长春九龙医院:台灣居家照護之現在與未來

台灣居家照護之現在與未來

台灣居家照護-以衛生體系來看

一、前言

       台灣自民國八十二年開始，65歲以上的人口佔了總人口的7.09﹪，以聯合國對老人國的定義標準：65歲以上的人口佔總人口的7﹪為老化國家來看，我國顯然已經邁入所謂的老化社會，而未來的老化速度可能會因為戰後嬰兒潮而更加快速。

       台灣目前機構式的長期照護正蓬勃發展，老人接受機構式的服務，平日的居家生活起居及活動，都是在機構中；另一種長期照護是以家庭或社區為主的系統－居家照護（home care）是其中一種照護服務，這種形式是建立在相互照顧，透過正式或非正式的資源相互支援，老人們其實是最希望待在家中，被家人照顧，也許家人共同生活，因家人的支持與溫暖、陪伴，對他們而言，是最期望的生活方式，但是有時老人們會考慮到自己在家中帶給其他家人的麻煩或負擔，因而選擇機構式的照護。

自歐洲國家於1960年提出在地老化（Ageing in place）的理念，不再以機構式的照護方式為發展的主體，而紛紛發展居家式及社區式的服務，讓輕中度的失能老人可以盡可能的留在他熟悉的家中或社區中。而我國內政部也將在地老化列為「加強社區老人安養長期照護」所標示的精神。在1999年國際老人年的宣導主題，衛生署的「老人長期照護三年計劃」也將以『居家、社區照護為主，機構照護為輔』為宣示。這些政策與世界趨勢，使得居家或社區式的照護發展越來越重要。

故社區式或居家式的長期照護是我國未來應努力的目標，讓老人可以常住在其所熟悉家中或社區裡，使其擁有自主權與隱私權，可以過一個有尊嚴的老年生活，這是我們的目標也是世界的趨勢。

二、我國居家照護

   （一）居家照護之定義

1.一般定義：在病人居處提供健康照顧的服務。

     2.美國醫院協會（American Hospital Association）及國家居家機構協會（National Association of Home Health Agencies）等組織，所界定之意義為：家庭健康服務是整體健康服務的主體，所提供的專業服務型態是到病人與家屬的居住所在地。

      3.1984年Winslow定義：居家照護是為不需繼續住院，但仍需接受醫療與護理的病人而設的；某一個病人經過專家（指的是醫師或其他專業人員）評定之後，認為居家照護對其健康的恢復及生活品質的提昇有幫助時，病人可以由醫院轉回家中，依需要提供服務，如：24小時的醫療服務、社會工作服務、訪視護理服務、家事服務等。

4.居家照護是應用現代之醫療措施，在不需要一般醫院的全部設施與服務之情況，家人可在專業人員的協助下，居家照顧病人，使病人能在其熟悉的環境下，家人可在專業人員協助下，居家照顧病人，使病人能在熟悉的環境中得到身體上、社會上及情緒上需要的滿足。

   （二）目的                                                

         在增進、維持或恢復個人的健康，或將個人的疾病和殘障程度減少至最小程度，使其盡可能地達到生活上獨立自主之境界。

   （三）基本精神

 在使病人能在病情穩定後，儘早返回家中繼續療養，並由專業人員視需要到家服務，提供應有的醫療照顧與指導。使其同時享有連續性、專業性之醫療保健照顧，並繼續居家的生活。

   （四）服務種類

     1、個人照護：ADL方面-洗澡、穿衣、上廁所、移動、吃飯等。

     2、居家打掃、煮飯、洗衣，其他雜事如：開車、陪伴等，需要工具性的支持。

     3、定期的護理或健康維持行為，如：藥物治療、生理上疾病的監督與恢復、疼痛的緩解。

     4、安全性上的監督與照顧。

     5、增加功能之復健服務，包含行動、語言治療、排便或排尿的訓練等。

     6、管理上的協助，如對特殊照護的管理支持及個人特殊疾病與失能的自我照顧。

   （五）居家照護之歷史沿革

   1、醫療機構方面：自民國60年起，彰化基督教醫院成立社區健康部，開始提供社區民眾居家照護之服務，隨即有馬偕醫院、門諾醫院等教會醫院陸續展開此項服務。而以社區為基礎的居家照護模式，在民國76年，由台北護理師護士工會推行，並進一步委由陽明醫院作為「以醫院為基礎之居家護理模式」實驗。

   2、社會保險方面：我國的居家照護由行政院衛生署於民國七十六年七月開始推動，民國七十八年納入公保給付，至民國八十四年三月正式納入全民健康保險給付範圍，主要目的是希望出院病人及居住在社區中，需要繼續照護之保險對象，能在生活適應上獲得良好的醫療照護，協助減輕家屬及主要照顧者之壓力，也能使早日離開醫院回到社區，享有更好的生活品質。

