锦江温泉:增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的对比研究新进展

引言 本文通过对近年来医学界对病理性瘢痕在组织病理学、细胞生物学及分子生物学等方面的研究做出的努力和取得的进展进行归纳综述，以便更好了解病理性瘢痕的研究动态。
    关键词 增生性瘢痕 瘢痕疙瘩
    伤口的愈合有两种形式,一种是完全性修复,即由与原来损伤组织结构相同的细胞和组织来修复,如胎儿早期伤口的无瘢痕性愈合,或者皮肤表浅损伤的愈合;除此之外几乎所有伤口都是在上皮化的同时以瘢痕性愈合而告终。这种瘢痕是属于正常组织修复过程的产物, 因而被称之为正常瘢痕。局部增生而局限于病损区域内者称之为增生性瘢痕（hypertrophic scars HS）；当创伤修复过程发生异常时,以胶原为主的细胞外基质成分大量沉积,发生真皮组织过度增生, 而病损超出原损伤范围者称为瘢痕疙瘩（keloids K）。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩属于病理性瘢痕。
瘢痕疙瘩虽然与增生性瘢痕有许多相似的性质,往往把它们放在一起来描述,但由于瘢痕疙瘩具有肿瘤样生长的趋势,因此也被列入良性肿瘤的范畴。而大量的治疗方法正表明了对于病理性瘢痕的形成机制和鉴别上理解的缺乏[1]。本文综述了近年来医学界在组织病理学、细胞生物学及分子生物学等方面对病理性瘢痕的研究做出的努力和取得的进展。
    1、组织病理学研究
    在外观和生物学特性上，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩有所不同，前者病损局限于损伤范围内，随时间的延长逐渐变软消退；后者则侵犯周围正常皮肤，很少消退，其中心部位可变平。Linares HA[2]观察发现，增生性瘢痕可见由成纤维细胞（Fibroblast, FB）、小血管、胶原纤维组成的胶原小结，而胶原小结在瘢痕疙瘩中罕见。正常皮肤、普通瘢痕和K的FB的生长动力学基本相同。Russell发现,在减少生长因子的培养基上，和正常细胞相比，K细胞更容易生长繁殖，他们认为这种特性也许就是K能过度生长变成肿瘤样肿块的原因。Kischer［9］对K和HS的结构也进行了比较，发现两者在形态上并无明显差异，但K的成纤维细胞的稳定型较HS多， K比HS更加成熟[3] 。Ghazizadeh－M等人[4] 的研究提示，AgNORS（核仁形成区相关嗜银蛋白）计数对于评价增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中纤维母细胞的活动度可能是一个有用的标志，他们的结果是：在正常皮肤、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的纤维母细胞中，平均AgNOR数目分别是1.79＋/－0.55、 3.18＋/－0.56和5.10＋/－0.97，三者具有显著的统计学差异。这些结果对于病理性瘢痕的鉴别具有潜在的价值。
    2、病理性瘢痕超微结构的观察
周慧君等人[5]则比较了正常皮肤，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩组织标本的超微结构，在两种病理性瘢痕的胶原及细胞相同，但在所有瘢痕疙瘩中还发现一种同时具有成纤维细胞和平滑肌细胞特征的细胞-------肌纤维母细胞，而增生性瘢痕中均无此细胞，故他们认为可据此作为鉴别二者的理论依据。这种细胞具有成纤维细胞及平滑肌细胞的特性，在伤口愈合中起收缩作用。伤口愈合中的收缩不是靠胶原的收缩，而是靠肌纤维母细胞的收缩。正常情况下，伤口愈合后，肌纤维母细胞即消失。一些作者认为肌纤维母细胞的存在可能是瘢痕疙瘩的诊断的一个依据。肌纤维母细胞的存在，不断浸润及破坏周围的组织，至管道狭窄，呈硬化性改变，并会出现瘤样纤维组织增生。王少华等，观察瘢痕疙瘩组织中Langerhans细胞的超微结构，发现电镜下表皮细胞层中朗格汉斯细胞核形多不规则，胞质中等电子密度，有较多线粒体和溶酶体，扁平囊泡较多。显示Langerhans细胞在瘢痕疙瘩组织中功能活跃，Langerhans细胞与瘢痕疙瘩的形成关系密切[6]［7］。
    3、生物化学研究
