金荷音微博:桂枝去桂加茯苓白术汤证解

服桂枝汤，可知服汤之前当有“汗出”，否则不得用桂枝汤。服桂枝汤之后，“汗出”变为“无汗”，但仍“头项强痛，翕翕发热”，且出现了“心下满微痛，小便不利”的变证。医者因其“心下满微痛”而“或下之”，诸证未解，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”。

本是桂枝汤证，但依法治之不效反生变化，其中原因何在？后世注家多有怀疑“去桂”为“去芍”之误，果如其言？

要想弄清这些问题，我们得找到恰当的切入方法。在此，我们将“桂枝去桂加茯苓白术汤”与“真武汤”对举。

桂枝去桂加茯苓白术汤由芍药三两、生姜三两、茯苓三两、白术三两、炙甘草二两、大枣十二枚组成；真武汤由芍药三两、生姜三两、茯苓三两、白术二两、炮附子一枚组成。其对比如下：

芍药三两（芍药三两）

生姜三两（生姜三两）

茯苓三两（茯苓三两）

白术三两（白术二两）                              

炙草二两

枣十二枚（附子一枚）

由以上的对比，可以看到两个方子是何其相似！芍姜苓术，两方皆有，所不同的，仅草枣与附子之别。组方相类，其主治必相近。我们来看《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。这条与第28条一样，也是发汗不解，仍发热；第28条只是水饮内停，从“心下满微痛，小便不利”可知，心下虽有停饮但是不严重，而第82条不仅有水饮内停，而且水气冲逆得很厉害，所以出现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”等较重症状。芍姜苓术，为水饮内停而设，炙草大枣，以滋脾胃化源，水气冲逆，则急当温阳化水，故去甘缓之草枣，加雄烈之附子。我们现在试对第28条进行解读。服桂枝汤后，其气血趋向于表。如果患者阳气较为充足，便当一汗而愈；如果患者阳气素弱，汗后其表虽解，但卫气因汗而更虚，失去“推行津液”之能，卫气遂与津液一起下陷。卫气下陷内郁，故“仍发热”；卫气不能输布津液向上，故“仍头项强痛”；卫气不能输布津液向表，故“无汗”；津液不行，化水停于心下，故“心下满微痛、小便不利”。水饮内停，当利小便，非“下”能解——桂枝去桂加茯苓白术汤方后说“小便利则愈”，就是明证。为什么去掉的是“桂枝”而非“芍药”呢？我们知道，桂枝的力量是外散的，汗后其表已解，故无须再用桂枝解外；桂枝推行血液向外，由营出卫，此证病在卫气津液障碍，再用桂枝则加重水饮停留；芍药收敛津液，由卫入营，有利于水饮的吸收和输布，故无须去芍药。解释的很到位。我的看法是：这是个素有痰饮又兼外感的方证，桂枝汤攻表，不能治其“心下满微痛，小便不利”故加苓术以治水饮。去桂是减去桂枝的剂量，和加桂正好相反。非去桂。大论,治蓄水的五苓散用小剂量桂枝也是此意。实际是后世的--通阳法，淡以通阳法，叶天士引申为：“通阳不在温而在利小便”。这是我的《癫狂梦醒话伤寒》未公开的内容。解得很好，跟黄仕沛教授的说法差不多！
我也与经方中兄有相同的认识。这里的去桂当是减桂之量，如大论中有桂枝加桂汤即可为证，水饮内停也好，利小便也罢，桂枝均不可弃，正如拈花兄所说去桂是恐其太过走表，而妨碍苓术走里化饮利水之能，而减桂之量则可达此目的，既不至于喧宾夺主且有助于通阳化饮之功，如苓桂术甘‘茯苓甘草汤’五苓散等方可证。楼主以去桂加茯苓白术汤与真武汤作比较，很好的思路。真武汤证之水气凌心，是里阳虚弱，水气泛滥，故其心悸不得与桂，这与四逆汤证“先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”是相同的治则，即里阳虚弱者，不得与桂枝攻表，而应先与附子温里。
以下有4点看法，与同道商榷。
1、去桂之“去”，应是“除去”的意思。大论之“去”字，皆为“除去”的意思。如“桂枝去芍药加附子汤”、“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤”、“去桂加白术汤”等。
2、若为减少的意思，当用减字，如：“设当行大黄、芍药者，宜减之”、“强人半钱匕，羸者减之”、“附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之”。
3、桂枝禁忌有二：一是气不上冲者，不得与之；二是汗不出者，不可与之。
五苓散、茯苓甘草汤证皆有汗出；苓桂剂皆有气上冲。而桂枝去桂加茯苓白术汤证无汗，说明里阳虚弱，故去桂枝。假如里阳不虚，那么“翕翕发热”者，当有汗出。
4、桂枝加桂汤，原文明示：“桂枝加桂汤，更加桂二两”。因为是在桂枝汤方上加桂，故明示“更加桂二两”。有如“桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤”一样，是在桂枝汤方上加芍药、生姜，故明示“加芍药生姜各一两”。
所以，如若“桂枝去桂加茯苓白术汤”，是减少桂枝的用量，那么原文应该明示减少几两，而更明确的写法，应该是“桂枝减桂加茯苓白术汤”。
以上看法错误之处，敬请批评指正。