三、我國居家照護之現況

   （一）對象

         1、就健保規定來看收案條件

         （1）病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時間超過百分之五十以上活動被限制在床上或椅子上。                                                

　　      （2）有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。

　　      （3）病情穩定能在家中進行醫護措施者。

         2、依照住院與非住院之個案來看：

　　      （1）住院個案：

　　　　　     住院病人經醫師評估可轉居家照護者，由醫師開立居家照護醫囑單，交給醫院之居家照護服務部門直接收案，或轉介其他設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構收案。

　　      （2）非住院個案：

  　社區中符合居家照護之收案條件者，可向設有居家照護服務部門之保險醫療機構或護理機構申請，以接受居家照護服務。

    （二）目前提供之服務項目

   1、訪視、診察。

　　      2、治療材料之給予。

　　      3、一般治療處置。

　　      4．呼吸、消化及泌尿系統各式導管與造口之護理。

　　      5、代採檢體送檢。

　　      6、有關病人護理指導及服務事宜。

     其細部的服務如：身體評估、導尿、尿管護理、更換留置導尿管及尿管、拔除導尿管之膀胱訓練、大小量灌腸、更換及拔除鼻胃管、鼻胃管及灌食指導、氣切管護理、消毒及護理指導、更換氣切內外管、傷口護理及換藥、復健運動及指導、營養評估及指導、一般身體評估、量血壓、簡易血糖測定、簡易尿糖測定、抽血檢查及代採檢體送檢、護理指導及提供有關之護理指導資料、護理計劃、返診連繫、抽痰、各項造口(人工肛門、傷口引流、胃造廔、膀胱造廔等)。

    （三）機構數及相關服務人員

       居家照護服務主要分成二種，一種是以醫院為基礎的型態；另一種是以護理公會為基礎的獨立型態。目前醫療院所附設的有220家；獨立型態的有32家。

    （四）居家護理師訓練

      目前是由已具有護理師資格且已有教學醫院二年臨床工作經驗者，接受二個月職前訓練，其內容包括：身體評估之觀念及技術，慢性病患居家護理之概念和實習，另外又加上十個月的在職訓練，其內容包括：實務訓練、專題討論、讀書報告、個案分析討論等。

    （五）目前健保給付情形與自費部分

   1、健保提供給付的部分

         （1）居家照護期限方面的規定

a.收案以四個月為一期，若病情需要繼續照護，經過醫師診斷後填寫居家照護的申請書，之後報健保局核備。              

           b.要申請延長照護之個案，每次以延長四個月為限。

             照護期限之計算，新收之個案以收案日起算；申請延長照護之個案以申請日起算。

           c.同一照護機構的同一個案，在照護期限截止日起三十

            日內再申請照護者，應以延長照護申請，不能以新的

            個案申請。

         （2）訪視次數方面的規定

           【依據：全民健康保險醫事檢驗機構指定作業要點】

             a.護理人員居家護理照護訪視：每個月以二次為限，

               依病情需要多於二次者，申報費用時應檢附護理計畫並詳細敘述理由。

             b.醫師居家訪視：以每二個月一次為限，若病人病情

               有顯著變化，需要多於規定之次數時，申報費用須檢附訪視紀錄並詳細敘述理由。

                  2、自付或部分負擔部分

  接受居家照護服務時，應繳交該次訪視費用10%之部分負擔的費用。

  （1）依據全民健康保險醫療辦法第四章第三十九條規定：提供居家照護服務所需之交通費，非健康保險給付範圍，所以若需要接受服務必須要自付交通費。

    （六）居家老人之照護需要情形

   我國居家之老年人口多半與子女或配偶同住，而擔任其主要的照顧者都半也是女性，如被照顧者的配偶、媳婦、女兒等。老人是否繼續留在家中或社區中與其功能障礙程度及需求情形、本身或家人的意願、經濟考量、政策上的給付問題等有關。

    1997年內政部調查報告之統計，國內有5.43﹪的老人無自顧能力，其中80﹪以上的人居家由家人、親友或雇工照顧，所以近年來的居家照護服務需求與成長有日益增加趨勢。社區民眾對居家護理之需求：全人口需求率1.1 ⁰/₀₀估算，全國人口目前2.3千萬人口，需求約有23000人，在民國88年有572人之醫事人數，而1999年僅有14249人接受居家照護服務，而居家護理主要人力以護理師及護士為主。整體而言，65歲以上老人若居住在家中，能獲得的社區式照護之比例低於1﹪。

    1996年失能老人之照護，由主計處統計來看，以居家照顧有89.7﹪，較十年前減少，在另一方面機構式的照護則有增加情況，國內老年人口有逐漸轉向機構照護的情形，這與現今家庭型態可以提供之照顧人力有關，家庭過去的照護功能也有逐漸被機構取代的趨勢。

