王会仍治疗慢性咳嗽的经验

王会仍治疗慢性咳嗽的经验

何神地 l 骆仙芳 2

1 浙江中医药大学第一临床医学院浙江杭州 310053 2 浙江省中医院浙江杭州 310006

关键词慢性咳嗽中医药疗法名医经验王会仍

慢性咳嗽通常是指咳嗽时间超过 8 周 , 以咳嗽为 唯一症状或主要症状 ,X 线胸部摄片和肺功能检查均 无明显异常。在无肺部基础疾病的患者中 , 较多见的 是咳嗽变异性哮喘、胃食道反流症和鼻后滴漏综合 征。王会仍主任医师擅长中西医结合治疗呼吸系统疑 难杂症 , 在 40 多年的临床实践中 , 对慢性咳嗽的诊 治积累了丰富的经验。王师认为本病病程迁延 , 虚实 夹杂 , 其基本病机为阴伤气耗、痰阻气逆。现将其治 疗经验介绍如下。
1 咳嗽变异性哮喘
本病表现为气道高反应性 , 多数以顽固性咳嗽为 主要症状 , 其咳嗽易在就寝时、深夜或早晨发作或加 剧 ; 上呼吸道感染、冷空气和运动等都可成为咳嗽症 状加重的诱因 , 尤其多见于特应性体质者 ; 而其肺部 昕诊、 X 线胸部摄片及肺功能检查均无明显异常。其 基本病因病机为风邪犯肺 , 肺失宣降 , 邪阻肺络 , 气 道痊孪。近年在临床诊疗中 , 王师大都采用小青龙汤 及射干麻黄汤为主方进行加减 , 酌加地龙、僵蚕、蝉 衣、木蝴蝶等法风解痊的虫类药 , 使风邪外达 , 宣降 肺气 , 解痊止咳 , 获得较为满意的效果。
如治李某某 , 女 ,30 岁。 2007 年 11 月 3 日初 诊。患者咳嗽 3 月 , 早晚加重 , 少痰 , 上呼吸道感染 和冷空气刺激后症状加重 , 咽痒 , 失眠。查体 : 双肺 呼吸音清 , 未闻及明显干湿罗音。胸片示两肺纹理稍 增粗 , 肺功能无明显异常。曾在当地医院予静滴抗生 素 , 口服止咳药后 , 咳嗽无明显缓解。舌淡红、苔薄白 , 脉细。证属痰阻肺络 , 肺气失宣。治宜宣肺化 痰、利咽止咳 , 处方 : 麻黄、蝉衣各饨 , 杏仁、 jl| 朴 各 1Og, 地肤子、白苟、当归、炙紫苑、黄苓各 12g, 炙批把叶、前胡、太子参、金银花、三叶青各 15g, 合欢皮 2Og, 野莽麦根 30g, 射干、甘草各 6g 。服药 半月后症状明显减轻 , 后随证加减 , 续服 3 月后病情 基本稳定。

