长冶市安全教育平台:麻黄附子细辛汤

2011-06-10 09:14:59|  分类： 中医中药|字号 订阅

谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法  
 　 
 　 《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓，　“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。(汤头歌诀)曰，　“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康”?因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅3味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不愿单独或仅稍事加味使用(仅加一二味)，而必加减得面目全非，或喧宾夺主。若此者疗效自然降低，其至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以期抛砖引玉。 
 　 1．方证对应法  
 　 方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症侯与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，　已历3日。其人形瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤，经抗炎治  
疗后阴影消失。但3年来每年均发病3～4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0.5～1个月，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”、“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手  
背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36．8℃，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。  
 　 《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦欲眠等症渐渐消失，精神  
转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。  
 　 2．病机推求法  
 　 《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础—匕，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。如前所述，在(伤寒论)中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确地推求出这样的病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到)，就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文(左小腿剧痛25天)之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)，经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗，但患者已44岁，估计手术效果欠佳，便予以封闭治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确中医诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说：眼药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细卒汤加味：生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)，北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，　“您寄给我的处方，我爱人服后效果很好!共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力活动，或劳动亦无任何不适”。又说“经多次病例验证，麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但功；足以说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。而遣方不谙病机，犹如盲子夜行。  

3．体质辨证法  
 　 人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》．上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在(医学衷中参西录)中写道，　“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而  
其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1个月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱。似无明显阳虚之  
象，缘何以上方药无显效呢?细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)，北细辛15g。仅服1剂，诸恙霍然。  
 　 回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟尔门庭若市，门诊人次逾百，且经年  
不衰，于是“火神菩萨”声名鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完l剂，当夜竟然安睡!笔者因讶其异，曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方，债事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙?笔者附记及此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰! 
余国俊老先生所谈到的很可能是范中林，从《范中林六经辨证医案选》的资料看，基本可以确定，另外可参看向天清先生提供的未曾公开的范老原始医案。请看余老的叙述： 
回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟尔门庭若市，门诊人次逾百，且经年  
不衰，于是“火神菩萨”声名鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完l剂，当夜竟然安睡!笔者因讶其异，曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方，债事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙?笔者附记及此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰!

 

 

林圣手中医脊粱 读《李可老中医急危重症疑难病经验专集》有感 
  
2005-12-3 12:19:57  
 《中国中医药报》刊载刘力红教授介绍山西名老中医李可治疗疑难重症经验之后，遂购得《李可老中医急危重症疑难病经验专集》一书。反复研读，感受颇深。李可老师宗仲景先师心法。以阴阳六经为辨证大法，执简御繁，善治疑难重症。李师经验形成于特殊历史时代，治验丰富，不乏真知灼见，笔者认为该书的观点对有关中医药发展的关键问题均有所启示，值得当代中医认真研究并继承发展。 
一、应用重剂治疗急症重症 
李师自创破格救逆汤：附子30~ 200g，干姜60g，炙甘草60g，山萸肉60~ 120g，大大超过了常用量，却能使垂死病人起死回生。该书云：“历代用《伤寒论》方，剂量过轻，主药附子仅lOg左右，以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚为难矣“。的确，以《方剂学》教材所列，附子5~lOg，干姜6~9g，炙甘草6g，欲治四肢厥逆、恶寒蜷卧、脉象微细之四逆症，实难胜任，岂能救人于危亡?剂量过轻．如杯水车薪，无济于事。他药如麻黄、细辛、黄芪、吴萸、乌头等均用重量，书中说：“经方是攻克世界性医学难题的一把金钥匙，效难尽述。关键是应用经方必须量大，鄙见以原方折半计量为好。轻描淡写，无济于事“。如治疗血栓闭塞性脉管炎寒湿型，“生芪240g，附子、当归各60g，川乌、丹参、黑小豆、川牛膝、防风各30g……”；三消重症用“熟地 90g，枸杞子、山萸肉、盐补骨脂各30g”；风湿热痹“生石膏，白鲜皮50g，生苡仁 45g”，诸如此类，不胜枚举。是书最后将上海中医药大学柯雪帆教授整理的有关汉代计量的考证做一摘要，并指出1981年考古发现汉代度量衡“权”，以此推算古方剂量，解决了历史上古方剂量一大疑案。“权”的发现意义重大，值得中医界高度关注。“剂量问题是方剂治疗的核心，没有特定的量，便不能突出特定的‘质’”!。通过考证得出的剂量换算，较之明清以来“古之一两，今之一钱”之臆断更有说服力。或曰古今体质不同，但当代中医之所以疗效缓慢，剂量应该成为一个高度关注的问题。“权”的发现未引起中医界的震动是不正常的，应引起业者和有关部门的高度重视，重新审视药物用量问题。    重剂治病并非孟浪用药，而是依据病机，以实际经验为据。有是证用是药，李师治病也不乏轻剂，如治疗大气下陷，即以“生芪 18g，知母9g，柴胡、桔梗各4．5g，生麻6g，红参log”，三剂而收功，即当重则重、当轻则轻，视具体情况而定。 