四、我國居家照護之缺失與改進

   （一）相關人員配合與培訓不足

 居家護理師之人力資源養成速度緩慢，難以符合社會需求，因為老化的速度大於人力資源產生的速度，而居家照護是以護理師為主，專業人員除此之外，其他醫師人力也需要更多醫師參與。其他專業人員的加入更是少，因為居家失能老人的醫療照護有時也會有復健或物理治療方面的需求，但在此方面的人力卻是缺乏配合，而且人力上的需求也不足。跨領域合作的工作團隊之人力亦是缺乏。

       →改進：加強護理人員之培訓以因應需求。增加醫療其他專業人員的配合，整合相關專業之跨領域合作為病人服務。另外定期的訓練與評估也是重要的項目，這不只要求服務量的足夠，也希望服務的質能有一定的水準。

  （二）健保規定之缺失

    有研究表示自健保開辦以來，以齊頭式的平等規定管理，超過四個月者需要申請延長照護，但是對於腦中風的居家照護是最無法滿足照護需求的。而另一方面，各診斷對照護需求也有所不同，故家訪的頻率也會不同。健保規範診斷不得超過月訪二次之限制，對不同疾病的需求並無法滿足。在規定中對各種不同的情況，皆是以一定之規範，面對需求較多或頻繁者，並無彈性的方式因應。

      →改進：進行各項不同疾病之居家照護資源使用評估，依個案特質、病人分類或資源耗用群、護理依賴度等，使資源能在評估後，在家訪頻率及成本上可以更加妥善利用。

  （三）健保給付之不當

在給付方面，給付給慢性病床，而另一方面給付居家護理的部分微薄，所以病人長久占床，不願意出院，因為居家護理並無包含復健與生活上的照顧，這樣不僅浪費我們的急性醫療資源，而病人也會間接往機構式照護使用，這對於未來在地老化的目標，會漸漸背道而馳，居家式照護也會漸漸被機構取代，過度機構化的結果會使長期照護成本增加，而老人在家受照顧的希望也被剝奪了。

 →改進：提高及增加居家照護給付項目，讓居家照護之服務可以有一個合理的給付，而相對在慢性病床上的給付也應多做衡量，讓病人不至於占慢性病床太久造成浪費。

  （四）衛生體系與社政體系無整合

 在雙頭馬車的各自服務上，衛生醫療方面提供居家照護，在社政體下提供日間照護，都是為了使老人可以安心留在家中或社區中接受服務，留在他們熟悉的地方生活，但有些服務的重複及人力上的浪費造成居家照護體系無一個完備的整合系統，需要居家服務的家庭或老人對不同單位提供的服務需要分別申請，至不僅對他們而言是一種麻煩，無一個完善的綜合服務，對他們的服務品質而言也是值得商榷的。

       →改進：加緊腳步促進衛生與社政體系的整合。組織包含各種服務的單一團隊，將服務做一統整。衛生與社政對彼此專業的尊重，整合成一個可以便民又有效率的組織。

五、結論

     在就地老化的目標下，我們期待給老人一個安心又完善的服務，由相關人員到社區或家中提供服務，對需要者而言是方便的，而且也比機構式的照護服務成本少。居家護理對身體狀況需要服務的老人與照顧者而言，扮演的角色除了護理上的工作之外，對照顧者也有教育的功能，可以在訪視時教導照顧者相關的醫療知識，再者，對於照顧者的心理建設也有幫助，居家護理人員可以和照個者及家人分享照顧的心情，給予家人支持。

對於居家護理的目的是在增進、維持或恢復個人的健康，或將個人的疾病和殘障程度減少至最小程度，使其盡可能地達到生活上獨立自主之境界。所以居家護理服務的提供，不應該侷限於治療，還要有預防性的功能，對於接受居家照護服務者，應要有預防性的計劃，避免病人產生其他的疾病，而併發症及感染情形也是應該要特別注意的，如此病人在家中才能有好的健康情形，而居家護理也才有其意義。

     目前國內應努力的除了上述的缺失之外，在評估居家照護的給付及各種疾病情形的需求也是必要的，既然我們希望社區或居家式的照護可以推廣，也希望老人可以在熟悉的地方生活，而也解此希望減少照護成本，那麼相關的資料評估及品質也需要加強。如此，生活在家中或社區的老人可以依自己希望的留在家中，也可以減少照顧者的負擔，我們可以更進一步的達到在地老化的目標。

六、參考文獻

1.    Dr. Roger L. Amidond口述，李孟芬翻譯：美國長期照護發展趨勢。長期照護1998；2（2）：1-6.

2.    高淑芬、邱珮怡，社區衛生護理人員於長期照護體系的角色功能。長期照護1998；2（2）：7-12.

