钱脉通是什么东西:泄泻20余年治验

诊断现场

张某，男，54岁，初诊日期2006年6月26日。
泄泻20多年。
20多岁时即开始泄泻，日四五次，泻出物或为稀糊状或为水样，伴腹鸣隐痛。西药曾长期交替服用过氯霉素、土霉素、痢特灵、黄连素、琥乙红霉素、氟哌酸及蒙脱石散等。因毎去医院时医生总开上述药类，久之，患者不再就诊，缓时自服其中某种，重时两种三种联用，有腹胀嗳气时则再加服酵母片、多酶片类，一直以此维持。其间也未少服中药，曾于一医处连服半年不辍，后又辗转多处求治。索方观之，计有痛泻要方、乌梅丸、四神丸、附子理中丸、真人养脏汤等。而无论何方或可小效一时，多数全然无效。
久之，体质大降，倦怠乏力，感冒连连。去年8月因“心动过速”昏迷入院治疗好转。而出院后更增易饥，皮肤不定处灼热感等症。

刻诊：泄泻日四五次，腹鸣隐痛，倦怠易饥，皮肤灼热。
面苍黄少华，形体消瘦。脉虚数，舌苔薄黄。


辨证论治

学生甲：泄泻虽是一极为常见的多发病，而情况并不那么单纯，故古有濡泻、洞泄、飧泻、注泻、暑泄、大肠泄、下利等多种名称。现代多以外感、食滞、肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰等分型诊治。其治较为复杂，有时也还难于取得满意疗效，而即使如此，泄泻达20余年，且屡经治疗无效者，似仍属少见。

学生乙：该患身上我有两大疑团：一是其各种见症均好理解，唯皮肤不定处灼热无法解释；二是历用方药已遍涉补益、和解、健运、消导和固涩等诸法均不效，而舍此还有何法可施呢？

老师：

这两个提问尖锐而准确，而须知癥之所在即著眼之点。因此，我的突破正是抓住这两点开始的。上述诸法治疗无效，在置疑其运用的准确度的同时，必然开始寻求新的非常规治法，而新治法的采用必缘于对证的新的辨析和发现，这自然就注意到了一般泄泻病人少见的一个伴见症状：“皮肤不定处灼热”。而热从何来，我想到了李东垣在《脾胃论》中出升阳益胃汤时所标示之主证：“脾胃之虚，怠惰嗜卧……大便不调……洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。”对其病机东垣则以“元气不足，谷气下流，营气不濡，阴火上僭”加以概括。这“阳气不伸”与“阴火上僭”不正是其肤无定处灼热之由吗？明白此理由后，毅然处方。
诊为泄泻
处以升阳益胃汤原方：
红参10g   炒白术12g   黄芪30g   黄连10g
法夏12g   炙甘草10g   陈皮10g   茯苓12g
泽泻30g   防风10g 羌活10g   独活12g
柴胡10g   白芍12g 生姜10g   大枣20g
水煎服，日1剂，3剂。

7月3日二诊。上方三剂服后，便稀程度减，腹鸣，恶寒，易饥感及皮肤灼热感均减轻。
续遣原方7剂。

7月12日三诊。大便已成形，日仅二次，腹鸣止，易饥及皮肤灼热感消失。
再服原方5剂。

7月20日四诊，除乏力，多食后胃中偶感不适外，无其他不适，大便条状，精神转好，纳食正常。
改参苓白术散善后。


病名 主症 辨证 治法 选方
泄泻 泄泻腹鸣 腹中隐痛
倦怠易饥 皮肤灼热 元气不足，谷气下流
阴火僭越，脾失健运 健脾祛风
升阳益胃 升阳益胃汤


思辨解惑

学生甲：老师一开始即跳出了一般泄泻诊治范式，选用了东垣针对脾胃阳气下降，阴火上乘所立的升阳益胃汤，且随手取效。请先给我们讲一讲您的临床思路好吗？

老师：接诊此病人，首先想到的是，这是一个有着20多年病史的患者，中西药早已遍尝，常规治疗不应再在考虑之内；第二，这么长的病史，外感或食伤致泻的可能性已不存在；第三，排除以上两点后，再对其泄泻性质和伴见诸症深入思考，其证无肝肾受累之象，而有脾胃受病伤及肺气之征。尤有提示意义的是，有皮肤不定处灼热这一被东垣视为阴火僭越之特征性见症。据此认为，其病机和症状与东垣所立的升阳益胃汤证完全相符，因而选用了该方。
这一思路说明，诊治疑难病首先必须从思维上跳出常规诊疗圈子。突破常规思维后，思路可纵横驰骋，在自己的知识库中寻找和选择最佳诊疗方法。这可能是一个复杂过程，也可能是一个简单选择。本例采用的汤证辨证法就是一个简单选择。这种“简单”，不是说其技术简单，而是说临证思维活跃的医生，跳出循轨思维后，可能一下就会看到通常远离视线的现存而又极合适的治法。这种选择的获得，不仅取决于技术水平，更取决于思维能力。思维不畅者，纵然知道该方该法，临床未必能想到。故有不怕不知道，就怕想不到之说。