二、有毒中药用量及配伍禁忌的新突破 
李师善于使用有毒中药治疗顽症、难症。有毒中药中，如附子、乌头、细辛、吴茱萸、马钱子等用量均较大。如破格救逆汤中，附子最大用量200g；使用乌头的方剂中，乌头用量常达30g。“使用量最多的是附子，一生总计超过5吨，川乌次之，亦在3吨以上，经治人次万名以上．无一例中毒”。又如生半夏30g．用于妊娠呕吐之恶阻重症，半夏为妊娠禁忌药，又是妊娠剧吐之特效药。“有故无殒，亦无殒也”。历史上相畏药不入汤剂，但丸散剂在《干金方》已有突破，定坤丹、龟龄集内已应用千年。相反相畏药同入煎剂近代医家也屡有报道，李师则不拘于古之定论，自创“三畏汤”，即红参、五灵脂，公丁香、郁金，肉桂、赤石脂三对畏药合用。见一症用一对，三症悉俱则全用。“使用本方42年，以平均日用三次以上，则已达4万次以上．未见相畏相害，且有相得益彰之效。对难症、痼症，一经使用，便入佳境”，更多如吴茱萸、马钱子、细辛等也超过了常用剂量。李师应用重剂或有毒中药常亲侍床前，指导煎熬方法。证候了然于心，而又有用药之实据，亲自观察而得到了宝贵经验。现代毒理研究和动物实验也证实相畏相反中药配伍并非绝对禁忌，有毒中药只要掌握了配伍规律、煎煮方法，也可变毒为宝。实际上有毒中药一和相畏相反中药应用，体现了辨证论治的精髓一一有是证用是药。 
三、诊疗心得和盘托出 
中医近代以来著书立说者众．学术经验保守或秘而不宣者亦多。贤者多言一方一症治验，透彻论述医理者鲜，多宠统论之泛泛而言，使后学者不能透过验案而窥得辨证遣方用药的实际经验。李师则不然，每例验案之案语将自己如何辨证、如何处方、理论依据、用药心得一一详解。由一例病案入手，论述疾病发展各个阶段的辨证用药规律。限于篇幅，仅举一例：妇科崩漏一症，按语说“见血止血为血证大忌。治血如治水，一味堵涩，愈补愈瘀”：“血证的关键在脾胃”；“脾升胃降，血循常道。若胃失和降，则诸经皆不得降，气逆而为火。火性炎上，血热妄行。血证初期，多见肝不藏血，血热妄行，见上溢下出，势急量多．面赤气粗，暴躁易怒，口苦脉弦急。以丹栀逍遥散舒肝之郁；炙杷叶30g清金抑木；生地、阿胶滋水涵木、凉血养血：赭石降气抑火平木。肝脏体阴而用阳，为生命之萌芽，木能克土，若过用苦寒攻伐。则虚化为脾不统血，病变又深一层矣。善于理脾，则可截断血证转变，实是主要一环。血证在肝脾处处置失当，进一步恶化则损及于肾，变为肾不封藏，生命之本动摇。肾阴亏极，逼龙雷之火上奔无制，以大剂引火汤：熟地90g，盐巴戟天、天麦冬各30g，云苓‘15g，万不可误作实火而投苦寒甘寒，否则亡阳厥脱，临症宜慎。”理法方药一气呵成：使读者见病知源。用药方面又如炙甘草一味，并非和事佬，更具有神奇妙用。“破格救逆汤重用附子100g以上，炙甘草 60g足以监制附子毒性”，并详解仲景应用乌、附经验：一、凡乌、附类，炙甘草为乌、附两倍，二、蜜制川乌，蜜为百花之精华，善解百毒。三、余药另煎。取汁与蜜再煎。三管齐下，促使乌附可行温通十二经之功，又使毒性降为最低。吴茱萸应用大量，水洗7次可减其对口咽刺激。常用自拟方肾四味。“万病不治，求治于肾”，“温阳无桂附之，滋阴无熟地之腻”。又如温氏奔豚汤、乌蛇荣皮汤、攻癌夺命汤、培元固本散等经验方，一一论其来源主治功效。李师论及经验方治验，不拘于成方治病，其治验多完整论述一类疾病的治疗过程，内容涉及内、外、妇、儿、五官、皮肤诸科。与目前流行的一方一证治验多有不同，使读者能够洞悉病源，学以致用。 
四、热爱中医。以振兴中医为已任 
   李师在书中多次疾呼“难症痼疾。师法仲景”；“丢掉中医急诊阵地是中医奇耻大辱”；“青年中医应以振兴中医为已任”。关于中医教育方面，李师指出“要打破儒家治医崇尚空谈的老套，脚踏实地把伤寒、金匮的理论方药的精髓原原本本地教给学生”；“培养造就一批有胆有识，能治大病，能独当一面的青年中医队伍，才是当前复兴中医的当务之急”，其言铮铮，发自肺腑；一片丹心，感人至深。    作为业中医者，读李师之书，即是与前辈心灵的交流。临床乏术．不明至理，是学习中医者的最大困惑。明师难得，我辈青年中医应效法先贤，读书明理，认真继承前辈经验，勇于担当大任．不妄自菲薄，自甘附庸，扎实投身于中医临床，走中医自身发展的道路，为实现中医的伟大复兴而贡献力量。 
摘自中国中医药报 
  李可老中医急危重症疑难病经验专辑》自序 
  
 能够成为一名中医，是我一生中最值得欣慰的奇遇。 
 我16岁初中学业未竟，毅然从军，西北全境解放后，转入地方工作。23岁蒙冤，50岁后平反昭雪。所幸28年时光，未敢虚度。逆境中学习中医，并终生矢志不悔，可谓“塞翁失马，安知非福”。46年来的中医生涯中，闯过重重难关，1978年经全省统考录用为中医师，1983年奉命创办灵石县中医院，任院长近9年。 