按 : 方中麻黄、杏仁、 jl| 朴、甘草、前胡、炙批 把叶、炙紫苑止咳平喘、降气化痰 ; 射干、金银花、 野莽麦根、三叶青、黄苓清热解毒、清肺化痰 ; 蝉 衣、地肤子利咽解痊 ; 辅以太子参、当归、白巧、合 欢皮益气养阴之品以防化燥伤阴。王师认为 , 咳嗽变 异性哮喘属内伤咳嗽之证 , 故治疗时须 " 标本兼顾 ", 在清肺止咳、利咽解痊的同时 , 必须益气扶正 , 方能 获得较为满意的疗效。
2 胃食道反流症
本病系因胃内容物反流入食道而出现胸部烧灼 感、胸痛、咳嗽等症状的疾病。胃食道反流症在欧美 等是引起慢性咳嗽的主要病因之一 , 以往我国的发生 率较低 , 但近年来随饮食等生活方式的西化 , 喜喝咖 啡及油炸食物等致酸食物的人群日渐增加 , 致使本病 的患病率也不断增加。
胃食道反流症性咳嗽持续的时间为数周到数年 , 常发生于清醒和卧位时 , 部分患者可有进食后咳嗽加 重。中医的治法是理气和胃、降逆止咳。王师在临诊 中一般采用旋覆代筛汤合左金丸加减 , 适当配伍一些 清肺利咽止咳类中药如桑白皮、浙贝、麻黄、黄苓、 野莽麦根、金银花、鱼腥草、蝉衣、木蝴蝶等 , 效果 堪称满意。其实 , 历代医家早就应用本方对咳逆上气 进行治疗 , 此方对肺胃同病者颇具效验。除药物治疗 外 , 还要劝告患者控制体重 , 膳食宜高蛋白低脂食 物 , 睡时头部抬高 , 并要戒烟、戒酒、禁咖啡、浓茶 及巧克力等 , 其治疗效果才能更好。
如治段某某 , 女 ,54 岁。 2008 年 1 月 25 日初 诊。患者咳嗽、泛酸、烧心 4 月余 , 咳嗽以白天为 剧 , 进食后加重 , 痰少色白 , 咽痒汗出 , 偶有胸闷气 急 , 有慢性胃炎史十余年。查体 : 咽部无充血 , 双肺 呼吸音清 , 未闻及明显干湿罗音。胸片示两肺心脯正 常 , 肺功能元明显异常。胃镜示反流性食管炎、慢性胃炎。舌淡红、苔黄腻 , 脉弦。证属肝胃不和 , 肺失 本帖最近评分记录：

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祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2009-02-27 10:29 | [楼 主] 许先生 开坛元老
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清肃。治宜理气和胃、降逆止咳 , 处方 : 旋覆花、蝉 衣各饨 , 锻代精石、炙批把叶、党参、三叶青、金银 花、老鹤草各 15g, 杏仁、制半夏、 jl| 朴各 lOg, 黄 苓、地肤子各 12g, 浮小麦、野莽麦根各 30g, 麻黄 根、甘草各 6g 。服药 7 剂后 , 咳嗽、泛酸、烧心、咽 痒汗出等症状明显减轻 , 去浮小麦、蝉衣、金银花、 老鹤草 , 加用绿梅花、木蝴蝶各饨 , 蒲公英 30g, 佛 耳草 15g 。继续治疗两个月 , 病情趋于稳定。
按 : 本例患者为胃食道反流引起的咳嗽 , 《内经》 有 " 五脏六腑皆令人咳 " 之说 , 对这类慢性咳嗽患 者 , 王师喜用旋覆代筛汤并配伍清肺化痰、利咽止咳 类药进行治疗。方中旋覆花、锻代茄石、制半夏、党 参、杏仁、炙批把叶、 jll 朴、甘草降逆化痰、和胃止 呕 ; 野养麦根、三叶青、金银花、黄苓、老鹤草、麻 黄根清肺化痰、止咳平喘 ; 蝉衣、地肤子、浮小麦利 咽止汗固表。诸药配伍 , 而收佳效。
3 鼻后滴漏综合征
本病又称上气道咳嗽综合征 , 是致慢性咳嗽发生 率最高的疾病之一 , 占 20%~87% 。中医治疗鼻后滴 漏综合征 , 主要予清肺利咽、法风通窍等药物。王师 在临诊中 , 常以麻杏石甘汤合辛夷散或苍耳子散等为 主方进行化裁。多选用南沙参、北沙参、杏仁、甘 草、桔梗、桑白皮、浙贝母、麻黄、黄苓、野莽麦 根、金银花、鱼腥草等清肺或宣肺化痰类药 ; 并适当 配伍辛夷、苍耳子、地肤子、白芷、蔓荆子、 )ll 考、 防风、蝉衣、僵蚕、地龙、射干等桂风解痊、利咽通 窍类药。对于鼻后滴漏综合征 , 中医药的效果是令人 鼓舞的 , 但需长期治疗。其发病与环境因素、气候变 化关系密切 , 如不注意保养 , 一旦停药极易复发。
如治陈某某 , 女 ,12 岁。 2008 年 2 月 5 日初诊。 患者咳嗽、咳痰、流腋涕 2 月余 , 咽痒痰黄 , 易汗多 涕 , 受凉尤甚 , 无明显气急 , 曾用西药抗炎治疗病情 未见明显好转。有慢性鼻窦炎病史 2 年。查体 : 咽部 充血 , 双肺呼吸音粗 , 未闻及明显干湿罗音。胸片示 两肺心脯正常。舌质红、苔厚黄腻 , 脉滑数。证属痰 热郁肺 , 宣肃失司。治宜清肺利咽、化痰通窍。处 方 : 麻黄根、甘草各 5g, 黄苓、地肤子、金银花、三 叶青、杏仁各 1Og, 浙贝母、肺形草、炙批把叶、前胡各 12g, 炙紫苑 15g, 蝉衣饨 , 桑叶、辛夷各 9g 。野莽麦根 30g 。服药 7 剂后 , 咳嗽、咳痰减轻 , 版涕 减少 , 去金银花、前胡、炙紫苑、黄苓 , 加用当归 10g, 北沙参、太子参、板蓝根、稳豆衣各 12g, 续服 1 月后症状基本消失。
按 : 方中麻黄根、杏仁、甘草、前胡、炙批把叶、炙紫苑、浙贝母止咳平喘、降气化痰 ; 肺形草、 桑叶、野养麦根、三叶青、黄苓、金银花清肺化痰 ; 蝉衣、辛夷、地肤子清肺止咳、利咽通窍 , 病情稳定 后加北沙参、太子参、当归、稽豆衣益气养阴止汗以固本。祖国医学认为 " 肺开窍于鼻 ", 肺鼻易于同病 , 因此对这类患者既要治肺 , 又要治鼻 , 才能达到治疗 的目的。 本帖最近评分记录：

