪证是一表证”。左脉沉细弦，苔白，脘痞，考虑有寒饮内停，故加用茯苓、苍术温化寒饮。二诊考虑有饮邪化热，加用生地炭、防己以治饮热。诊治全然未去考虑“抑郁症”，而随着邪去阳回，饮除正复，营卫调和，气血流畅，郁证自解。不治病而病己愈，这也许就是方证对应的治病境界。