 我一生大部分时间奔波于穷乡僻壤、缺医少药的山村。农民生活困苦，一旦患病，只能望医院而兴叹。为解救病人疾苦，我苦练针灸，搜集简便验廉的中医治法，力求使农民少花钱而治大病。又因求医者病种繁多，贫病交困，情极可悯。推出去于心不忍，接下来则力难胜任，只好现买现卖，急用先学，白天诊病，夜晚挑灯翻拣资料，读书明理，辩识病机，寻求有效治法，以解患者燃眉之急。故一生所学甚杂，内、外、儿、妇、五官、皮肤各科均有涉猎。自迈入医门，常为破解一则医学难题，弄得焦头烂额，废寝忘食忘食。至今虽年近古稀，仍不敢稍懈。世上无难事，只要肯登攀，正是这特殊的年代、特殊的患者群，以及身处逆境奋发苦斗，锻炼、造就了我攻克多种疑难病的能力。 
 更由于农村患者，非到危及生命，不敢言医。一发病就成九死一生之局，因不及救治而死者，屡见不鲜，人间惨事，莫过于此。为救危亡于顷刻，我被逼上急症攻关之路，殚心竭虑探索仲圣先师六经八纲辩证论治的理、法、方、药；借鉴后世百家的成功经验，搜集了大量的针灸、救急要方；自针穴位，亲验针灸感应；亲尝毒药及研制速效解毒诸法，参与中毒急救，以积累经验，超常破格用药，独闯新路。在自学中医的第6年，终于研制出破格救心汤、攻毒承气汤，救治各类型心衰危症及多种危重急腹症，竟获成功。擅治急症，是中医学的固有传统，历代中医名家大师，人人都是“起死回生”、“妙手回春”的高手，何以现代中医退出急症阵地？时下世人视中医为“慢郎中”，这是中医的奇耻大辱！我呼吁老中青三代中医起而雪耻，不要自卑，不要妄自菲薄、自甘附庸。要充满自信心与豪情，走中医自身发展的道路，攻克世界医学难题。 
 本书初稿曾蒙邓铁涛老前辈审阅，抱病约见，并亲笔题词，嘉勉后学，不胜感激！有生之年，当铭记邓老鼓励教诲，为中医事业克尽微力。 
 感谢原山西省卫生厅蒋天佑副厅长、山西科学技术出版社郭博信总编辑，在落实中央抢救老中医经验的工作中，多次屈尊下访，给我以多方面的关怀、鼓励与鞭策。感激之余，反思一生医事的成败得失，凑成了这本医学杂录，自知先天不足，根底浅薄，一得之见，难免偏颇。除了一点为救人命甘担风险的赤子之心外，别无所求。复兴中医，任重道远，原与青年一代共勉，尚望前辈及同仁不吝斧正。 
李可 2002年元月
破格救心汤救治心衰实录  
《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》摘录  
 我从事中医临床４５年，在缺医少药的农村，运用自创破格救心汤成功地治愈了千余例心衰重症，并使百余例现代医院已发病危的垂死病人起死回生。中华医学宝库蕴藏极富，在救治重危急症领域，有强大的生命力，独具特色与优势。方法简单易行，安全稳妥，见效快，成功率高，费用低廉，为普通人群所能承受，适合我国当前国情。二十一世纪，全球已进入人口老龄化社会。老年易患之心脑疾患，又居威胁人类生命三大杀手之首。本方对多种老年重危急症的泛应曲当之效，可有效保护老年人的健康。故不揣浅陋，将本方组成与思路、个人运用的粗浅体会，简介如下，请海内外同仁不吝赐教。  
１、方剂组成：附子30-200-300克,干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克（另煎浓汁兑服），山萸净肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0 .5克（分次冲服）  
2、煎服方法：病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日放连服1-2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼放，频频喂服1-3剂。  
3、方剂的创制与思路本方始创于60年代初期，经40年临证实践，逐渐定型。本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山萸肉加麝香而成。方中四逆汤为中医学强心主剂，临床应用1700余年，救治心衰，疗效卓著。心衰病人，病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，使本方更臻完善。但用于救治心衰垂危重症仍然生死参半。细究其因，不外两点：第一，历代用伤寒方，剂量过轻，主药附子，仅10克左右。考《伤寒论，四逆汤》原方，用生附子1枚，按考古已定有论的流代度量衡折算，附子1枚，约合今之20克，假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上，则伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40-60克，而历代用四逆汤仅原方的四分之一至六分之一。