    Polo-M等人[8] 认为，转移生长因子β(TGF-β)与纤维母细胞及其产物的激活和胶原的沉积有关，转移生长因子β是促进瘢痕增生作用最强的多肽生长因子，其中TGF-β1,2促瘢痕形成,而TGF-β3 则抑制瘢痕增生。可以采取多种途径对抗TGF-β1,2来防止其致瘢痕的效应。他们将瘢痕疙瘩、增生性瘢痕和正常皮肤组织进行体外培养，并按一定间隔的时间给予TGF-β1,2作用，结果显示，瘢痕疙瘩表现出最大的细胞增殖动力—显著快于非烧伤后和烧伤后增生瘢痕。Younai S等人[9] 在纤维蛋白基质胶三维培养发现瘢痕疙瘩的成纤维细胞对TGF-β2敏感性明显增高，胶原蛋白合成率提高了2.7倍，而正常皮肤和增生性瘢痕却无差别，抗TGF-β中和抗体可降低瘢痕疙瘩胶原蛋白合成率，而对正常皮肤和增生性瘢痕成纤维细胞无明显影响。贾赤宇报道了PCMV4-hTGF-β1核酸疫苗对创面愈合及瘢痕形成中的作用。表明TGF-β1核酸疫苗能加快伤口愈合，又能控制胶原的过度合成，从而发挥抑制瘢痕增生的效应。鲁峰等人[10] 则检测了Fas Mcab作用下，病理性瘢痕和正常皮肤组织成纤维细胞中Ca2＋浓度的变化，发现Ca2＋是细胞凋亡通道下游的重要介质，在Fas Mcab作用下，增生性瘢痕成纤维细胞内Ca2＋显著增高，而瘢痕疙瘩成纤维细胞内Ca2＋无变化，认为Fas信号通道中Ca2＋产生的不足可能是导致瘢痕疙瘩死亡信号传导阻滞的原因之一。Chin 对 3个K和3个正常皮肤标本的FB进行研究，发现KFB者其酪氨酸磷酸化活性高，并且查明在K中有EGFR（表皮生长因子受体）、DDR1(盘状结构阈受体1）、Shc的高表达。酪氨酸激酶受体在控制细胞生长、分化、代谢和细胞迁移中起重要作用，是信号传导中的关键成份。如果EGF表达及磷酸化信号出现紊乱，会导致细胞外胶原与糖氨多糖堆积。因此认为，瘢痕疙瘩中EGFR的高表达与磷酸化的加强，是引起瘢痕疙瘩增生的因素之一[11] 。
    4、胶原代谢的研究
    增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是皮肤损伤后以过量的细胞外基质堆积为特征的异常愈合反应，两者具有不同的生物学行为和临床表现，常规的病理学检查两者无明显区别。唐世杰等人[7]运用原位杂交技术，研究了增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的活体组织标本中Ⅰ、Ⅲ型前胶原基因表达的空间分布。结果显示：①增生性瘢痕组织中Ⅰ、Ⅲ型前胶原mRNA表达增强，阳性信号弥散分布于真皮层的成纤维细胞中；②瘢痕疙瘩显示出胶原蛋白基因表达强度和空间分布的差异，以Ⅰ型胶原蛋白mRNA表达增强为主，真皮网状层的上部表达较强，而真皮乳头层及网状层的深部只见少数阳性细胞。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩在胶原蛋白基因的表达类型，表达强度及其空间分布区域均有明显差别，具有一定的鉴别意义。增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的鉴别和它们的病因一样，一直是医学界一个棘手的问题，因为它决定了两种瘢痕不同的治疗方案，人们正在通过各方面的研究工作，试图发现其根本的形成机制并找到彻底的治疗方法，随着生物科学技术的不断进步，这一愿望必将成为可能。
    5、成纤维细胞凋亡相关蛋白的研究
    细胞凋亡(apoptosis)与细胞坏死(necrosis) 不同，是机体为维持体内环境稳定，由基因控制的细胞自主的、有序的死亡，是在没有外在因素作用下的自然死亡、程序性细胞死亡"(programmed cell death, PCD)。细胞凋亡在维持机体内在平衡方面起非常重要的作用。近年来，细胞凋亡的研究成为热点，其中Fas蛋白和P53蛋白倍受重视。Fas和FasL是凋亡调控的最重要的一组基因，参与了多种疾病的病理生理过程，Fas/FasL的结合激活蛋白水解酶，最终导致细胞的凋亡，病理性瘢痕的形成也与它们有密切的关系。Messadi等人[12]通过向瘢痕疙瘩和正常皮肤成纤维细胞施加抗Fas抗体以Fas受体凋亡通道，随之测定其RNA酶蛋白发现，瘢痕疙瘩成纤维细胞中的凋亡相关基因表达低于正常皮肤成纤维细胞。靳睿[13]等在正常皮肤、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩组织中，分析研究瘢痕疙瘩Fas基因中外显子6，8，9的突变情况，了解该基因突变与瘢痕疙瘩形成之间的关系。