马眼尿道吧:糖尿病肾病的营养治疗

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病的严重的微血管慢性并发症。据统计，糖尿病发病10年以上合并肾病者约占糖尿病总数的10～53%，并随病程的增加而增加。糖尿病肾病也已逐渐成为终末期肾功能衰竭的最常见原因。越来越多的DN病人接受透析或肾移植治疗，给家庭和社会带来极大负担。

一、糖尿病肾病营养治疗的目的

1、 减轻体液中氮代谢产物的潴留以及体组织的分解；

2、 尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现象。设法达到或接近正氮平衡，防止发生营养不良；

3、 针对症状纠正水和电解质紊乱；

4、 维持患者的营养需要，提高生活质量，延缓病情发展，延长寿命。

二、糖尿病肾病的分期及其营养代谢特点

1、微量白蛋白尿期――早期糖尿病肾病期：

该期是目前临床发现糖尿病肾病的最早期。若不及时采取干预措施，90% 以上的病人会发展为临床肾病。 此期肾脏病变尚处于可逆阶段，因此除了积极控制血糖和有效控制血压外，及早进行饮食治疗是至关重要的。

目前，普遍认为在微量白蛋白尿期就适量限制膳食中蛋白质，可有效减轻肾脏负担，利于肾脏恢复。

2、大量蛋白尿期――临床肾病期：

早期糖尿病肾病治疗不佳，微量白蛋白尿可发展为大量蛋白尿，并常伴高血压。若不很好控制，可在5～8年内发展为终末期肾功能衰竭。

临床上对于大量蛋白尿患者饮食治疗方法仍有争议。有学者认为高蛋白饮食对有大量蛋白尿丢失的病人可维持必要的正氮平衡，并促进蛋白质的合成；也有学者认为高蛋白饮食会导致尿白蛋白排泄率显著升高并降低自身蛋白质的合成，不利于恢复或维持总氮平衡和血浆白蛋白浓度，并且使肾功能加速恶化。而低蛋白膳食可能使尿中蛋白丢失减少，从而有利于正氮平衡。

最近有研究表明，在低蛋白膳食的基础上，采用“食物蛋白质的量＋24小时尿液中丢失蛋白质的量”，作为每日饮食摄入的蛋白质总量，既能减少肾脏负担又可保证正氮平衡。

3、终末肾病期：

糖尿病肾病发展到最后阶段，肾脏功能受损，可表现为血肌酐和尿素氮升高。病情进展迅速，最终发展到肾功能衰竭尿毒症期，常常以透析或肾移植作为治疗的主要措施。

此期饮食治疗的效果较差，但合理的饮食可以有效减少肾脏负担，并配合临床治疗满足患者营养的营养需要，改善患者营养状况，提高其生活质量。

三、糖尿病肾病的临床特点

糖尿病肾病的主要表现为蛋白尿，以后同肾功能不全的临床表现相似。症状的轻重主要与肾脏损害程度有关。

根据糖尿病肾病的5期分类，其临床特点列入表1。

四、糖尿病肾病患者的营养状况评定

糖尿病肾病患者普遍存在蛋白质能量营养不良，由此可导致体重减少、瘦体组织（lean body mass，LBM）降低、严重贫血、免疫力下降和感染易感性增加等一系列后果，最终造成病人生活质量下降及死亡率上升。

1、对糖尿病肾病患者的营养状况评定包括膳食及病史调查、人体测量、生化及有关特殊检查和临床体检等手段（表2）。

2、包括氮平衡在内的有关氮代谢率的测定，在肾脏疾病患者营养评定中有重要作用。

氮平衡的计算公式为：

氮平衡(NB)=氮摄入量－氮排出量

氮排出量=尿尿素氮＋每日必然丢失氮量

其中，每日必然丢失氮量包括尿中排出的尿酸、肌酐、氨基酸及氨所含的氮(约为2 g)、粪氮(约为1 g)和由皮肤排出的氮(约为0.5 g)，各项总计3.5 g。

也有人采用估计氮平衡(ENB)计算，其公式为：

估计氮平衡(g/d)=氮摄入量(g/d)－尿尿素氮(g/d)－0.031×体重(kg)