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣！其二，之所以不敢重用附子，乃因畏惧附子之毒性。古今本草，已有定论，附子有大毒。但附子为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表面三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。非破格重用附子，纯阳之品，大辛大热之性，雷霆万均之力，不能斩关夺门，破阴回阳，百挽垂绝之生命。61年7月，当笔者救治一例60岁垂死老妇时，患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心口微湿，呼吸心跳未停，遂破格重用附子150克于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随喂，1 小时后终于起死回生。按理代药理实验研究，附子武火急煎1小时内，正是其毒分解的高峰。由此悟出，对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹。我一生所用附子超过五吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有24小时用附子500克以上者，从无一例中毒。本方中炙甘草一味，更具神奇妙用。伤寒四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时已充分认识到附子的毒性与解毒的措施，甘草既能解附子的剧毒，蜜炙之后，又具扶正作用（现代药理实验研究，炙甘草有类激素样作用，而无激素之弊）。而在破格重用附子100克以上时，炙甘草60克足已监制附子的毒性，不必多虑。经这样的改进之后，重症病人的治愈率可达十全。而垂死病人救活率，仅可达十之六七。  
　补丁：  
5.冠心病心绞痛发作或急性心梗，属中医学真心痛范畴，《内经》有“朝发夕死”的记述。病势凶险，危在顷刻，当分秒必争，针药并施。先冲服净麝香0.5克，冰片0.05克，含化速效救心丸5粒，苏合香丸1粒。毫针重刺素髎、左中冲，于左内关行提插捻转，约5分钟，痛止，为辩证施救赢得宝贵的时间。

李可老中医急危重症疑难病经验专辑——重症呃逆 
 郭存智，40岁，1994年5月11日来诊。从入室至诊脉的5分钟内，连连呃逆达7次。声高息涌，面赤如妆，舌淡水滑，六脉沉细，痛苦不堪。询其始末，据云，经营小煤窑，心劳力拙。常觉口舌干燥，眼冒金星。粗知医，自认火症，服三黄石膏汤半剂，夜半发呃，至今5昼夜，中西药罔效。" 
从脉症判断，此公必劳倦内伤之体，肾元久虚于下。火不归元，误作实火，致苦寒伤阳，中焦冰结，阻阳气不能上达。已见阳浮欲脱之象，幸在壮年，尚不致危殆。法宜大剂回阳破阴，开冰解冻之剂： 
炙草60G，附子、干姜、吴茱萸各30G（开水冲洗7次），公丁香、郁金各10G，红参15G（另炖），生半夏30G，鲜生姜30G，姜汁20ML（对入），大枣20枚，加冷水1500ML，文火取浓汁500ML，少量多次服。 
另，先令患者将自己指甲剪为细丝，装入烟卷中，点燃，狠吸几口咽下，呃逆遂止。此法来自民间，治呃立时见效。人指甲点燃后极臭，其气下降甚速，吸入喉间，立即呛咳，是肺气先通之兆，符合“欲降先升，升已而降”之理。患者吸烟数口之后，至取药出门半小时内仅呃逆一次，后遇于街头，告知服药约1/3剂已愈，唯觉精神萎顿而已。 
 凡久病、重危症见呃逆者，多属危候。于甲烟中加入麝香末0。15克，吸入立止，为辩证治疗争取时间。

李可老中医座谈会内容纪要  
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地点：广西中医学研中医临床基础教研室 
时间：2004年9月20日下午 
参加人员：刘力红老师及热爱中医学的其他老师及其同学 
刘老师：今天下午人比较多，多通知两三个人，这么多人，很好的事情，说明很多人想学好中医，第一节课时已谈到李可老中医，现在他就坐在我们面前，就请李老聊一聊学习《伤寒论》的体会。 
李老：我学中医是自学，特殊机缘走上这条路，根砥浅，不像大家受到系统教育。23岁自学中医，6年以后记了些方，只会对号入座，有时效果不好也闹不清什么回事。请教老中医，他们告诉我，中医的出路在《伤寒论》，于是开始自学《伤寒论》，从学方开始，麻黄汤系列，麻黄附子汤，麻桂各半汤，小青龙汤，大青龙汤，好些东西似懂非懂，但治病情况有所改变，以前拿方套人，现在各种各样的病放在六经中去考虑，妇科、儿科都是这样，进步一点。后三年治过心衰病没救活，四逆汤治现代讲的心衰，可以说是医圣留给后人的法宝，可以抢救危重病人，关键在剂量，里面关于“附子定量9克，先煎两小时”，以前没有，后世加上去的，所以考虑是剂量出了问题。注解看了不少，没有谈剂量，只有许叔微《伤寒九十论》中记有一个病案：有病人久治不愈，伤寒论上原方原量，一剂药三次服，两次时已豁然而愈，感慨很多。晋时离汉，好几百年，战乱散佚，王叔和整理出《伤寒论》《金匮要略》，现在看来剂量怎么用，没有定见。明代李时珍完成《本草纲目》得原序中指出古之一两今用一钱可也，他当时有权威，提得建议都接受了。距今407年，还是原样，这个量治不了病。除非你功底很深，辩证准，但是没有一剂止，二剂愈的效果。经方治病非常神奇，历史上《伤寒论》治病概貌。古代临床家著作中剂量是不传之秘。 
