饥荒怎么移植花朵:甲状腺乳头状癌的治疗“三部曲”

甲状腺乳头状癌的治疗“三部曲”

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甲状腺

乳头状癌

治疗

转自中国医学论坛报

病史简介及相关检查

病史 女性，48岁，13个月前外院体检发现“双侧甲状腺多发结节”（具体不详）。近一周内自觉肿物略有增大。查体示甲状腺Ⅱ度肿大，右叶中部扪及一个直径2 cm结节，质硬、无压痛、边界清，可随吞咽上下移动，左叶未扪及结节。听诊无血管杂音。右颈后三角上部可扪及一肿大淋巴结，大小约1.5 cm×1.0 cm，活动、质韧。余颈部未触及明显肿大淋巴结。

实验室检查 甲功生化示游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.63 pg/ml、游离甲状腺素（FT4）1.18ng/dl、促甲状腺素（TSH）5.57 uIU/ml、甲状腺球蛋白（Tg）57 ng/ml、抗甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）175 IU/ml、抗甲状腺球蛋白抗体（A-Tg）278 IU/ml。

超声检查 甲状腺右叶中部低回声1.9 cm×1.6 cm。超声造影示右叶中部结节迅速增强，呈现不均匀增强，余处腺体回声不均。气管前方、颈根部可见多个低回声淋巴结，皮髓分界消失、分叶状，左侧较大者0.5 cm×0.4 cm，右侧较大者1.6 cm×0.7 cm，血流不规则（图1、2、3、4）。超声检查提示：①甲状腺右叶实性结节合并多发微钙化，考虑恶性；②甲状腺弥漫性病变，考虑慢性炎症；③颈部多发淋巴结肿大，考虑转移性。

手术治疗和病理

手术 术式为“双侧甲状腺全切，双侧颈淋巴结清扫术”。术中发现右甲状腺中部灰黄肿物，约1.5 cm×1.5 cm, 边界不规则、质地坚硬，侵及周围肌肉及结缔组织，周边有肿大质硬淋巴结。甲状腺左叶中部另一质硬小结节，约0.6 cm。术中冰冻切片示：（右）甲状腺乳头状癌（直径1.5 cm），（左）甲状腺乳头状癌（直径0.6 cm），淋巴细胞性甲状腺炎。遂行甲状腺全切除术和颈部淋巴结清扫术。

病理 大体标本见甲状腺左叶灰红组织5.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，部分被包膜，光滑，中心部分为实性灰黄细乳头状物，周边为多分隔囊状。多个灰粉小组织，较大者2.3 cm×1.0 cm，较小者直径0.7 cm，表面被包膜、尚光滑、质硬。镜下见甲状腺乳头状癌（右、左）。左颈部Ⅵ（1/4）、右颈部Ⅱ（2/3）Ⅳ（1/6）Ⅵ（9/11）淋巴结转移（图5）。

诊断 ①甲状腺乳头状癌（多灶癌）并双颈淋巴结转移性甲状腺乳头状癌；②慢性淋巴细胞性甲状腺炎；③甲状腺全切除术后；④颈部淋巴结清扫术后。术后分期为T4aN1bM0。MACIS评分为5.29。

术后治疗 因甲状腺乳头状癌呈多灶，合并双侧颈淋巴结转移，年龄大于45岁，存在复发及转移高危因素，于停甲状腺激素并低碘饮食4周后行¹³¹I（剂量3.7 GBq）治疗，治疗前检查:TSH为100 uIU/ml、Tg为7.01 ng/ml、A-Tg为38 IU/ml。半年后随诊复查TSH>150 uIU/ml、Tg为2.47 ng/ml、A-Tg为22.78 IU/ml，131I全身扫描（131IWBS）示颈部仍少量残余甲状腺组织（图7）。再次行131I治疗（剂量3.7 GBq）。半年后再次停甲状腺激素复查，131IWBS示颈部残余甲状腺组织消失（图8）。TSH为137.53 uIU/ml、Tg为0.8 ng/ml、A-Tg为1.2 IU/ml。术后复查超声，甲状腺床未见复发病灶，双侧颈部未见明显转移肿大淋巴结回声（图6）。

超声是甲状腺结节诊断的重要手段

警惕慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景下的实性结节

慢性炎症时，甲状腺上皮细胞处于增生活跃状态，易发生癌变。有研究显示，慢性淋巴细胞性甲状腺炎人群的甲状腺癌发生概率是正常人群的7倍。慢性淋巴细胞性甲状腺炎症的超声图像往往有特征性改变，如片状低回声、条索状中高回声等，临床医生须警惕在弥漫性改变背景下出现的实性结节。如本例患者超声发现甲状腺弥漫性改变，右叶结节具备典型恶性结节特征。术中发现左叶中部另有一枚实性癌结节，直径0.6 cm。结合手术记录，回顾分析超声图像，发现左叶中部一个低回声结节0.7 cm×0.4 cm，边界模糊，彩超无血流信号，易与腺体内片状炎症病变混淆。这个病例提示我们，在慢性淋巴结细胞性甲状腺炎的背景下，区别实性占位和片状的炎症反应区域很重要。

淋巴结转移是诊断甲状腺癌的重要标志，而慢性炎症时颈部亦容易出现淋巴结肿大，两者如何鉴别？

慢性淋巴细胞甲状腺炎常合并气管周围及颈部其他部位淋巴结肿大，但总体而言，其与转移性淋巴结的超声显像有根本区别，如炎症淋巴结虽形态饱满、皮质明显增厚，但仍可识别淋巴结门和细线样的髓质，彩超可见起自淋巴结门并呈放射状分布的血流信号。转移性淋巴结常皮髓质分界消失，部分可出现液化坏死无回声，彩超显示血流失去正常放射状分布，丰富杂乱。

手术治疗术式及术后¹³¹I治疗

由于超声提示恶性、病灶大于1 cm，且甲状腺乳头状癌常呈多灶生长、局部淋巴结转移常见，因此，外科手术时应在术中冰冻切片证实下行双侧甲状腺全切及双侧颈淋巴结清扫，以降低局部复发和转移率，同时更有利于分化型甲状腺癌（DTC）的准确分期及术后¹³¹I治疗。DTC治疗的策略（如术式不同）也是影响预后的重要因素。

虽然本例患者MACIS评分为5.29，属于低危人群，但因存在多发DTC病灶，且病灶大于1 cm，应行术后¹³¹I治疗，去除残余甲状腺组织（“清甲”）及残余甲状腺组织中可能存在的微小DTC灶，以降低局部复发和转移率，从而延长患者生存期。

DTC的综合治疗及随访

¹³¹I治疗后应立即开始甲状腺激素抑制治疗。一般在¹³¹I治疗半年后随诊复查TSH、Tg、TgAb等生化指标，并接受¹³¹IWBS、颈部超声等检查。因¹³¹I治疗“清甲”率仅80%左右，因此，如有残余组织应开始第二次¹³¹I治疗，直至再次复查提示颈部残余甲状腺组织消失、其他部位无转移征象。

通过本病例，我们应重视甲状腺结节的处理，尤其对有幼年颈部放射性受照射史、甲状腺癌家族史及良性甲状腺疾病史等的患者，应定期体检、