结果：经银染SSCP分析，在23例瘢痕疙瘩标本中，出现异常电泳带的有18例，经测序，外显子6，8，9突变分别有8例、12例和7例。而鲁峰等[14、15]以PCR－SSCP筛选基因突变并经DNA测序证实其Fas基因外显子9存在突变，而在正常皮肤组织和增生瘢痕及外周血中，未检出突变。P53蛋白则是细胞增殖的负性调节因子，Saed等人[16]对p53基因进行了分析，发现在瘢痕疙瘩组织中，其成纤维细胞p53基因在外显子5有点突变，CGC→CCC（arg→pro）；有6/7在外显子5、6发生移框突变，且所有外显子4均有突变，而增生性瘢痕和正常成纤维细胞均未发现p53突变，p53基因的点突变可能使成纤维细胞凋亡减少[17]。这些成果为病理性瘢痕的病因和鉴别研究开辟了一个新的领域。
    [参考文献]
[1] Ellitsgaard V， Ellitsgaard N. Hypertrophic scars and keloids: a recurrent problem revisited[J].Acta Chir Plast,1997，39(3):69－77.
[2] Linares HA. Burns, 1996， 22 (5): 339－352.
[3] 16]刘文阁 李素娟.中华医学美容杂志.1999，第1期No.1：127
[4] Ghazizadeh M， Miyata N， Sasaki Y， et al. Silver stained nucleolar organizer regions in hypertrophic and keloid scars[J]. Am J Dermatopathol, 1997,19(5): 468－472
[5] 周慧君, 汪铮. 瘢痕疙瘩和增殖性瘢痕的超微结构观察[J]. 中华修复重建外科杂志, 1994,8(3): 175－177.
[6]Mcgroutuer DA. Hypertrophic or keloid scars[J].Eye, 1994， 8: 200.
[7] 王少华1,吕世军2,张圣明瘢痕疙瘩中Langerhans 细胞的电镜观察中国美容医学2003，4月12卷2期
[8]Polo M， Smith PD， Kim YJ， et al. Effect of TGF beta2 on proliferative scar fibroblast cell kinetics[J]. Ann Plast Surg, 1999， 43(2): 185－190.
[9]Younai S. Ann PlastSurg.1996， 35(6) : 495－501.
[10]鲁峰， 高建华， 黎小间. Fas介导的病理性瘢痕成纤维细胞的凋亡及部分相关死亡信号递质的传递. 实用美容整形外科杂志, 2000， 11(4): 203－206.
[11]赵烨德.增生性瘢痕发生机制的分子生物学研究.北京医科大学博士论文.1995.6872.
[12]Messadi DV,LeA,Berg S,et al.Expression of apoptosis－associated genes by human dermal scar fibroblasts[J]. Wound Repair Regen, 1999， 7(6): 511－517.
[13 ] 靳睿 高建华 罗勇 瘢痕疙瘩Ｆａｓ基因外显子６，８，９的突变分析2003年第4期
[14]鲁峰，高建华，黎小间. Fas介导下瘢痕成纤维细胞的死亡信号传导的研究[J], 中华医学美容杂志，2000，6（1）: 31－33.
[15]鲁峰，高建华，刘永波，等. 瘢痕疙瘩Fas基因突变的PCR SSCP筛选[J], 解放军医学杂志，1999，4：358－361.
[16]Saed GM, Ladin D, Olson J, et al. Analysis of p53 gene mutations in keloids using polymerase chain reaction based single strand conformational polymorphism and DNA sequencing[J]. Arch Dermatol, 1998， 134(8): 963－967.
[17]李荟元 瘢痕防治讲座(六).中国美容医学.2002，10月第11卷第6期：601