在甘肃救活的第一个心衰病人，昏迷，四肢厥冷，脉是摸不到了，血压也没了，用了30克附子，用开水来熬，前10分钟有点药效就开始灌，加到150克，7小时后病人睁眼，150克基础上另取一剂，后又活了十多年。 
81年考古发现汉代的种种度量器，上海的柯雪帆教授进行了实际称量，汉代的一两=15.625克，汉代的一升=200ml，好些具体称量方法。让大家知道用大剂量是有根据的，因为这些已经告诉我们《沙麻木》的实际剂量。这是个契机，只有柯雪帆，他已经70多岁了。以这个剂量加减复脉汤治脉结代心动悸有很好的疗效，但全国无动于衷。除了邓老和军医大学一位教授对此进行思考肯定以外，绝大多数对我的提问，就像是考学生一样。从李时珍老人算到现在，编中医教材40多年，中医界没有把机遇抓住。让大家提高信心，学了就要用。 
刘老师：关于剂量，柯雪帆教授编的《伤寒论》选读附录有。 
学长提问：李老，一般是用生附子还是炮附子？ 
李老：炮附子。 
刘老师：生附子的力量更大，很难买到。 
李老：关于四逆汤几十年实践后，破格救心丸一副药500克，实际运用过程中有用到750克的。附子毫无疑问有毒，医圣非常明确，每味药都有注，生附子一枚破八片，有毒，破开后煮的效果要大得多，张仲景当时明确时有毒的，利用毒性，阳气衰亡时，附子毒性就是救命仙丹。近代光看到毒性，没有看到对面，针对寒症。若是热，就算是夹热，10克也危险，大家在思想上明确，破格救心丹，确实是三阴症，可大胆使用。 
学长提问：急救回来的病人活得怎样？ 
李老：一般可活很多年，恢复体质进行调养。 
刘老师：以往我也是这样思想，疑难重病很危重时，请西医上呼吸机，强心药。大家读到《思考中医》25～26页，说中医强调治未病，使冠心病不发生心梗，如果发生了心梗，张仲景在世，也是请送医大，不送附院。想来是自己见解不行，中医可以起死回生，李老几十年经验彻底打破了我的见解，他抢救过无数心衰的病人，这样的经验对于我们年轻一代树立信心尤其重要。这有位陕西的同学，有位新加坡的同学提出向我学医，开始拒绝，不是我保守，是怕误了你们，我是泥菩萨过河，自身难保。没有经过真实的关卡，底气不足。全国都有很多信，提出拜我做师父，统统拒绝，是怕误了他们。我能像李老这样，有多少，要多少，可以为中医出一点薄历，让更多的人热爱中医，研究中医。这一关不过，我不敢。李老经验帮助我们从根本上树立信心，珍惜这个机会。往往在羡慕别人的机会，大家都有机会。 

李老：他刚才讲得非常谦虚，不过中医现在逐渐衰弱，其实中医那套东西，各种急症能治疗，这些书里都讲过。我在农村，生活各方面困难，有病都拖着，一发病就是九死一生，不救就死了。《伤寒论》的剂量81年考古，柯雪帆发表结果，公布结果好几年，心衰的救治才出来，机遇非常重要，中医复兴的机遇错过了。现在，医学界有四平八稳的想法。在晋中地区就比较重视，急诊找中医，170个病人，西医发了病危通知书，不抬回家就火化，我们那里的人特别怕火化。有个老师“颜××”在高原地区工作几十年，得了心脏病，平均半年住在医院。95年月3月份，他再次发生心衰，当地最高水平西医认为无希望，家属不死心，从省医院请，没办法，抬出来后，我开始插手治疗，三剂破格救心汤600克附子，三天后下炕。因为他没有儿女，很悲观，告诉他配药调养，他也没有做，隔了三年，一次重感冒，我不在家，没救回来，本来可以活很长时间。 
学长提问：李老，在您抢救过程中有没有就得了的界线？ 
李老：我也不知道，尽量努力就是。七怪脉，出现了古代认为死症，如雀啄，釜沸也有救活的。治一个病人，是大高个农民，装卸工，心肌炎也没有办法治，没钱，吃两顿饭够呛，心脏巨大，压迫整个胸腔，住进我弟子开的医院（台湾回来的，通过统战部、卫生局批准开的），病人嘴唇黑的，脸上有雾气，脉搏快，喘，根本不能动。200克附子加麝香，隔一个小时加200克，加到750克附子，他自己家属反复煎，4天后醒来，有一千多元医药费，我告诉弟子免了他的钱，如果他有钱吃培元固本，是可以带病延年的。 
学长提问：有没有亡阴的呢？ 
李老：亡阴概念较模糊，妇科大出血，阴损及阳，阴阳相互依附，阴没有了，阳也没有了。破格救心汤刚用时，给他回阳后，维持时间短，要反复大剂量用。河北有位张锡纯，他的经验很宝贵，重用山茱萸。来复汤：山萸肉、白芍、人参、龙骨、牡蛎。提到外感病，或者大病瘥后不能自复，大伤后阴阳气血脱失得厉害，出现的症状，寒热往来，本是少阳，实是肝虚的表现，虚汗淋漓，目光上窜，喘逆，气脱于上，怔忡，心脏骤停先兆。赶快用来复汤。这种观点以前无人提过。元气脱在肝，肝风动，元气欲脱之兆，与现在的急症很像，用来复汤救好多好多病人，萸肉救济之功较参芪胜。山萸肉为救脱第一要药，回阳后非常稳固，很少反复。 