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祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2009-02-27 10:44 | 1 楼 许先生 开坛元老
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辩治“寒包火”咳嗽  作者：  王  勇 

©中国中医药论坛
 
谚语有：“咳嗽咳嗽，医家的对头”。咳嗽非属小恙，“五脏六府皆令人咳。”所以《内经》对于咳嗽，专论《咳论》加以讨论。咳嗽的治疗，须分阴阳、表里、寒热、虚实、临床用药、有动静、寒热、外感和内伤之不同。而在外感咳嗽中，最常见的的有风寒、风热、表寒里热三种类型。而表寒里热这种“寒包火”咳嗽在临床上极为常见，而且咳嗽频繁剧烈，常常迁延难愈，所以病人特别希望得到有效的治疗。
外感咳嗽中“寒包火”证，常见于西医急性支气管炎和慢性支气管炎急性发作。在季节上多发冬春二季，从体质辩证来看，一种是素体内有郁热，又复感外来风寒所致，正如《医学心悟》说：“其人素有郁热，而风寒束之，热在内而寒在外，谚云‘寒包火’也。”另一种是本由外感风寒所致，但表寒未尽而肺热已起，也可形成 “寒包火”咳。由于内热较重，又感外寒，其症多壮热咳嗽，口干渴饮，阵阵恶寒，一身作痛。对于寒包火的治疗，按照治病求本的要求，应以“散表寒、清肺热” 为主。恰如《医学心悟》所说：“咳嗽之因，属风寒者十居其九”，“肺有火，则风邪易入，治宜解表而清肺火。”临床常选用经方麻杏甘汤。笔者遵名医马有度经验在临床上多选用散表寒的麻黄、清肺热的黄芩这一药对组成复方冶疗咳嗽“寒包火”证。马有度指出：遵循中医理论治疗“寒包火”咳的第一要着，首重一个“宣 ”字。以麻黄为首，取麻黄辛温发散风寒，宣肺止咳平喘。医圣仲景堪称善用麻黄治疗外感咳喘的祖师。临床麻黄确为治疗风寒咳喘的第一要药，特别是辅以苏叶、防风之后，其散寒宣肺之力更强，三药合用，共散表寒，使寒邪不再束肺，肺气得宣，不致上逆，咳喘自缓。第二突出一个“清”字。以黄芩为首，自古就有单用一味黄芩制成黄芩散，主治肺热咳嗽，可见黄芩为清泄肺部火热的第一要药，而辅以鱼腥草和连翘，则清肺解毒之力更强，肺热得清，肺气亦清，咳嗽自减，这是治疗“寒包火”咳的第二招。第三体现一个“化”字。选桔梗宣肺祛痰，配法夏燥湿除痰，合而增强排痰之力，并能化解痰与火热相结，防止痰热阻肺，以利肺气宣畅，这是按照中医治咳先治痰的原则。第四体现一个“降”字。杏仁、紫苑和少量粟壳肃肺止咳，三药配合，体现了“降”逆止咳。前三字用药，散寒宣肺，清热化痰，针对病因病机，重在冶本，后一字用药体现降逆止咳，兼以治标，最后还有以一味甘草，既是一味调和之药，也是擅长缓急利咽止咳之药，合而共奏散寒宣肺、清热化痰、止咳平喘之功效。
验案：陈×，男，43岁，2008年2月3日诊，患者自诉慢性支气管炎10余年，受寒即咳喘，近日咳嗽加重，痰色白而粘夹黄稠，不易咯出，恶寒发热，四肢及背冷，口干渴，舌苔薄而淡黄，脉浮滑数。证属“寒包火”证，当用表里两解法。处方：麻黄10g  杏仁10g  石膏30g  半夏10g  黄芩15g  桔梗10g  苏叶10g  甘草5g  连翘10g  蝉蜕6g  知母10g  紫苑10g  苏子10g  射干  10g  2剂咳喘稍减，共服6剂痊愈。  祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2009-04-18 06:50 | 2 楼 许先生 开坛元老
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“咽痒频咳治从肝风”