目前认为，尿素氮生成率（UNA）是用来评估总氮平衡状况的良好指标。由于尿素是蛋白质和氨基酸降解的主要的氮源性产物，因而UNA可用来估算总体氮排出。

五、糖尿病肾病的营养素供给量

1、蛋白质及低蛋白饮食

低蛋白饮食对糖尿病肾病具有非常重要的意义。 首先应明确的是，蛋白质负荷可能增加肾小球内的血流量和压力，使高血糖所致的肾血流动力学异常改变加重。长期高蛋白膳食摄入可加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从而导致肾功能进一步损害。

早期适度的低蛋白饮食可使糖尿病肾病患者的尿蛋白减少，GFR下降率减慢。据观察，给予糖尿病肾病患者每日40g的高生物价值蛋白质一年，不仅使尿蛋白减少、血清白蛋白增高，而且体重无变化。因此，目前主张每日膳食中的蛋白质按照0.6～0.8克/公斤标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比率，应达到60－70%。

当发展到终末期肾病时，对膳食蛋白质的限制应更加严格。在临床营养治疗中，常常采用麦淀粉饮食代替部分大米和面粉，作为重要的能量来源。因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白(每50克约含3.5－4克)，而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。因此，可有效减少非优质蛋白的摄入，同时不影响能量的供给。

在采用低蛋白饮食的同时，尽可能多摄入必需氨基酸，也可以口服α－酮酸制剂来代替部分必需氨基酸。

蛋白质的供给量标准可根据患者肾功能和是否进行透析治疗确定（表3）。

2、能量：

对糖尿病肾病患者必须供给充足能量以维持正常生理生活，同时起到节省蛋白质的作用。能量的供给标准可参考表4。

可以选择含热量高而蛋白质含量相对低的主食类食物，如土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯，山药、南瓜、菱角粉、荸荠粉等，使膳食总热量达到标准范围。但同时必须要减去这些食物作为主食所含有的热量，保证供需平衡。

3、脂肪：

终末期肾病常合并脂代谢障碍，须采用低脂肪的摄入。脂肪产热比例应控制在20－25%，减少饱和脂肪酸，适当增加单不饱和脂肪酸的供热比例。胆固醇应控制在每日300mg以下。对伴有高胆固醇血症的患者，更应限制在200mg以下。避免摄入肥肉、油炸食品、动物内脏、奶油类食物、鱼子、蟹黄、虾头等是重要的。

4、钠：

终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压，表现为浮肿或尿量减少，限制食盐可以有效防止并发症的进展。但是如果同时伴有呕吐、腹泻或低钠血症时，不应再过分限制钠盐，甚至还需补充。

5、钾：

若每日尿量大于1000毫升和血钾量正常时不必限制钾的摄入，一般可以随意选食蔬菜和水果。由于肾脏对钾的排泄功能降低，若出现高血钾时，常对机体造成危害甚至危及生命，因此应适当限制含钾高的食物，每日应低于1500～2000毫克。一般像瓜果类蔬菜（南瓜，冬瓜，葫芦）、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄，含钾量都比较低可以食用，而含钾高的食品像油菜，菠菜，韭菜，番茄，海带，香蕉，桃子等应该适当限制。但是并不意味着绝对不能吃，而是应该在总量范围内有选择地吃。同时避免食用浓缩果汁、肉汁。当出现低血钾时，则应多食含钾高的食品。

6、水：

掌握患者液体出入平衡很重要，终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿甚至无尿，这时水的摄入量就非常重要了，太多的水摄入会加重肾脏负担导致病情恶化，因此一般每日入液量为前一日的排尿量加上500毫升，但当患者合并发烧、呕吐、腹泻等症状时就应再多补充液体。因此患者还需了解食物含水量，量出为入。

7、钙、磷：

肾脏损害时对磷的排泄减少，导致血磷升高。而且对维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收，血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松。因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。而低蛋白饮食本身就降低了磷的摄入，有利于治疗。