学长提问：什么时候用破格救心汤？ 
李老：只要能断定三阴寒症，越早用越好。 
学长提问：三阴寒症是否有特别的临床表现？ 
李老：少阴病提纲症，脉当时摸不动，无足为凭，看下三部脉，最主要看面色，面色灰暗，嘴唇发黑，舌肿大厚。或突然红彤彤。我很担忧的是无人继承，但诚心诚意学，我都会带一段时间，但是学下来的人很少，顾虑很多。西医死人事不大，中医死人就事大了。很少有人能拿下，要有破釜沉舟的决心。 
刘老师：学中医的三个条件：1、胆识，2、悟性，3、韧劲。学中医不是一朝一夕可以成就，没有信心不行，学中医的三个条件，胆识重要，要放下很多顾虑。如孙思邈誓愿普救含灵之苦，不得瞻前顾后。当医生要发大誓愿，不是去赚钱，你不能考虑自己。无形枷锁束缚了你，再好的技能无法施展，不要给自己套上枷锁，只想我怎么把病治好，这点非常重要。具备了，胆识自然起。附子敢用，只想“你这个病要好”非常重要的因素。河南驻马店针灸科主任许明辉(即现教研室大师兄)仍觉得中医无把握，要拜老师，三年、五年算了，第六年机会就失去了。理论有准备，临床应用有困难，中医要有信心和勇气，特别是现代中医，到了医院四处束缚，看你能不能摆脱。我跟师兄为了观察病人，自己熬药，关键不能上西药。诚心感动护士长，帮找煤票，自己掏钱买煤，一个月工资50.5元，病人不喜欢中药，反正不上西药，围绕这个条件，说药苦马上把糖拿来，我的病人不好意思吃西药。需要你去做，去克服困难。学医要点点滴滴从零做起。前几天到附院查房，几天才有反馈消息，以前碰到机会，分分秒秒和李老联系，大家没有这个迫切心。有一个病人，87岁，心衰，中医上，李老用了200克附子，如果是我从来没见过这么大量。要分分秒守候，现在已可高枕平卧，我很失望大家没有此迫切心，再好的老师檫面而过，机会靠自己把握，她是稍纵即逝。

学长提问：李老您都是自己熬药吗？ 
李老：开始一直都是自己动手，从来没有附子先煎，稍微迟一点不行。能喝多少算多少，周围的朋友说你是个二百五，去就病人，也没有红包，万一死了，他要敲诈你，我当时只想怎么把病人救活，不会去想别的。弟子生活优越后，没有冒险精神，很难成功。只有一个广珠中医药大学的硕士研究生毕业，杨老师的同学，在武汉门诊用附子，药房都有意见了，一公斤不够用，病人快要死时，医生只想赶快去救，万一死了，病人是通情达理的，农村的百姓非常淳朴。 
学长提问：其他《伤寒论》药量是否也按剂量用。例如麻荒汤麻黄用45克？ 
李老：麻黄就不用那么多了麻黄要另煎（我向李老请教时李老跟我谈麻黄用量是，说麻黄用量也是按剂量用，只是麻黄另煎。待遍身漐漐微似汗出，即不再服用），南方人也不一定腠理疏松。也有出不了汗，因为气候热，喝冷饮，吹电扇，空调的。（我向李老请教时李老跟我说，不出汗的，也有因为小便增多而病愈的） 
刘老师：一般都是严格按照经典上用，这几天用当归四逆汤机会多，当归30克，细辛45克。在中国中医药报高层论坛上，我谈到了剂量，危急情况下，剂量成了救命稻草。如按常规，如泥牛入海。李老为我们做了榜样，使我们少走很多弯路，李老是亲自喂病人，呆上几个小时，估计没有问题才敢撤退。这些经验是从临床得来。 
学长提问：在危急重病时，是重视舌，还是脉？ 
李老：“脉死”人要赶紧去救，如特别迟的脉。数脉不一定总热，舌质红不一定阴虚，干得一点津液都没有，有可能是阳虚到了极点。 
刘老师：阴极似阳，阳极似阴（郑安钦）。脉最不简单，在危急情况下，辨生死，很不容易。 
学长提问：事不是每一个病人都能耐受这么大剂量？ 
李老：心气实的病人，经过折算后《伤寒论》原量，差一点用中剂，妇女、小孩、特别弱要少一点，要像打仗，病人有耐受程度，一般舌像都是胖大灰滑，干瘦。附子基础量100克，炙甘草治房颤，而中焦脾胃不虚，生地1斤，中寒病人受不起。 
赵岩老师：李老，谈一下半夏的用法吧。 
李老：生半夏的用是老生常谈了，小半夏、大半夏，其中半夏一定是生的。以前的炮制是拿开水冲泡，水拿掉。江苏朱良春教授说生半夏不管多少量，用等量的生姜一起熬，孕妇也可用。 
学长提问：酒是什么酒？ 
刘老师：黄酒，“绍兴酒”（是否为绍兴黄酒？） 
学长提问：救过来还用附子吗？ 
李老：一般不用，用其他药调养？ 
学长提问：怎么调养？ 
李老：补督脉：黄芪，补脾、肾。 
学长提问：现在治肝炎，开始用清热解毒的方法，一段时间后，各项指标都达到正常，过后又会反弹。 
李老：寒凉伤阳，将来康复更困难。 
刘老师：清热解毒，有热毒你才清解。中医课一开始就强调“天人合一”、“辩证论治”的观点。医生要辩证，阴病用阳药，就算不好，也没有大错。 
学长提问：在临床中，看到病人明明是一派寒象，但是问他是不是想喝热饮时，病人明确回答是想喝冷饮，为什么？ 
刘老师：心中要有定解，阴寒内盛会出现假阳证，但喝了凉水进一步加重。在这几天临床中，李老让病人熬好四逆汤放冰箱，病人有假象，我们也作假，让他觉得凉，实际上四逆汤过了中焦，发挥热的作用。四逆汤放冰箱，瞒天过海。时间也到了，让我们用一个普通的方式感谢李老。 
