铃村健一有小孩吗:附子惊魂。

附子惊魂2011-05-19 15:113年前的一个早上，风和日丽，我吃好早饭前脚刚踏进医院大门，就被一位一夜未眠、脸色有些苍白的护士长叫住:“李主任，我们昨天半夜收了一个附子中毒的病人，现在还在急诊室抢救，据说是你的药吃坏的，你要不要过去看看?”    什么?!    一进去我就认出来了，是，是我的病人，肾病。    还好，等我进去时，病人己经缓过来了。    我问怎么回事?病人说是吃了我的中药之后，胸闷、心悸、嘴唇发木、呼吸困难、心率失常，马上就叫110送来了。    是，典型的乌头碱中毒症状。还好病人警惕啊，避免了一场灾难。    我是从1964年开始在省中医院看第一例肾病的，看到2005年，差不多40年了，用了近40年的附子，附子中毒的病人这还是第一例。    怎么会呢?我在想，问题出在哪里?    大家都晓得有句话叫“是药三分毒”。中药里面，有些药一半是天使一半是魔鬼。比方说砒霜，过量了要死人，适当炮制后能治疗癌症、哮喘，中药定喘丸的主药就是砒霜。这味附子也是，它里面的乌头碱有剧毒，口服0.2m g就能使人中毒，口服3-5mg即可致死。大家还记得里长今的妈妈被灌的毒药附子汤吗?这个附子汤吃进去，呕吐、腹泻、昏迷、肢体发麻、呼吸困难、脉搏血压体温下降、心率紊乱，不及时抢救有生命危险。我们古代很早就发现了附子有剧毒，多把它拿来涂在箭头上制成毒箭，以用来射杀猎物或杀伤敌人。据有关考证，《三国演义》中刮骨疗毒的故事中，关羽所中的箭毒即为附子毒。但附子经过炮制后，可以入药，药用广泛而完全。    当时我想，惟一能够解释的原因就是这位病人吃进去的附子炮制不到位，但没有证据啊。    两个星期很快过去了，这天傍晚回到家饭碗还没有捧起来，电话就来了:“李医师，你能不能马上来一下，你的一个病人我们诊断是附子中毒，从诸暨送过来的，正在抢救!”    我脑子里“嗡”的一声!     天坍下来了!      这位病人，女的，是我的老病人，到了急诊室以后，我说你方子带了没有?她说带了，药呢?她说药也带了，还有一帖呢，没有吃完。    打开那包没有吃光的药，仔细地一味一味看过。我看的第一味药就是方子里面的君药附子，一看颜色不对，皮是黑的，肉是青白色的，拿起来放到嘴里一尝，我说:“坏了，这个附子根本就没有炮制过!”因为吃起来是咸的嘛，这是咸附子，炮制过的附子放到嘴巴里是没有咸味道的。    两起医疗事故的元凶，就是这个没有炮制过的附子。    我一股火就上来了，跑到药房，拉开药格斗一看，对，就是这批附子，黑黑的，吃起来咸的，药格斗里还有木佬佬。    中药饮片，从药农手里到药房，要经过多道手续。可是这一次你看，这没有炮制过的附子就这么大摇大摆地进来了，半个月里面，两个病人抢救!我是连心都被吓焊了!你想想看，要是真出了人命，我李学铭推得掉吗?    附子这味药，你到国家药典里面去看，规定的剂量每次是5克。我跟你说，从上世纪70年代开始，我用附子在省里就己经小有名气了。一般的肾病病人，第一次7帖药给你用la克，看看有没有副反应，我第2次7帖药附子的量就会猛增到30克，以后见机行事，往往很长一段时间里面都是30克、30克、30克，从来也没有出过问题的。好，现在出问题了，病人当然可以告你，你为啥超过国家规定6倍的量给我用?    我们浙江有一个县级市，无论药店、医院，附子的用量一律都是a克，任何一张处方，包括我的处方，到那里配药，方子上写着10克，它配你5克，写30克，它配你5克，多半克都不行的。为啥?那就是背后肯定有人己吃过附子的苦头。    病人停药后是否出现反跳是关键    但我说起来是治疗肾病的专家啊，我治疗肾病，怎么离得开这味附子呢。    肾病治疗，短期要让你看得到效果很容易，比方说采用激素治疗原发性肾病综合征，效果马上就出来了。但是，经过一年半载的治疗，你停药试试看，反跳率十分高，加入环磷酞胺、晓息、雷公屯制剂等联合治疗，目的就是减少复发率，但效果并不理想。这就是肾病难治的地方。    40年肾病看下来，我觉得采用中药与激素或再加其他免疫抑制剂成二联、三联疗法，可以明显地减少复发，提高疗效，因此在治疗肾病综合征时中药是必须用的。西药用得比较多的就是激素，中药呢，就是附子。在我这里，附子是治疗肾病的“第一功臣”。    