©中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛

  笔者在2004年第4期的《国医论坛》上曾撰写有《浅谈因痰生风证》一文。文中在谈到因痰生风证的诸多表现时，第一个提到的就是“痒”，即：“咽喉或喉以下一段发痒即咳”，并指出“此非外邪之风，而是由痰所生”。应该说，此类患者，有的还兼有其它风象，如：面青、目下青暗、脉弦，或浮而兼滑，巅顶及头侧面胀痛，小儿久咳患者还会出现咬牙（或磨牙）及夜卧不宁等。
  关于此肝风的起因，有人主要强调的是因久咳伤肺、肺阴虚所致，或因平素木火偏旺。而我则认为，痰湿也是可以生风的一个重要方面，不宜忽略。
  我在临床上遇到的咽痒，频咳而伴有痰较多或痰多又不易咳出者不少，且其多兼有滑脉的特征。《素问·平人气象论》云：“脉滑曰风”；《素问·玉机真脏论》云：“肺痹，发咳上气。弗治，肺即传而行之肝。”因此，其治疗，既要从肝风论治，同时还应考虑使用化痰、清热、补肺、养阴、甚至降气平喘等治法，综合运用。笔者即常用下方治疗顽咳、久咳而伴有咽痒者，效果多较满意，即：蝉衣10g  丹参20g  炙麻黄3g  炙紫菀20g  炙枇杷叶30g  炙甘草10g  杏仁15g  枯芩20g  沙参（或泡参）30g  炒瓜篓仁20g  炒苏子15g  法半夏（或胆星）15g  鱼腥草30g  丝瓜络10g
  本方既有蝉衣祛风，麻黄宣肺，又有杏仁、苏子降气，瓜篓、紫菀、杷叶、法夏止咳祛痰，还有沙参补肺，丹参活血，丝瓜络通络，枯芩、鱼腥草清湿热，炙甘草和胃，共同组成一首有较强理肺止咳作用的处方，屡用有验。
  需得指出的是，该方中，蝉蜕一药不可或缺，应为平肝祛风之首选，黄宫绣即认为蝉蜕专入肝经，兼入皮肤。又因古人云“久病及血”，“治风先治血”，故丹参亦为治此证的关键药。另外，炙麻黄只用3g，而枇杷叶和沙参则需重用各30g，而紫菀、甘草、麻黄及枇杷叶须蜜炙，这不仅可增强润肺止咳功效，而且还有健补脾胃的功效，补土以生金。前贤有云：“脾不伤，不久咳”也。
    总之，咽痒，频咳治从肝风，值得临床医者重视，不过要找到产生肝风的具体病因，不要局限于阴虚的一面。我要再次强调的是：善治痰者能治百病，善治风者必善治痰。 祝大家都成为铁杆中医