热烈的掌声，李老合掌……学长让李老题言。 
注：本纪要根据参加李老座谈会的一个同学整理的笔记打印。

关键词：郑钦安  扶阳  温补介入疗法                      
郑寿全，字钦安，清末著名伤寒学家，四川邛州固驿镇（今成都市邛州固驿镇）人，生于清道光四年（1824），卒于清宣统三年（1911），享年87岁。早年学医于一代通儒兼名医刘止唐先生，尽得其传。并熟读精研《周易》、《内经》、《伤寒论》诸书，尤其对《伤寒论》有独到见解。著有《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三书传世。以善用姜、桂、附等温热药著称于世，后来被四川医界咸尊为“火神派”之鼻祖。 
郑氏的学术思想甚为独特。他认为“万病皆损于阳气”，“有阳则生，无阳则死。夫人之所以奉生而不死者，惟赖此先天一点真气耳。真气在一日，人即活一日，真气立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口气，气即阳也，火也，人非此火不生”。故在论治时即强调“治之但扶真阳，内外两邪皆能灭，是不治邪而实治邪也”。并认为：“阳者阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作”。在辨认阳虚病时说：“阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，浅黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，瓜甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴”。从郑氏对阳虚病的诊断标准看出，扶阳治疗的范围是非常广泛的。他善用大辛、大热的姜、桂、附之类药物，如理中汤、四逆汤治疗阳虚虚损症，并认为“四逆汤力能扶先天之真阳，并非是为少阴立法，而上、中、下三部之法俱备，复谓“此方功用颇多，得其要者，一方可治数百种病，因病加减，其功用更为无穷，余用此方救好多人，人咸目余为姜附先生”。 
在中国中医药史上，自唐宋以后，尤以明清至今，以温病学说为中医发展的主流，用药以苦寒轻灵治病为主，扶阳补益也多以和缓的阴中求阳之法为最，真正应用温热之药迅速回阳救逆者鲜。至到近现代，西医药的盛行，抗生素类药物的广泛应用，严重挫伤了人类的免疫力。中医药发展的主流思想也多趋向西医靠拢，治病以苦寒药物为主，祛邪治病为本，由此在临床上形成了一种普遍现象，在慢性、疑难等病症的治疗中，往往是治了病而没了命。这与有着几千年历史传统的中医学治疗原则--扶正才能祛邪，是严重背离的。如果一味地强调治病祛邪，在严重伤害人体阳气（正气）的情况下，治疗有时是前功尽弃，尤其在体质虚弱者的治疗中特别突出。 
郑钦安学术思想的核心即是对中医扶正治疗方法的提倡和发扬。更是对仲景六经学说中三阴病理法方药发挥得登峰造极、淋漓尽致。三阴症以慢性病、疑难病为多见。郑氏重用扶阳之品提前介入使用。有其奇特的辨证思想及扶阳为主的理论依据。而且屡用大剂量治愈许多群医束手的大症重症病人，因此被尊称为“郑火神”。 
自古以来，中医界的许多医者视附子为蛇蝎。郑氏思想的传播在认识上也受到很大的局限，但也有有胆识者，如《郑钦安医书阐释》的作者唐步祺先生和已故的云南名医吴佩衡，均运用郑氏扶阳思想，提前介入到慢性病、疑难病的治疗中，均取得了显著的临床效果，尤其是吴佩衡以善用附子扶阳饮誉整个中医学界而传为佳话。唐步祺以扶阳为主在一些疑难病的治疗中也取得了很大进展。另一方面郑氏的扶阳温补思想在解放前被祝味菊带入上海而影响了上海医界，从不同程度上对后来上海中西医结合脾阳虚、肾阳虚的研究也起到了一定的推动作用。祝氏之弟子陈苏生、徐仲才等人，继承其学术思想在上海医界也独树一帜。 
笔者几年来对郑钦安扶阳的学术思想及发展的几个分支作了综合研究和分析，并结合唐步祺老师数十年临床的经验总结，认为这是一种温补介入疗法。只要病人表现出有阳虚的症状，不必等到非要出现十足的少阴症，尤其是有慢性病或其它合并症，或一向体质虚弱者可及早采用扶阳温补培养正气，再辅以祛邪，事半功倍。在苦寒药物盛行，西药抗生素类滥用的当今医界，慢性疾病突出，多兼有并发症者在单一治疗无奈的情况下，温补介入疗法将具有一定潜在的临床应用价值。不少医者也都意识到了这一问题。 
现代已进入了老龄化社会，不少老年人体质虚弱，慢性疾病多，并发症普遍存在，西医治疗多是针对某一种病症单独用药，不能兼顾。在整体治疗上却无能为力，常规中医临床治疗，多以苦寒之剂应用，头痛医头、脚痛医脚。抗生素类药物和中药苦寒之剂的大量应用，严重影响了人体正常的免疫力，伤害了正气，对进一步的有效治疗和康复人为地设置了医源性和药源性障碍。在辨证的基础上，温补介入疗法的应用将有效地避免和减少此类情况的发生。 
注:温补原为强壮