铁矿1701期货行情:第一讲 临床运用方剂需要注意的问题 第2~3节

2、以“法”统“方”，“方”中有“法”
    

    《黄帝内经》中论述了许多关于治病的大法（亦称治则），使医家对疾病的治疗，有法可依，有规律可循。它指出气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，有正治、反治，有“反佐以取之”，以及上取、下取、内取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多种治病大法。例如“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者耎（软）之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也”。（《素问•至真要大论》）又如：“微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，……损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。”（《素问•至真要大论》）再如：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者因而越之，其下者引而竭之。”（《素问•阴阳应象大论》）等等。张仲景先师在《伤寒杂病论》中，论病、辨证、立法、选方，随证加减，依法变化，有法有方，选药精当，具体体现了《内经》治病大法的精神，开用“方药”治病的先河，垂法于万世。后世医家把治疗法则又归纳为汗、吐、下、和、温、清、补、消等八大法则。经过历代医家的临床运用和研究发挥，又在这八大法则基础上，结合《内经》治病大法的精神，创制出许多更具体的治法，例如汗法中有辛温发汗法、辛凉发汗法、滋阴发汗法等；下法中有急下存阴法、增液承气法、养血润下法等；温法中有温中健脾法、温肾助阳法、温阳化气法等；补法中又分出峻补、缓补、温补、凉补、补心、补肾、补脾、补肺法等等，此不详举。还可把八法中的各法互相交叉配合，则可以说治病方法变化无穷。所以前人曾说“病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人。”“八法之中百法备焉。”我们要时时把这些治法精神运用在辨证论治过程中。一般说，在临诊时运用中医理论，确定主证完成“辨证”以后，就要进行“论治”。论治首先是“立法”（确定用何种治法），把治“法”确定以后，就要根据“法”去选方、用药。前人把这种方法称做“以法统方”，意思是说要根据治“法”的要求去选用方剂及加减药物。例如立“法”是辛凉解表，那么可选桑菊饮或银翘散方去随证加减。如果疾病处在初起阶段，头痛、发热、口渴、脉数、温热之邪居于卫分尚浅，则可用桑菊饮加减；如果病邪虽然仍在卫分，但病人出现咳嗽、口渴、咽喉微痛等邪盛的症状，则可用银翘散加减。如果立“法”是急下存阴，则可选用大承气汤加减。如果立“法”是清泻心胃火热，佐以解毒，则可选用凉膈散加减。总之，要根据立法去选方。当然，方剂中的药物加减变化，也要体现出“法”中的要求，更好地反应出治法的内容，以提高疗效。前人称此为“方中有法”。例如：当选用大承气汤急下存阴时，若看到病人年岁已老，平时体弱，就可以把方中的芒硝去掉，改为元明粉，这样既能达到泻下的目的，又比较平稳不伤正气。再如用凉膈散加减时，考虑到立法中还有“佐以解毒”（因凉膈散证多有口舌生疮等），所以就可以再加银花、蒲公英等，以加强解毒，更好地满足法的要求，提高疗效。至于补有峻补、缓补、凉补、温补，泻有急下、缓下以没攻补兼施等等治法，均有相应的方剂可供选用。

    以上仅举了几个简单例子，以说明“以法统方、方中有法”的精神。我们在临床辨证论治时，一定要理、法、方、药一致，选用方剂要根据治法的要求。

3.运用前人成方要随证加减，灵活变化

    在临床上运用前人的方剂时，还应根据具体证情随证加减，灵活变化。有人主张方不在多，贵乎加减得法。我们在选用前人方剂时，决不可生搬硬套，原方照抄。当然，病情证候非常符合原方主治时，也可以使用原方剂，但药物的剂量也常常因人、因时、因地等情况的不同而与原方不同。所以绝对地、一字不变地搬用原方的情况，是很少的，绝大多数情况下要灵活加减，随证变化。例如：有一位女病人在两乳房下方，沿第六、七肋走行方向生有两个象倒放的牛犄角样条状硬块，已有十多年。经辨证认为是由于肝气郁滞，气痰凝结，久病入血，气、痰、血互相积结而成。我根据疏肝行气、消痰散结的治则，选用了柴胡疏肝散的柴胡、香附、枳壳行气疏肝，又加入生石决明滋肝阴、潜肝阳以助调肝行气之力。为了加强行气作用而比原方加重了香附和枳壳的用量（考虑到病人素有高血压病，恐柴胡的升阳作用对高血压不利，故第二诊（3剂后）改用郁金而不用柴胡）。为了增强化痰作用，改原方的陈皮为化橘红（原方为七味药，选用了四味）。为了深入一步消散痰结，又加入白芥子辛通走散，行气豁痰，消皮里膜外之痰结。为消除肿块，除用了行气消痰之品外，又把具有解郁柔肝、软坚散结、消痰核作用的消瘰丸方（牡蛎、元参、贝母）结合进来，以加强消除肿块的作用。因久病入血，气、痰、血互相积结，非用活血散瘀之品不能促其消散，故于第二诊时，加入丹参、炙山甲活血散瘀、化癥消积。又考虑病已十余年，不但需要药力集中，而且需要药力持久，故另外加服了白金丸（白矾祛湿消痰，郁金解郁舒肝，兼能散瘀消恶血）每日2次每次1.5克。这样，本例的处方实际上是柴胡疏肝散、消瘰丸、白金丸三方的随证加减。在药量上也因人、因证而异，进行了调整。共进18剂，硬块完全消失，经10年追访，一直未再复发。