学生乙：升阳益胃汤，临床并不那么常用，而疗效竟如此突出，请给讲讲该方所适用的泄泻的证候特点，好吗？

老师：该方适用的病机，正是东垣所概括的“元气不足，谷气下流，营气不濡，阴火上僭”。其症状表现是，元气不足致怠惰嗜卧，四肢不收；谷气下流，致大便不调，小便频数；营气不濡，致洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和；阴火上僭，致口苦口干，或身无定处发热等，导致该证的根本原因是饮食劳倦所伤。因此，凡具上述临床表现者，即可称为升阳益胃汤证。本例病人具有腹鸣腹泻，倦怠肢懒，面色苍黄，形体消瘦，身无定处发热等，可说是完全符合该方主证，故用之即效。

学生丙：这个病机确实不是通常泄泻证所具有的。困此，常规治法很难收效，这也许就是其久治无效的原因吧。东垣针对这种病机设计出了疗效卓著的升阳益胃汤，该方组合新颖，不同凡流，补泻同用远离固涩，疏渗同施不独实脾，确实匠心独具。而对其组合机理，尤其是其蕴含之奥妙，我还不甚明了，请老师将该方立方主旨和配伍玄机加以明示。

老师：该方的方名即体现了其功效，药物组合则具体地体现了东垣先生脾胃学说的一个重要理论——火与元气不两立，一胜则一负。具体讲该方由三大类组成：一类为升阳，柴胡、羌活、独活、防风，既有升清降浊之功，又起风以胜湿作用；二类为益胃渗湿，白术、人参、黄芪、炙草、茯苓、半夏、陈皮、泽泻、白芍，所谓益胃，实为益脾，补脾复渗湿，是为健脾运湿；三为泻阴火，黄连用以熄阴火。在元气不足与阴火僭越这对矛盾中，元气不足是矛盾的主要方面。因此，在针对亏损和不足用大队健脾益胃药的同时，加用黄连熄阴火。这样就构成了一首对元气不足，谷气下流，营不濡养，阴火僭越病机独具针对性的方剂。

实习生甲：既诊为泄泻必有大便次数增多和粪便清稀，甚至水样等表现，那么升阳益胃汤所针对的泄泻，其泻出物的性质如何辨别呢？

老师：这在该方使用时，还不能作为首要问题。这是因为该方所适用的泄泻均是慢性，经年累月，虚实夹杂，病涉多脏，表现不一。从泻出物而言，已多不是急性泄泻时之大量水样物，故东垣在表述其性质时使用的是“大便不调”，这说明可为水样，也可是稀便，或者粘液便。我曾治张某，年仅34岁，泄泻达15年。每次排出极少粘液便，时轻时重，重时日排四五次，伴腹鸣胀，肢体筋脉疼痛，目红，乱梦连天，脉细数，舌苔薄白。该病虽为粘液便，但无脓血后重，而其伴见症目红，乱梦连天则提示了“阴火僭越”，肢体筋脉痛又反映了营不濡养，于是，处升阳益胃汤原方3剂。二诊时目红消失，乱梦大减，尤其可喜的是，大便每日仅一次，且量明显增多，通畅而无粘液，续用前方以巩固疗效。本例说明，泄泻物的性质并不是该方使用的首要指征，而泄泻伴有“阴火”见症，才是其使用确证。

进修生丙：那么，怎样认识阴火呢？

老师：“阴火”是东垣所独创的一个病理概念。它在脾胃之气受伤，肺失生化之源，三脏之气受损时发生。阴火产生后，复又对三脏之气再加重损害，形成“火与元气不两立”之病势。其临床表现为面如火燎，身无定处发热感，目红，心烦等见症。阴火概念是升阳益胃汤立方思想的基础。在这个思想指导下，东垣明确提出，治疗这类疾病“不当于五脏中用药法治之”，而“当从《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药”，故将补气药、苦寒药与大队风药同用。因此，我们可以认为，阴火论是东垣变治外感之药为治内伤之药的创新用药法则的思想基础。

进修生乙：老师所论，使我认识了一代宗师李东垣突破脏腑辨证，融汇经典，出神入化的立方匠心。我除极大地受益于这些内容的本身外，还从中得到了许多启迪：半生折磨，竟为一方所愈；一方之出，缘于一位医家之创建；一创建被一后学所发掘而介绍；一介绍再创了对该病的一新治法。这其间所折射出的是创新精神，传承精神，发掘精神和弘扬精神。若将医学称之为术，则这些精神乃为载术之道，术之缺失犹可充填，而道之缺失则非仅术无力得以充填，且既有之术，或则不彰，甚或竟为之湮没矣。

老师：读书能悟及于此，听讲能思及于此，讨论能深入于此，则真如景岳所谓：“升高者，上一层有上一层之见，而下一层者不得而知之；远行者，进一步有一步之闻，而近一步者不得而知之。”
我为你们脚踏实地问证，升高远行问理而特别高兴。

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