3.    陳重榮，醫師在護理照護中之角色與功能。長期照護1998；2（2）：13-20.

4.    吳肖琪、林麗蟬、吳義勇，論台灣長期照護特質與西方差異。長期照護1999；3（2）：1-8.

5.    吳淑瓊，我國長期照護政策措施的檢討與建議。長期照護1999；3（2）：9-13.

6.    阮玉梅、李孟芬、詹鈞，我國長期照護管理示範中心現況。長期照護1999；3（2）：14-27.

7.    陳惠姿，21世紀社區化老人長期照護之展望。長期照護；4（1）：9-15.

8.    陳心耕，我國居家照護之現況與未來。衛生行政學刊1992；12（2）：29-35.

9.    業莉莉、溫敏杰、徐畢卿，台南地區居家護理資源使用分析。中華衛誌1998；17（3）：253-263.

10.劉佳安、吳淑瓊，社區人對居家照護之認識及其影響因子。中華衛誌1999；18（6）：445-452.

11.朱正一、范揚皓、吳慧蘭，美國長期照護制度與系統之探索。長期照護2000；4（1）：1-8.

12.張殷超、李宇芬，居家照護（3）-家庭醫師與居家照護。基層醫學1997；12（11）：208-210.

13.張殷超、李宇芬，居家照護（2）-歷史沿革與我國發展。基層醫學1997；12（10）：190-194.

14.張殷超、李宇芬，居家照護（1）-居家照護的理論。基層醫學1997；12（9）：166-168.

15.胡月娟，居家護理角色與職責的再界定。長期照護1997；1（1）：59-60.

16.程劭儀、李騰龍，緩和醫療居家照護。台灣醫學1997；1（2）：214-219.

17.盧美秀、林秋芬，糖尿病人之居家照護。醫藥市場雜誌1996；12：45-49.

18.盧美秀、林秋芬，中風病人之居家照護。醫藥市場雜誌1996；12：39-42.

19.許寶鶯，失能老人之居家照護。老人教育1996；8：22-26.

20.李明德，台灣居家照護的概況。老人教育1996；8：9-16.

21.徐慧娟、吳淑瓊，提供社區式家庭支持方案能否減少機構式長期照護之使用？中華衛誌1998；17（4）：326-336.

22.Kane RA、Kane RL、Ladd RC. Home care and personal assistant services. The Heart of Long-Term Care . NY：Oxford University Press 1998：119-158.

23.Keller IM、Kalache A.The Healthy cities project in Europe. Journal of Cross-Culture Gerontology1997；12：175-189.

台灣居家照護-以社政體系來看

一、身分別及其補助情形

    1、低收入戶：每月使用時數上限96小時，時數內由政府提供100%補助。

    2、院外補助之單身榮民：每月使用時數上限96小時，時數內由政府提供100%補助。

    3、中低收入戶：每月使用時數上限96小時，時數內由政府提供80%補助。

    4、一般市民：每月使用時數上限16小時，時數內由政府提供100%補助。

    5、65歲以下身心障礙者一般戶：每月使用時數上限16小時，時數內由政府提供100%補助。

    6、專案簽准者：

    視情形而定。

二、對象：

    日常生活需要他人協助之老人。

三、評估內容:

    1、長期照護個案需求評估表

      基本資料,健康資料(一般狀況調查及一些相關量表),居住狀況及環境,主要照顧者評估等。

    2、接案單位:各區老人服務中心,社福單位,平宅,其他相關單位等。接案後會有接案表對個案稍作問題敘述。

    3、服務提供之評估者是請接案單位之社工人員評估。其督導費是每管理一個案500元。

    4、居服員之服務費是以每小時180元計算，每個個案每月最高補助25小時，其中低收入戶由內政部全額補助，中低收入戶則補助 70%。

    5、目前台北市有八家提供居家服務之單位。

    6、結案原因:暫停服務二個月以上，住院，死亡，個案或家屬自行決定停止服務，入機構，請看護，情況轉好等。

    7、內政部頒定的『加強推展居家服務實施方案』，其主要依據的是：

(1)老人福利法  

        (2)身心障礙者保護法

      (3)社會福利政策綱領暨實施方案            

四、服務項目

    1；家務及日常生活照顧服務

      包括:換洗衣物之洗滌,居家環境改善,家務與文書 處理,友善訪視,餐飲服務,陪同或代購生活必須用品,陪同就醫或連絡醫療機構,其他相關之居家服務等。

    2、身體照顧服務

      包括:協助沐浴,換穿衣服,進食,服藥,翻身,拍背,肢體關節活動,上下床,陪同散步,運動,協助使用日常輔助器材,其他服務等。