经过临床探索，到了1972年，我发现在中西结合治疗肾病综合征的过程中，其病机变化可归纳为阳虚、阴虚、阳虚、气阴两虚4个阶段，这个规律沿用至今，中药治疗必须遵循这个规律。只要按这个规律辨证论治，让人头大的反跳率高问题才能基本上获得解决。    肾病患者开始治疗时的临床表现符合中医的脾肾阳虚，在应用激素治疗的同时必须配合中药温补脾肾的阳气。用什么处方呢?主药就是附子，附子性大热，似烈火骄阳，病人进来，望问闻切之后，第一个7帖药用la克，看看有没有副反应，第二次来开药时，我就给他用到30克。在附子的衬托下，激素的效果如虎添翼。经过约两个月的治疗后，病情将得到控制，病人阳虚症状改善。    应用激素治疗约两个月后，随着激素副反应的出现，西医叫柯兴氏症。病人脸红、圆脸、牛背，饭量激增，精神亢奋，失眠，毛发增多等等，证候由阳虚转成阴虚，中药治疗也应随之改滋养肾阴或滋阴清热的治法，以拮抗激素药物的副作用，着重于对肾脏皮质功能的保护，为以后正常的撤停激素打下个基础。这个时候，中药要像消防战士一样将激素的副作用一点点地给扑灭掉。    这样治疗约3至4个月后，随着激素用量的逐步减少至每日20mg以下时，患者机体衰弱现象再度出现，病机又转入为脾肾阳虚的类型，但这次的阳虚没有前一次厉害，前一次可以是浮肿、腹水、胸水，这一次主要表现就是全身的虚弱，精神不好，胃口下降，或者轻度的下肢浮肿，抗病能力明显不足，十分容易受到外邪侵袭而发生细菌或病毒感染的病证，成为引起反跳的直接诱因。中药的温补治疗正是为此而设，此乃防止反跳、确保疗效的重要环节，附子在这里成了防止反跳的堡垒。而前阶段滋阴药物的应用，又是决定第三阶段阳虚症状轻重的重要基础。这两个阶段的治疗用药决定着疗效的巩固与提高，其用药变化不能过早，也不可太迟，过早与太迟都会影响效疗，至于改变用药的依据，不在于实验室的检测结果，而是根据病人的舌苔与脉象的变化，这就要依赖医生的临床经验。    这样4个阶段，采用中药治疗与激素等免疫抑制剂相配合疗法，启承转合，春夏秋冬一年多时间下来，大大地提高了肾病综合征的临床缓解率。    上面4个阶段的每一次过渡，除了附子像阳光一样一直让它照耀着病人以外，用药转折往往像红军四渡赤水一样灵活。前后两张处方常常判若两个世界，这样的战略转进，凭的完全是中医的辨证论治，何时该转，何时该停，何时温补，何时清热，靠的是两个字:经验。一个用手搭，搭脉象，一个用眼看，看舌苔。有人说李医生你治疗肾病名气这么大，有什么秘诀?能讲吗?能啊，问题是我讲了，你听不懂。怎么看舌苔，怎么辨别脉象，靠的是你的悟性。    好不好看医生    灵不灵看药店    中药这潭水有多深?我看病看到70岁以后，才真正有点感觉。这几年中医吃香起来了，很多人开了中药店，请我去坐堂，我不去。为啥?因他药格斗里的药到底过不过关你不知道。    在胡庆余堂国药号，那我放心，它是“江南药王”啊。    附子，味辛大热，火性迅发，属于回阳救逆的第一要药，是除寒湿的圣药，也是中药里面有名难用的强悍之药。它好像是一匹烈马，用得好，回阳气，散阴寒，逐冷痰，铁蹄所指，通经络，利关节，寻蹊达径，斩关夺将，是直捣病巢的功臣。用得不好，外不能达皮毛而除表寒，里不能达下元而温瘤冷，引火烧身，对诸脏诸腑都会带来灾难性的后果，甚至死亡，所以有人怕它就像怕老虎。但喜欢它的人，把附子与人参、大黄、熟地列为“药中四维”，看成治病保命的要药。明代医家张景岳称附子、大黄是药中的“大将”，人参、熟地是药中的“良相”。40年来，我引领着附子这条救命索，将多少病人从肾病的泥坑里拉了上来，让他们免于掉进万劫不复的尿毒症深渊。这员“大将”，实在居功至伟。但是现在呢?现在，我给肾病病人开附子，最多10克，实在没有法子了，用到12克，7帖药一吃，马上又改回到10克。对个别用量15克的病人，我要一遍一遍、千叮咛万嘱咐，告诉他应该怎么来服用这味药，在病人彻底搞懂了，才能放他走。    我怕了，我不是怕炮制正确的附子，我是怕没有炮制过或者没有炮制到位的附子。这个“有大毒”的药吃下去，中枢神经一麻痹，心跳骤停也不一定，那就救都来不及了。    做医生难啊，我看现在高考，医学院校的录取分数己经不是最高的了。分数考得最高的小青年，都不肯学医，因为风险太大了。